科学处理产程与难产的识别.ppt

科学处理产程与难产的识别 辰溪县妇幼保健院薛清秀 在全球范围内每一分钟就有380名妇女怀孕110名怀孕妇女出现并发症40名孕妇存在不安全分娩1名孕产妇死亡孕产妇的安全十分重要关系到孕产妇 胎婴儿 家庭 社会 分娩的过程是产力 产道 胎儿 精神等因素互相适应的动态进展过程任何单一因素或两个以上复合因素发生异常均可导致异常分娩平产 难产 头位评分和头盆评分 宫缩弱 25 5 6 强 90 1 2 中界于二者之中 30 35 3 4 胎儿估重宫高 腹围 200g 已破膜 500g 巨大儿常有巨大儿分娩史 糖尿病史 过期妊娠史宫高 35cm或宫高 腹围 140cm先露浮 胎心强而位置高BPD 95mm肩径及胸径大于头径13mm胸围大于头围16mm肩围大于头围48mm多伴羊水过多 头盆评分头位评分评分时间未临产已临产评分内容骨盆 胎重骨盆 胎重 胎方位 宫缩临床意义 8分 正常 10分 正常 6分 头盆不称 科学处理产程的关键首先要鉴别真 假临产强调人性化服务保证休息 营养 镇静正确描绘产程图动态头位评分规范应用催产素选择合理的分娩方式预防产后出血 一般处理顺序鉴别真 假临产有规则宫缩伴宫颈扩张及先露下降或宫缩不规则 经杜冷丁100mg肌注后仍不能抑制宫缩或因宫缩影响产妇正常生活时均可视为已临产 提供情绪的支持 消除产妇恐惧孤独感 保障孕产妇自我控制感1 强调陪伴分娩的必要性分娩是妊娠的终始 是母亲与胎儿共同完成的一个十分重要的过程 也是母亲与胎儿最大应激期 需要支持及帮助2 人性化服务不能忽视产时心理护理可起到事半功倍的效果尽量运用有帮助的非语言交流技巧随时告知准父母产程的进展 孕妇与医师把病人当亲人熟人病人路人不当人药物 刀子 语言 保证休息 营养 镇静不主张常规补液只在必要时补液纠酸镇静 杜冷丁100mgim 潜伏期 或安定10mgiv 活跃期 安定1 有抗抽搐 松弛骨骼肌和平滑肌以及催眠作用 中枢性肌肉松弛剂 能增强中枢抑制性介质 氨基丁酸的抑制作用 能对抗各种痉挛 中枢神经轻度抑制 减少儿茶酚胺的释放 选择性使宫颈平滑肌松弛2 口服吸收快 1小时血浓度达高峰 肌注比口服吸收慢 并不规则 静注可迅速生效 消失快 维持短3 10mgiv 3分锺活跃期 杜冷丁是一种很好的介痉镇静剂具有吗啡的镇痛作用和阿托品的介痉作用100mgim潜伏期 正确描绘产程图 另议 阴道检查动态头位评分尤其重视扣分项目正确应用催产素等缩宫剂头位评分 10分 无催产素用药禁忌症者可遵循静脉运用催产素低浓度慢速度原则 专人守护 做好记录 每15 30分钟记录一次胎心 宫爱缩 药液滴速 浓度及主诉有条件用药期间应持续胎心监护 阴道检查适应症1 肛诊不清楚2 产程异常 决定分娩方式3 疑有脐带先露或脐带脱垂4 人工破膜及接生前准备排空膀胱洗手穿无菌衣严格外阴消毒 铺巾体位膀胱截石位 阴道检查内容宫颈 扩张程度 宫颈软度 有无水肿 宫颈与先露是否紧贴胎位 触清矢状缝及囟门确定胎位判断先露高低宫缩时先露是否有下降趋势测量 骶棘韧带宽度 坐骨切迹底部 坐骨棘类型及间径宽度耻骨弓 催产素为兴奋子宫平滑肌的药物1 催产素为九肽类激素 每人对催产素的敏感性不同 有高度敏感者 可导致高张宫缩 亦有发生过敏反应者2 子宫对催产素敏感性与催产素的浓度有关 也与子宫平滑肌催产素受体含量有关3 催产素受体含量随妊周增加而增加4 半衰期1 6 静脉用药30 