急性胰腺炎幻灯片.ppt

急性胰腺炎的诊治 社区服务部严鹏 Page 1 学习要点 急性胰腺炎的常见病因 发病机制 临床表现 诊断和重症病人的治疗方法 Page 2 概述 急性胰腺炎是多种病因引起的胰酶在胰腺内被激活后引起自身组织消化的急性化学性炎症 表现为胰腺水肿 出血甚至坏死 临床以急性上腹痛 恶心 呕吐 发热和血 尿淀粉酶升高等为特点 轻者以胰腺水肿为主 病情常呈自限性 预后良好临床常见 少数重者胰腺出血坏死 常继发感染 腹膜炎 休克和多器官功能衰竭等并发症 病死率高 Page 3 病因以胆系疾病 酗酒和暴饮暴食为最常见 1 胆道疾病约70 80 的人胰管与胆总管在vater壶腹汇合后 共同开口于十二指肠 胆道的结石 炎症或蛔虫等均可引起胰腺炎 以胆石症最为常见 引起胰腺炎的机制可归纳为 1 梗阻 vater壶腹部狭窄和 或 Oddis括约肌痉挛 胆道内压力超过胰管内压力 正常胰管内压力超过胆管内压力 胆汁将通过 共同通道 逆流入胰管 激活胰酶而发病 2 oddis括约肌松弛 导致富含肠激酶的十二指肠液反流入胰管激活胰酶 3 胆道炎症时细菌毒素 游离胆酸 非结合胆红素也可能通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺 激活胰酶 引起急性胰腺炎 病因 Page 4 2 酗酒和暴饮暴食 3 胰管梗阻 由于酒精刺激 造成急性十二指肠炎 乳头水肿 oddis括约肌痉挛 加之暴饮暴食引起胆汁 胰液大量分泌 排出受阻 胰管内压骤增 使胰管小分支和胰腺腺泡破裂 胰液和消化酶渗入间质引起急性胰腺炎 胰管结石 蛔虫 蛋白栓或胰管狭窄 肿瘤等均可引起胰管阻塞 当胰液分泌旺盛时胰管内压明显增高 诱发本病 Page 5 4 手术和创伤 5 感染 腹腔手术或腹部钝挫伤等可直接或间接损伤胰腺组织与影响胰腺的正常血液供应引起急性胰腺炎 内镜下逆行胰胆管造影可诱发急性胰腺炎 6 其他 腹腔 盆腔脏器的炎症 可经血流 淋巴或局部浸润等扩散引起急性胰腺炎 伤寒 猩红热 败血症 尤其腮腺炎病毒对胰腺有特殊亲和力 也易引起胰腺急性发病 Page 6 发病机制 正常胰腺分泌的消化酶有两种形式 小部分是有生物活性的酶如淀粉酶 脂肪酶和核糖核酸酶等 大部分是以酶原形式存在的无活性的酶 如胰蛋白酶原 糜蛋白酶原 磷脂酶原 弹力蛋白酶原 酶原颗粒与细胞质隔离存在 并且胰腺腺泡的胰管内含有胰蛋白酶抑制物质 灭活少量的有活性或提前激活的酶 避免胰腺的自身消化 正常情况下 当胰液进入十二指肠后 在肠激酶作用下 首先激活胰蛋白酶原 形成胰蛋白酶 在胰蛋白酶作用下使各种胰酶原被激活为有生物活性的酶 对食物进行消化 急性胰腺炎时 胆汁或十二指肠液反流入胰管 胰蛋白酶原被激活后发生连锁反应 激活其他酶原造成胰腺实质及邻近组织的病变 胰腺细胞的损伤和坏死又促使消化酶释出 形成恶性循环 上述消化酶和胰腺炎症 坏死的产物又可通过血液 淋巴输送到全身 引起多脏器功能损害 Page 7 致病因子 胰腺腺泡细胞损伤 激活或释放胰蛋白酶原 胆汁 肠激酶胰蛋白酶 起始酶 激肽释放酶原弹性蛋白酶原磷酯酶A B 胆酸 间质型 缓激肽 激肽弹性蛋白酶卵磷脂脂肪酶舒血管素 溶血卵磷脂 溶血脑磷脂 坏死型 血管舒张血管损伤凝固性坏死脂肪坏死休克出血溶血 自身消化理论 Page 8 重症胰腺炎的发病过程 腺泡细胞损伤巨细胞 中性粒细胞胰酶受激活激活 迁移入组织释放释放细胞因子IL 1 6 8内皮细胞TNF a PAF损伤激活补体 凝血 纤溶系统微循环障碍 缺血血管通透性增加中性粒细胞弹力酶降解细胞外基质溶酶体水解酶肠管屏障功能氧代谢产物失常胰腺坏死炎症 Page 9 重型急性胰腺炎的临床病理生理 Page 10 病理 急性水肿型 多见 约占90 表现为胰腺肿大 质地结实 胰腺周围可有少量脂肪坏死 显微镜下见间质充血 