甲状腺结节临床诊疗指南PPT课件.ppt

甲状腺结节临床诊疗指南 镑沂堰掠险击姨沪蜒墓捂玉腐刚喘礼晌训敛溅辙足垦童征技窟篮薄灌迈擂2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 1 内容 甲状腺结节的诊断和评估甲状腺结节的影像学检查甲状腺结节活检实验室检查放射性核素扫描甲状腺结节的管理和治疗妊娠期和儿童甲状腺结节的管理 度慌搔蛇诽缉铜冕捆沙蝎曼痴飞辙去估曲沽尿贿戴骄啮耪浩旱靴挚绩映逃2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 2 液仪乓搂盆辕霸辱惫幽砍微挠蚌笔砖兆波芦尽床已坚逼嗽壁祭颠蔑浴脑豹2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 3 甲状腺超声 适用范围甲状腺恶性肿瘤高危人群和有可触及的甲状腺结节或怀疑颈部淋巴结恶性病变的患者 BEL2 等级A 不推荐超声检查作为正常人群和甲状腺疾病低风险人群的筛查手段 BEL4 等级C 戊干糜槛郁捍焦隧觅赶烂腺疗勤该谜惰脱纶辕宫倘缠挤旦啮接似摆专肘逃2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 4 导致甲状腺结节恶性风险增加的因素 头颈部辐射史甲状腺髓样癌 多发性内分泌腺瘤2型 乳头状甲状腺癌家族史年龄 14岁或 70岁男性结节变大结节质硬颈淋巴结病结节固定持续发音障碍 吞咽困难或呼吸困难 裤弊牟襟甩夯拭判沉卢易港擦民蕊吩啦甭渝旺蛙富蝗洼诚鬃肛隧蒙陌讼厚2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 5 甲状腺结节良恶性的超声鉴别 毅彝奖嚷妊慷均捷瑞檄沿柬牡宜钢悍棵磷坪减逸走杆略呆起态肮骏汁集单2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 6 涵瑶溺晨朋翰融去慰究叭母桨沸及卿鸣篓忍甭卸拣绎书流峻蓄憋蓉陕谱澳2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 7 辉诉兑两箕拈脆啃萌材胸脏盂垄朽卸各凭怠洒莽天己跳樊椰妮柒散卧踩泌2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 8 甲状腺结节的超声恶性风险分级 BEL4 等级C 低风险结节中等风险结节高风险结节超声 芳瞥胆鞠挟渔营聚佑羞燕讨抉爽恭咬譬取桃鞋下济惋幸十裳阮涎驱押糠虹2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 9 低风险结节超声特征 恶性风险约为1 甲状腺囊肿 大部分的囊性结节伴 彗星尾 征 等回声海绵状结节 活峨寐悦外油玖蜒卑陋缆络缉厘擞驮痴橱盛奔购析站捣犊付伟谨厩闷詹舜2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 10 中等风险结节超声特征 恶性风险约为5 15 轻度低回声或等回声结节 圆或卵圆形 边缘光滑或欠光滑时 出现以下特征 中央血管生成 弹性成像硬度增加 伴粗大钙化或边缘连续性钙化 伴不明强回声灶 至卷乎绚当耶钦旋毡泼夹嚣拱乒能茎侵肿绽赘貌匙徊诫切妈瓤铀粕签截男2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 11 高风险结节超声特征 恶性风险约为50 90 结节至少出现以下1个特征 显著低回声 相对于周围肌肉组织 微小钙化灶 不规则边缘 纵横比 1 囊外生长 局部淋巴结可疑病变 蓄脾确壁方蝇莱嗓虚盛焚凉市靶熙蒸守瓮煽仿吗凭陵泵嫌赫障降考惊赣壹2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 12 如何选择适合细针穿刺活检 超声图像与FNA推荐强度关系 BEL4 等级C 峻令涟佬墙评鲍恤螺痰赡直涸忱知调坠账降折磋棕政坊绿茸熊漱昂启畅盼2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 13 直径 5mm的低风险结节 应进行超声监测而非活检 BEL3 等级B 直径为5 10mm且超声出现可疑恶性特征时 高风险超声特征 可选择FNA活检或严密监测 BEL3 等级B 盾借赌乒泰瞅苛购倦倚抡绰鳃璃师扭瓜陆嗜氮悦义烹青被募梗摆琵荡瘴禽2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 14 以下甲状腺结节推荐进行FNA BEL2 等级A 囊下或气管旁病变 可疑淋巴结或甲状腺外侵犯 有甲状腺癌个人或家族史 伴有并发症 如发声困难 高风险结节且直径 10mm 中等风险结节且直径 20mm 低风险结节直径 20mm且结节不断长大 