内作用消失 有许多器官特别是肾脏均能使之很快灭活 催产素 小剂量能增强妊娠末期子宫节律性收缩 使收缩力和收缩频率增加 随着妊周增加 其张力可进一步加强 10u可引起晚孕子宫强直性收缩以至子宫破裂 大剂量可使冠状血管收缩 以至心博剧停 催产素产前 产时用药途径 静脉滴注不可肌注不可穴位注射不可鼻粘膜 产后用药途径 静脉滴注 肘静脉 脐静脉 肌注 臀 宫体 穴位注射鼻粘膜 临床正确运用催产素十分重要运用催产素正确 帮手运用催产素错误 凶手催产素是把双刃剑 催产素滴注之一有下列情况者为催产素滴注禁忌假临产明显头盆不称胎儿宫内窘迫或胎盘功能低下瘢痕子宫子痫前期 重度 症状未稳定者子宫体过度伸展 双胎 羊水过多 巨大儿等 严重心肺功能不全前置胎盘严重宫内感染 催产素滴注之二先破膜后滴注胎头直接压迫宫颈 反射性加强宫缩可动态了解羊水性状 早期发现和处理胎儿宭迫 人工破膜特别强调的问题 在无宫缩时 确定无脐带先露 在胎膜无血管处 破膜前 后听胎心 观察孕妇的一般情况 记录羊水量 性状 催产素滴注之三注意宫缩与产程是否同步潜伏期宫缩30 40秒 3 4分活跃期宫缩40 45秒 2 3分第二产程宫缩 60秒 1 2分注意产程与先露下降是否同步当宫口5cm时先露应平坐骨棘坐骨棘平面是判断胎头高低的标志注意宫颈与先露是否紧贴宫缩时趋势有无下降 催产素滴注之四及时发现 紧急处理胎儿宫内窘迫子宫先兆破裂 子宫破裂羊水栓塞胎盘早剥等急危症警惕过敏反应 催产素滴注之五用药观察时间潜伏期不超过4 6小时活跃期不超过1 2小时第二产程不超过1小时并再次头位评分 催产素滴注之六有下列情况应立即停用痉挛性宫缩胎心监护有异常者出现过敏反应 催产素滴注之七终止妊娠指针 良好宫缩下 产程无进展潜伏期宫缩30 40秒 3 4分活跃期宫缩40 45秒 2 3分第二产程宫缩 60秒 1 2分 破膜后2小时 胎头仍未入盆 颅骨明显重叠 1cm 产瘤进行性增大 选择正确分娩方式特别强调无剖宫产指针本身就是手术的禁忌症指针不等于条件每一次分娩都要做好新生儿抢救准备 阴道助产 一定要有相应的宫缩指针不等于条件胎吸的必备条件只能用于顶先露胎膜已破 宫口开全双顶径过坐骨棘 且无严重颅骨重叠有相应宫缩 60秒 1 2分 有熟练的助产技术 胎吸操作上必须强调抽气要慢 1 2 吸引时间不宜过长 一般限于10分钟滑脱原因牵拉方向与产轴不一致 俯屈仰伸过快 负压过大 动脉血管破裂 血肿形成 吸附不良牵拉过猛 未与宫缩结合 正确选用宫缩剂防产后出血 催产素用于缩宫1 产后用药途径有脐静脉 肘静脉 肌注 宫体宫颈2 如果产程中静脉滴注催产素 催产素应维持到产后2 以防子宫防松性出血3 产后无限制加大催产素用量 80 100m分 可使血管及平滑肌收缩 心博骤停4 控制产后出血时 催产素的最大量不超过40u 卡孕栓用于缩宫1 卡孕栓主要成分是卡前列甲酯2 胎儿娩出后1mg 塞肛 深度不少于4cm 塞阴 口含3 主要不良反应是腹泻 恶心呕吐 腹痛 潮红等4 子痫前期 重度 妊娠糖尿病 严重内科合并症 如心肝肾功能不全 严重盆血 血小板 80 109 L 青光眼 哮喘 高血压及过敏体质者 不用 米索前列醇用于缩宫1 米索前列醇600ug塞肛或塞阴道或口含2 肝肾功能受损 前列腺素禁忌症者 欣母沛用于缩宫1 主要成分是卡前列素氨丁三醇2 欣母沛250 g深部肌注 总量不超过2mg3 主要不良反应是腹泻和呕吐 