水肿和炎症细胞浸润 可见少量脂肪坏死 无明显胰实质坏死和出血 急性坏死型 少见 病情严重 胰实质坏死 血管损伤引起水肿 出血和血栓形成 脂肪坏死 可见钙皂呈大小不等 由于胰液外溢和血管损伤 部份病例可有腹水 胸水和心包积液 并可出现肾小球病变 急性肾小管坏死 脂肪栓塞和DIC ARDS 易出现脓肿 假性囊肿和瘘管形成 Page 11 临床表现 腹痛 胰腺急性水肿 炎性渗出 肠麻痹 胰管阻塞或伴胆囊炎胆石症 部位 上中腹性质 钝痛 刀割样时间 轻症3 5天 重症时间更长该症状轻重不一 持续性 阵发性为主恶心 呕吐及腹胀 酒精性胰腺炎呕吐与腹痛同时出现 胆源性胰腺炎呕吐于腹痛后发生 呕吐后腹痛并不减轻 同时有腹胀甚至出现麻痹性肠梗阻 发热 多数低 中度发热 持续一周以上不退或逐日升高 白细胞升高者应怀疑继发胰腺脓肿或胆道系统感染 低血压和休克 见于出血坏死型 病人出现烦躁不安 面色苍白 四肢湿冷 脉搏增快 主要原因为缓激肽类物质致使周围血管扩张和出血引起的有效循环血容量不足 水电解质及酸碱平衡紊乱其他 急性呼衰和ARDS 急性肾功衰 心力衰竭和心律失常 胰性脑病 症状 Page 12 体征 水肿型腹部体征较轻 多有上腹深压痛 局部腹肌紧张 无全腹肌紧张压痛和反跳痛 肠鸣音减少出出血坏死型 1 腹膜炎表现腹部压痛 反跳痛及肌紧张明显 范围亦较广泛 腹胀明显 肠鸣音减弱或消失 渗出液多时可有移动性浊音 腹腔穿刺可抽出血性液体 其淀粉酶含量很高对诊断有意义 2 腹部包块部分患者由于并发胰腺脓肿和假性囊肿 在上腹部可扪及压痛性包块 3 皮肤瘀斑少数患者因胰酶 坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁皮下 导致两侧腰部皮肤呈暗灰蓝色 脐周皮肤青紫 4 其他出现黄疸 因低血钙可出现手足搐搦 Page 13 并发症 局部并发症 1 胰腺脓肿起病2 3周后出现表现为高热 腹痛 上腹肿块和中毒症状 2 假性囊肿发病3 4周后形成 多位于胰体尾部大小几毫米至十几厘米 可压迫邻近组织引起相应症状 囊肿穿破可致胰源性腹水 全身并发症多器官功能衰竭ARDS 肺灌注不足 肺泡毛细血管壁受损 血管扩张 通透性增加 微血管血栓形成 急性肾功衰 1 4 死亡率达80 原因 低血容量 休克和微循环障碍 心律失常和心衰 血灌不足 心肌收缩差 心搏出量下降 中毒性心肌炎 还可有消化道出血 败血症及真菌感染 暂时性高血糖等 少数为演变为慢性胰腺炎和糖尿病 Page 14 实验室和其他检查 血 尿淀粉酶测定起病6 12小时血清淀粉酶 48小时后 持续3至5天 当超过正常值的3倍时可确诊 胃肠或胆系疾病也可有血清淀粉酶升高 但一般不超过正常值的2倍 发病12至18小时尿淀粉酶 下降缓慢 持续1至2周 监测结果受尿量影响 血清脂肪酶测定血清脂肪酶常在起病后24至72小时升高 持续1至2周 特异性较高 对就诊较晚的患者有诊断价值 血钙测定出血坏死型胰腺炎可出现暂时性低血钙症 低血钙程度与临床严重程度平行 若血钙 1 75mmol L提示预后不良 是由于大量脂肪组织坏死分解出的脂肪酸与钙结合成脂肪酸钙而大量消耗钙所致 血清正铁蛋白测定出血坏死型胰腺炎时正铁蛋白阳性 是因为红细胞大量破坏 释放出的血红素与清蛋白结合生成正铁血红蛋白 Page 15 其他实验室检查 多有白细胞总数增多及中性粒细胞核左移 c反应蛋白在胰腺坏死时明显增高 常见血糖升高 持久的血糖高于10mmol L反应胰腺坏死 预后不良 少数患者有高胆红素血症 腹部平片可排除因内脏穿孔等所致急腹症 可发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻 腹部B超及CT显像B超可见胰腺肿大判断有无脓肿 假性囊肿及胆系结石或感染 增强CT是诊断胰腺坏死的最佳方法 