手术部位感染参考幻灯片.ppt

控制手术感染最新建议案 UpdatedRecommendationsforControlofSurgicalSiteInfectionsAnnSurg2011 253 西京消化病医院赵青川 2 前言 1999年美国疾病控制中心 CDC 推出外科感染控制综合方案根据近期研究 对此更新 3 一项研究 包括288906例患者11 9 发生了手术部位感染死亡率为14 5 而非感染患者为1 8 前言 发生率 AmJHealthSystPharm 1998 55 777 781 4 手术部位感染率一直较高直接经济损失巨大住院患者的总费用增加两倍感染率每年增加1 住院费增加900000000美元总费用超过16亿美元大多可预防 前言 经济损失 5 手术室环境污染 环境中微生物是重要感染源高效能空气微粒过滤机 hepa 效果比层流好层流与heap相比 预防感染效果甚微 BrandtC AnnSurg2008 6 手套破损 一项655例手术研究调查手套破损率 31 使用双指示剂型手套更容易发现手套破损使用双层手套后 内层手套破损率降低or 0 10 发生率 HagenG TidsskrNorLaegeforen2007 127 856 858 7 手套穿孔 造成手术部位污染的一个主要原因感染概率 手套破损高于未破损者一项研究 纳入4147例手术术者手套破损 且未预防性使用抗生素感染概率明显增高OR 2 0 MisteliH ArchSurg2009 144 553 558 8 手部消毒 手部消毒75 水化酒精 4 碘伏 4 氯已定 干性 感染发生率没有差异干性手部消毒耐受性更好 JAMA2002 288 722 727 InfectControlHospEpidemiol2000 21 442 448 9 清除手上细菌 有几项大规模综述表明酒精擦手与用水刷手的效果一样氯己定比碘伏更有效氯己啶 酒精合剂用力搓手2 3分钟 效果最好 10 术野皮肤准备 清洁型手术的感染常由皮肤上的细菌造成术前使用杀菌剂沐浴皮脂腺 毛囊中的细菌不能暴露于局部杀菌剂 11 术野皮肤准备 氯己定应用血管手术中腹股沟伤口术前使用氯己啶沐浴3 8次伤口感染率从17 8 减少至8 术前晚和术晨使用淋浴剂比使用一次淋浴剂消除定植细菌的效果更好伤口感染率降低 但是P 0 05进入手术室前沐浴 显著减少皮肤病原菌 RoyalSocietyofMedicine 1980 SeriesNo 23 71 75 12 术野皮肤准备 皮肤准备 术前杀菌剂沐浴氯己定比六氯酚杀菌效果更好更长久成为消毒剂的新选择 JHospInfect1983 4 229 235 剃毛发与手术感染率 AmJSurg1971 121 251 254 ArchSurg1973 107 206 210 输液皮肤准备 14 术野皮肤准备 酒精作为皮肤消毒剂使用已超过了150年酒精是最有效的短效杀菌剂但非常易燃酒精没有持续的杀菌效果 如何处理 酒精吗 15 术野皮肤准备 酒精 氯己定 酒精 碘伏的复合制剂可在切口形成更长时间的屏障皮肤细菌培养阳性率氯己定 酒精剂 阳性率 碘伏 酒精制剂上述两种制剂 比水制碘伏更有效 16 术野皮肤准备 手术洞巾洞巾边缘抬高与贴合良好者相比 感染率增加了6倍先使用酒精 再使用酒精 碘伏溶液消毒皮肤待其彻底风干 再铺上洞巾可以达到最好的贴合程度 17 术野皮肤准备 使用贴合型抗菌洞巾 能否减少感染 取决于 洞巾的成分皮肤消毒情况洞巾和皮肤的贴合程度 18 缝线与感染的关系 1957年一项实验表明置于人皮下组织的丝线使感染率增加10000倍使用复丝缝线时 细菌迁移致缝线间隙复丝缝线侵润的白细胞少 阻碍了白细胞对细菌的吞噬 编织线 单丝线 丝线是缝合伤口的最佳选择吗 20 丝线可能产生窦道 21 丝线可能产生皮下肉芽肿性炎症 皮下肉芽肿性炎症 22 23 缝线与感染的关系 不同缝线抗感染能力聚乙烯缝线的抗感染能力最佳同样材料的缝线单丝线远强于编织或扭曲形缝线合成的非吸收性单丝缝线强于复丝缝线和羊肠线合成的吸收性pga线抗感染能力也强于络羊肠线 24 缝线与感染的关系 细菌与缝线的生物粘合 是感染是重要原因单丝聚丙烯缝线比编织形聚酯缝线小10倍尼龙线比编织形缝线小5 8倍 25 缝线与感染的关系 在缝线材料上浸润抗菌物质或抗生素三氯生 银 庆大霉素和新霉素可有减少切口的细菌数 26 缝线与感染的关系 浸润抗生素的缝线脑脊髓分流术感染率从21 降到4 3 三氯生的910缝线一项RCT2088例腹部手术无抗生素缝线感染率为10 