2 3 恶心 1 3 体温上升 潮红 1 4 4 禁忌症是对卡前列素氨丁三醇过敏者 盆腔急性炎症 有活动性心肺肾肝疾病者 巧特欣用于缩宫1 是常效催产素 用药后2 起效 维持60 120 2 50 100微克在胎儿娩出后 单剂量一次静脉或肌注3 不良反应 血压升高 面部潮红 发热 轻度心动过速 几个值得注意的问题头盆不称胎头浮动肛查与阴指软产道检查及留置导尿管 头盆不称胎儿过大或胎头位置不正 使胎头不能通过骨盆 胎头通过骨盆的经线增加 胎头大小与骨盆大不相称换言之胎儿过大或胎头位置异常 俯曲不良或不同程度仰伸 胎头通过骨盆的经线增加 胎头大小与骨盆大小的不相称 持续性枕后位凡在临产后经过充分试产 当分娩以任何方式结束时 不论胎头在骨盆的哪一平面上 胎头枕部仍在母体骨盆的后方者 发生率约4 5 分娩结局剖宫产占76 阴道助产17 4 总手术产率93 5 1产程活跃早期宫颈扩张延缓或阻滞活跃晚期宫颈扩张延缓或阻滞宫口开全后胎头下降延缓或阻滞2自觉症状活跃早期就有下屏感3腹部检查母腹2 3被胎肢占据胎心音在母体偏外侧方4肛查或阴道检查先露下降与宫口不同步先露与宫颈不紧贴矢状缝在骨盆斜径上小囱门在母右后方 LOP 小囱门在母左后方 ROP 可有宫颈水肿5出生后检查产瘤位置在前顶部右前顶部 LOP 左前顶部 ROP6分娩结局剖宫产占76 阴道助产17 4 总手术产率93 5 持续性枕后位产程继发性宫缩乏力活跃期宫颈扩张延缓或阻滞宫口开全后胎头下降延缓或阻自觉症状活跃早期就有下屏感腹部检查母腹2 3被胎肢占据胎心音在母体偏外侧方肛查或阴道检查先露下降与宫口不同步先露与宫颈不紧贴矢状缝在骨盆斜径上小囱门在母右后方 ROP 小囱门在母左后方 LOP 可有宫颈水肿出生后检查产瘤位置在前顶部右前顶部 LOP 左前顶部 ROP 后高直位胎头不屈不俯 以枕额径经骨盆前后径下降 矢状缝位于骨盆入口平面的前后径上 或偏斜角度 15 胎头枕骨位于母体骨盆骶岬前分娩结局剖宫产 后高直位产程原发性宫缩乏力潜伏期延长活跃早期宫颈扩张延缓或阻滞腹部检查胎头迟迟不入盆母腹被胎儿小肢体占据胎心音在母两侧均可闻及肛查或阴道检查矢状缝在骨盆入口前后径上或 15 小囱门在后方宫口3 4cm 产瘤与此等大宫颈水肿出生后检查产瘤位置在两顶骨中间 持续性枕横位凡正式临产后经过充分试产 至分娩结束时 不论胎头在骨盆的哪一个平面 胎头仍持续于枕横位者发生率3 左右分娩结局剖宫产率49 阴道助产占40 8 总手术产率90 以上 持续性枕横位产程继发性宫缩乏力活跃期宫颈扩张延缓或阻滞宫口开全后胎头下降延缓或阻滞腹部检查母腹1 2被胎体据耻联上扪及较宽两侧颅顶不等高胎心音在侧最响肛查或阴道检查矢状缝取横向正中或偏近耻骨联合先露下降与宫口开大不同步先露与宫颈不紧贴可有宫颈水肿出生后检查产瘤位置在顶骨左顶骨 LOT 右顶骨 ROT 前不均倾位胎头以前顶骨作为先露部衔接入盆 前顶骨落于耻联合后方 使后顶骨架于骶岬上无法入盆分娩结局剖宫产 前不均倾位产程原发性宫缩乏力潜伏期延长活跃早期宫颈扩张延缓或阻滞自觉症状尿潴留腹部检查有入盆假象膀胱充盈肛查或阴道检查矢状缝横向近骶岬骨盆后半部空虚宫颈前唇水肿出生后检查产瘤位置前顶骨左顶骨 LOT 右顶骨 ROT 胎头浮动是难产的先兆征象 但不可以作为诊断头盆不称的依据原因分析母体因素骨盆狭窄前置胎盘盆腔肿瘤子宫畸形骨盆倾斜度过大胎儿因素脐带异常胎儿过大胎儿畸