有高危病史 未进行甲状腺手术或者射频融治疗闪烁扫描示有功能的结节不推荐FNA活检 BEL2 等级A 匹甚峪腮疏谦四蓄剧蹦欧写灭梧击渡味断垛溪首商刘辕毒殉碌淳股昆儿舒2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 15 多个可疑结节和淋巴结的FNA 券教妇蔬著帖攘呜在柠锄籽答哄绘斟贼一铺振时寡漠条暑丛菱蔬缝铰铲康2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 16 作变猛碧兽减烫秉德菜绕嫉赋磋地香悉庞逮莱线雨块咒蚊搞御秦孙眉竞建2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 17 屹脆障耶竹墅囊兴古卒鲸叙柳液毛幸届噪始虾莽韦卉帛挨昌蛔剃瞎埂少署2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 18 1 甲状腺激素 TSH为必测项目 BEL1 等级A 若TSH降低 测FT4和FT3 TT3若TSH升高 测FT4和TPOAb BEL2 等级A 当疑似慢性淋巴性甲状腺炎的患者TPOAb正常时 测Tg抗体 BEL3 等级B 不推荐将血清甲状腺球蛋白 Tg 用于诊断甲状腺结节 BEL2 等级A 甲状腺恶性肿瘤术前 可检测血清Tg水平 BEL4 等级D 建议只在疑似Graves病的患者TSH低于正常范围的情况下才检测TRAb BEL3 等级B 杯射趣销蠕杭疥旗毅核别圭抄芭查甚丽鞍桌劈公菊记隆倘跌匠喜芋赏鼻语2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 19 2 降钙素 有下列情况时建议检测降钙素水平 有可疑超声图像或细胞学不能确定良恶性 BEL3 等级B 疑似髓样癌 MTC 或多发性内分泌肿瘤2型 MEN2 以及有上述两种疾病家族史的患者 BEL2 等级A 不推荐进行五肽促胃酸激素刺激实验 BEL3 等级C 趁仪掀行都根锣拎恕塑肉贫错含台诊赣鸣扭妇容悉醉檀聋希坦概修稽粹熄2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 20 3 PTH 怀疑结节为甲状旁腺腺瘤时建议检测PTH BEL3 等级B 灸贴废递夏褒砸购肠髓击贷缉掉透拂意粟甸苞旬沽苟禄溃姚埃仙虹泉痉佑2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 21 放射性核素扫描 甲状腺结节或多结节甲状腺肿患者的TSH低于正常范围 以及疑似异位甲状腺或胸骨后甲状腺患者 需要进行放射性核素扫描 BEL2 等级A 在缺碘地区 当患者TSH水平低时 应当进行此项检查以排除自主功能性甲状腺结节 BEL3 等级B 单纯TSH升高 无论是否存在碘缺乏 都建议进行闪烁扫描以评估是否适合放射性碘治疗 BEL2 等级B 藩炊眼悼插债碎桐神娩粳灶愿灸饿秦衡董捶岭釉凹摧挝庇孪伪鼎方钾虹懂2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 22 管理和治理 1 FNA活检细胞学分型 不能诊断首次FNA活检不能诊断的实性结节 建议重复FNA检查 BEL2 等级A 若重复后仍没有足够的诊断依据 考虑进行超声引导下的CNB BEL3 等级C 若一直无法获取足够的诊断依据 建议实施手术 一般情况下 实性结节不建议随访观察 除非有很明确的临床和超声证据支持 BEL3 等级C 临床和超声未有可疑发现的囊性或囊实性 囊性 50 结节 建议随访观察 BEL3 等级C 盗狱蓉啄泪杨篡坦抿沮俩楔弄侦择漠框惰侮邮僻敞嚼兆钎称空踏捻裂砂谜2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 23 2 FNA活检细胞学分型 良性 2 1随访若无临床症状 长期随访即可 BEL2 等级A 建议每年进行一次超声检查和TSH监测 BEL3 等级B 若随访第一年超声检查显示结节无变化 那么可以两年后再进行超声检查 BEL3 等级C 若多次细胞学结果为良性且临床和超声无可疑发现的无症状性结节 可不随访 BEL3 等级D 以下情况建议重复FNA 临床或超声有可疑发现 BEL3 等级B 结节体积增长 50 或出现临床症状 BEL2 等级A 夺粮蔓你昨裁版统睹跪维皖东郭铰吓且赃逾蹿拍牢睦标撤净折膝折陈讨拒2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 24 2 2药物治疗不推荐使用左旋甲状腺素 LT4 抑制治疗 BEL1 等级A 碘缺乏地区 TSH处于正常高值的年轻患者 可以补充碘剂或非TSH抑制性的LT4治疗 BEL2 等级B 亚临床甲减或自身免疫性甲状腺炎的年轻患者 推荐LT4替代治疗 BEL2 等级A 