8 抗生素缝线的感染率为4 9 27 缝合方法与感染的关系 连续筋膜缝合明显优于间断缝合 28 引流与感染 多年来 已明确不应该在切口出引流闭合引流比开放引流的抗感染效果好但是 近年来闭合引流的优势受到质疑 29 引流与感染 一项荟萃分析 36项实验纳入5464患者使用闭合引流的骨科患者的切口感染率没有显著降低在切口处放置引流管增加了感染率闭合引流能有效排出较大的潜在死腔中的积液 但并不能预防感染 30 预防性局部抗生素的使用 公元前四世纪 圣经记载使用酒精 白酒 可预防伤口感染1956年第一项RCT研究 阑尾手术四环素灌洗术野 切口感染率8 1 降至1 2 1977年11项RCT和6项回顾性研究证实局部使用抗生素有效新霉素 氨苄西林和四环素最常用 30 31 预防性局部抗生素的使用 临床研究表明局部和全身使用不同的抗生素有累加效应 效果更好 32 预防性局部抗生素的使用 腹股沟部修补术的一项研究局部用庆大与全身用庆大 预防切口感染效果相当在静滴或局部使用头孢唑啉钠后比较血和引流液中药浓度切口引流液中的浓度超过4000ug ml 可维持24小时 33 预防性局部抗生素的使用 局部使用抗生素 时间是关键手术过程中 每隔4 7分钟用卡那霉素在手野灌洗术后30天内未发生手术部位感染而不用抗生素灌洗组 感染率0 73 胃肠和胆道手术一项RCT实验抗生素灌洗组 3 发生了感染对照组 9 发生感染 34 预防性局部抗生素的使用 502例接受心肺转流术的患者术中多次在手术部位喷洒头孢菌素和庆大霉素溶液无一例发生深部部感染368例接受清洁级普外手术 青霉素局部灌洗手术部位感染率从3 5 降到0 27 35 使用导管在切口间隙注射抗生素 方法卡772例肥胖患者胃旁路手术那霉素 24小时后再使用负压引流出液体结果仅有1例发生原深部部位感染 0 13 2例发生继发性深部感染总计任何深部感染发生率为039 36 预防性局部抗生素的使用 所有的动物实验表明浸润抗生素的植入物减少了污染伤口的细菌数抗感染能力强 独立于全身使用的抗生素与全身使用抗生素有叠加效应1993年的一项观察研究浸润妥布霉素的聚甲稀酸钾的聚甲基丙烯酸钾酯材料成功预防了开放性骨折的感染 37 预防性局部抗生素的使用 含庆大霉素的胶原海绵置入胸骨切口2000例心脏手术患者治疗组感染率为4 3 对照组感染率为9 0 38 局部使用抗生素 结论 可显著降低切口感染率可能与全身使用抗生素效果相当局部和全身联合使用抗生素有叠加效应全手术期间 多次局部使用效果更佳 39 全身预防性使用抗生素 最近一项大型荟萃分析 250中心 4809例患者评价23类手术全身预防性使用抗生素效果用与不用相比 发生感染相对危险为0 19 0 82 40 全身预防性使用抗生素 多项研究表明 许多类型的手术中单剂量与多剂量效果相当包括妇科 结直肠 闭合性骨折 以及其他手术提前24小时使用 没有更多益处包括神经外科 胸外科 结直肠 心血管抗生素使用时间延迟 增加费用 增加耐药菌风险用药黄金时间术前2小时内 41 术中体温与感染的关系 一项双盲实验200例患者随机分为低体温组和正常体温组低体温组 切口感染率19 正常体温 切口感染率6 42 术中体温与感染的关系 中度的低温有很多危害失血量增多 需要输血麻醉恢复时间延长住院时间延长心肌病发病率上升切口感染率增加 43 术中体温与感染的关系 低体温增加感染的原因导致全身血管收缩降低了皮下血流量和氧张力损伤抗体和细胞介导的免疫反映 44 术中体温与感染的关系 421例接受乳腺 静脉曲张和疝气手术随机分为术中加热和未加热组术中加热组的患者接受局部和全身加热未加热组 切口感染率为14 加热组 切口感染率为5 吸氧与感染的关系 术后吸50 氧气使用持续正压通气可以促进氧合 减少伤口感染率 46 吸氧与感染的关系 吸氧的作用 组织氧分压低于20 40mmHg时中性粒细胞迅速丧失了杀菌能力切口处氧分压一般为10 55mmHg 远低于正常组织在感染伤口中甚至几乎为0mmHg 47 吸氧与感染的关系 皮下氧分压与感染有关一项人群试验表明皮下氧分压与术后切口感染率成负相关为40 49mmHg时 43 的患者发生术后切口感染最低为90mmHg时 没有患者发生切口感染 48 吸氧与感染的关系 腹腔镜手术后皮下氧分压显著低于开放手术后 切口感染率较高肥胖患者吸入氧分压相同的情况下皮下氧分压显著低于正常体重的患者可能是肥胖患者切口感染率高的原因之一 49 吸氧与感染的关系 吸入高浓度的氧气对结直肠手术效果最佳对其他类型的手术也可能有益 50 