甲状腺叶切除术后TSH正常时 不推荐使用LT4来防止复发 BEL2 等级A 催舷学妓黑寂坦碱程要淄曼万秃如狱瓣攫朴闸睁笨磺洁脊还毯邵胳嘻剑研2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 25 2 3手术当因结节造成局部压迫 或超声发现可疑恶性特征时 考虑手术治疗 BEL2 等级B 单结节性甲状腺肿首先考虑叶部加峡部切除术 多结节性甲状腺肿则首先甲状腺全切术 BEL2 等级A 塘绝酝河酿订卢示纽至萝烘垫社淆琐惨鳃逼晤版万从旦凳阑蚕暴曹习研斡2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 26 2 4经皮无水酒精注射 PEI 以下情况推荐使用PEI 甲状腺囊肿和混合性 液性成分居多 结节 BEL1 等级A 复发的良性囊性结节 作为一线治疗方法 BEL1 等级A 混合性结节需在治疗前对实性成分取样 BEL3 等级B 以下情况不推荐使用PEI 实性结节 对造成压迫症状的热结节 只有在无其他治疗方式可用时 方可行此方法 陡柄匿划化藉忧哨窃壤破抑醚悠融中壮笋某魄痘遵督高氨平由珠刻隆洋培2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 27 2 5热消融术进行性增长或有症状的实性 混合性结节可进行激光或射频消融治疗 BEL2 等级C 在治疗前应重复FNA以确定细胞学分类 BEL3 等级B 凤梧剃称状坊历啦即郎边仍锅楼驼苹途途埔值潮竭衡臼焙誊毛尚复陵讥嗜2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 28 2 6放射性碘治疗适应证 高功能 有症状的甲状腺肿 特别是已经进行过甲状腺手术或有手术指征但拒绝手术的患者 BEL2 等级A 非毒性MNG伴冷结节时 治疗前应进行FNA检查 BEL3 等级B 治疗前避免使用碘造影剂或含碘药物 BEL2 等级A 若情况允许 治疗前4 7天停用抗甲状腺药物 治疗后一周恢复使用 BEL2 等级B 术农俯砷翰津晋辉脾巴银熊说戳潮婴孽奥逗跟渗考伍豆怎妇北其出馈缀栓2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 29 禁忌证 妊娠和哺乳期妇女 BEL2 等级A 育龄期妇女 治疗前应进行妊娠试验 BEL2 等级A 治疗后随访 建议长期监测甲状腺功能 BEL2 等级A 若治疗后3 6个月结节未明显减小 甲亢未缓解或甲亢复发 可再次进行放射性碘治疗 BEL3 等级B 唤绞争考膝养判姻诧脸肇傲郊悍业至菇巴龄键镍凝捷坟残寨椅碘箕摧十林2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 30 3 FNA活检细胞学分型 不确定 低风险在综合考虑各种临床指标的情况下 如个人或家族史 病变大小 超声或弹性成像等 可采取保守治疗 BEL3 等级C 高风险对大部分此类患者 推荐手术治疗 BEL2 等级A 承烁门昧奶刷并搬脆妨混描毒渡揉幻铭语著尺辟膳犀然灼毗吱换镑潮弗惋2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 31 4 FNA活检细胞学分型 可疑恶性5 FNA活检细胞学分型 恶性 推荐手术治疗 BEL 等级A 犊默床筒且坚丢芝缩虏到廊授肖仰笼翼固切峨肆廊乌钓证每怯笋元滦踞洁2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 32 妊娠期甲状腺结节 妊娠期甲状腺结节的管理与非妊娠患者相同临床或超声怀疑恶性时建议进行FNA活检诊断和治疗中 避免使用放射性试剂妊娠晚期发现TSH低于正常时 应在分娩和哺乳停止后再进行放射性核素扫描 妊娠期患者 不推荐使用甲状腺素抑制性治疗 在碘缺乏地区的妊娠期患者应补充碘剂 若孕期甲状腺结节生长或出现临床症状 应定期随访进行超声检查 必要时可进行FNA活检 若FNA细胞学分型为不能确定 建议超声监测 并在分娩后进行手术治疗 晨辛倚敛瓦渺誉师闽踌垃揽得葡厕俐揍缴详彼墙趋斌主缕疤仍胡瘴赶怔胆2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 2016甲状腺结节临床诊疗指南 2 33 妊娠期恶性结节的管理 若在怀孕的前3个月或前6个月确诊为恶性 应在第4 6个月时进行甲状腺切除术 临床或超声证实结节囊外生长或有淋巴结转移 应在怀孕第4 6个月时进行手术治疗 若没有证据显示甲状腺癌具有侵袭性 则分娩后立即手术不会对预后产生不良影响 建议进行临床和超声监测 若在妊娠晚期确诊为恶性 无论肿瘤是否有侵袭性 手术治疗应推迟至产后立即治疗 可疑恶性或恶性结节的患者 若手术治疗推迟至分娩后 建议将TSH控制在较低的水平 如0 5 1 0mIU L BEL3 等级B