血糖控制与手术感染 糖尿病患者术后并发症概率更高切口愈合不良切口感染心脏病和死亡风险 51 血糖控制与手术感染 一项包含8910例糖尿病患者研究18 的患者发生深部胸骨切口的感染率为1 7 非糖尿病患者为0 4 52 血糖控制与手术感染 项包括3065例患者的研究采取措施预防高血糖后 DSWI从2 6 降至1 0 术后2 3天内维持血糖在120 160mg dl可使糖尿病患者的DSWI与非糖尿病患者相似 53 血糖控制与手术感染 一项包括了995例接受普外和血管手术患者的回顾分析表明血糖高于110mg dl时血糖每升高40 术后切口感染率增加30 54 高血糖感染率高的原因 免疫系统有诸多危害微血管反应紊乱补体功能受抑促炎因子和某些趋化因子水平升高趋化因子功能受抑 细胞吞噬功能和细胞内杀伤功能受损 55 血糖控制与手术感染 内分泌损害儿茶酚胺 生长激素和皮质类固醇含量增加阴止氧气向切口处输送 56 输血与切口感染的关系 输血益处明显抗休克提高急性失血患者生存率有着明显的副作用感染率升高 肺功能研究表明围手术期输血是切口感染的独立危险因素 泌尿道感染肺炎 57 输血与切口感染的关系 一项548例接受腹部手术的患者研究输血大于3个单位 脓毒血症的发生率明显增高输血大于4个单位时OR为6 4 SDC 241 285例接受择期胃肠肿瘤手术的患者 当输血量大于100ml时 输血是造成切口感染的独立危险因素 OR 6 5 58 输血与切口感染的关系 一项单中心试验 15592例行心血管手术输血与切口 全身感染率成剂量相关性 一项大型创伤中心研究 1172例创伤患者输入浓红细胞每增加一个单位 感染率即增加5 59 感染率与血液储存时间相关 一项结直肠切除术的研究输入储存血超过21天 感染率为46 输入储存血少于21天 感染vl为32 60 与肺炎的关系 另一项研究表明 输入血液的储存时间每增加一天 发生肺炎的风险即增加1 61 与脓毒血症的关系 一项6000多例心脏手术的研究输入储存15 天的血液 脓毒症发生率为2 8 输入储存超过15天的血液 患者感染率为4 0 但血液储存时间与DSWI无关 62 输去白细胞血与切口感染率 586例计划接受择期结肠手术的患者输入去白细胞的血为12 输入未处理的血液组s0 有证据表明 输入含白细胞血液死亡率增高 特别是接受心脏手术的患者 63 自体血与异体血与感染 因为输入同种异体血会增加切口和整体的感染率输入术前抽取的自体血可能会降低感染率一项385例择期骨科手术未输血或输入自体血 术后感染率为4 6 输入同种异体血 感染率为11 9 64 自体血与异体血与感染 通过多因素分析及动物实验证实 输血会增加患者对细菌的易感性 SDC 255 259 65 输液与切口感染的关系 术中液体治疗也会影响切口感染单独使用复方氯化钠注射液补液术后平均氧张力降低23 持续24小时一项RCT研究表明 限制性补液切口感染率从25 降到13 66 吸烟与手术感染的关系 多年来已达成共识 吸烟对术后恢复危害很大增加切口感染率特别是在重建和整形手术中一项84例接受腹壁修复术的研究吸烟者发生感染的相对危险度为12 67 吸烟与手术感染的关系 425例接受乳腺癌切除患者轻度吸烟者和非吸烟者的感染率OR 2 95中度吸烟者和非吸烟者OR 3 46在皮瓣坏死方面差异更显著轻度吸烟者OR 6 85重度吸烟者OR 9 22 68 吸烟与手术感染的关系 一项13家医院1505例行腹部疝修复术研究吸烟是降低感染率唯一可控因素 OR2 46 美国外科技术治疗数据库 14中心7543例血管手术吸烟是导致感染的一个重要因素 OR1 5 2 5 特别是对于肥胖患者 69 吸烟与手术感染的关系 1000例心脏手术 胸骨切口的感染率吸烟与非吸烟者切口感染率 OR值为2 7过去2周内有吸烟史的患者OR值为2 6 70 吸烟与手术感染的关系 一项研究 489例门诊手术吸烟者与非吸烟者相比 切口感染的校正OR值为16 3 3 6 vs 0 6 p 0 019 戒烟4 8 12周与持续吸烟者相比感染率显著降低 1 1 vs21 7 71 吸烟与手术感染的关系 已有的试验表明吸烟者切口感染率至少为非吸烟者的2倍取决于手术类型 但戒烟的最佳时间尚未明确有数据表明 戒烟至少4周才有效 72 延迟闭合切口与感染的关系 延迟闭合切口 起源于一战 抗生素未发明1963年 第一项随机试验 对可能污染的腹部伤口采用常规闭合 切口感染率为42 用延迟闭合 切口感染率仅为8 1967年一个RCT研究同等时间内146例延迟闭合切口 别14