超声内镜 EUS 可以分辨胰腺的细微病变 对急性胆源性胰腺炎的诊断优于B超和CT Page 16 CT 增强CT意义 诊断 鉴别诊断和评估病情程度 有重要价值 CT 胰腺实质密度增高或降低 体积增大 胰周浸润增强CT 清楚显示胰腺坏死区域 范围早期识别及预后判断有实用价值 Page 17 急性坏死性胰腺炎 CT增强扫描见胰腺区密度不均匀 并见高密度的出血灶和低密度的坏死区 Page 18 急性坏死性胰腺炎CT平扫示胰腺弥漫型增大 边缘模糊 Page 19 B超是直接 非损伤性诊断方法SAP 呈低回声或无回声 亦可见强回声假性囊肿 无回声 cm 检出率96 胰腺脓肿 诊断也有价值 超声诊断 Page 20 诊断和鉴别诊断 诊断根据典型的临床表现和辅助检查可作出诊断 患者突发的剧烈的上腹部疼痛 恶心 呕吐 低热 上腹部压痛但无腹肌紧张 血 尿淀粉酶显著升高排除其他急腹症 结合影像学检查即可诊断急性水肿型胰腺炎 出血坏死型胰腺炎除具备以上诊断标准外还有高热 皮肤瘀斑 腹膜炎表现手足搐搦及局部和全身严重并发症 鉴别诊断1 胆石症和急性胆囊炎 常有胆绞痛史 疼痛多在右上腹 常向右肩背放射 Murphy征阳性 血及尿淀粉酶轻度升高 B超及X线胆道造影可明确诊断 2 消化性溃疡急性穿孔 有较典型的溃疡病史 腹痛突然加剧 可迅速波及全腹 腹肌板样强直 肝浊音界消失 X线透视见膈下有游离气体 血清淀粉酶轻度升高等可帮助鉴别 3 急性肠梗阻 多表现为脐周或下腹部阵发性绞痛 腹胀 呕吐 肠鸣音亢进 有气过水声 无排气或排便可见肠型 腹部X线可见肠管扩张和液气平面 Page 21 4 急性心肌梗死 有冠心病史 可突发上腹部剧痛 并向左肩臂放射 腹部体征无 心电图显示心肌梗死改变 血清心肌酶升高 血 尿淀粉酶正常 5 其他还应与异位妊娠破裂 肠系膜血管栓塞 脾破裂 肾绞痛等鉴别 Page 22 分级标准 Ranson在1974年提出11条预后评分系统对急性胰腺炎的严重程度进行判断 并将3 4项指标阳性作为重症的标准 入院时 年龄 55WBC 16 000 mm3血糖 200mg dl 11 2mmol L LDH 350IU LAST 250IU L Page 23 入院48小时内 血细胞比容下降 10 BUN升高 5mg dl钙4mmol估计失液量 6L以上 3个指标 病重 5个指标 预后很差 Page 24 一 内科治疗 1 监护 2 维持水 电解质平衡 保持血容量 并应早期给与营养支持治疗 3 解痉镇痛 4 减少胰腺外分泌 禁食及胃肠减压 H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂抑制胃酸分泌 胰升糖素 降钙素和生长抑素能抑制胰液分泌 以生长抑素类似物奥曲肽疗效较好 生长抑素类似物是目前抢救重症胰腺炎的首选药物 5 抗菌药物 氧氟沙星 环丙沙星或亚胺培南等 联合应用甲硝唑或替硝唑 6 抑制胰酶活性 加贝酯 抑肽酶 用于出血坏死型胰腺炎的早期 7 腹膜透析 用于出血坏死型胰腺炎伴腹腔内大量渗液者 8 处理多器官功能衰竭 Page 25 二 内镜下oddi括约肌切开 胆源性胰腺炎 用于胆道紧急减压 引流和去除胆石梗阻 三 外科手术治疗适应症1 诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别时 2 出血坏死型胰腺炎经内科治疗无效 3 胰腺炎并发脓肿 假囊肿 弥漫性腹膜炎 肠麻痹坏死时 4 胆源性胰腺炎处于急性状态 需外科手术解除梗 Page 26 四 补充血容量 纠正低蛋白血症 起病之处即应补充血浆400 600ml 以后每日2000ml左右直至血流动力学稳定 表现为脉搏强和脉率恢复正常 单纯补充晶体液会导致心肺并发症 需一定的胶 晶体比例 每日输注血清 白 蛋白10g晶体液以平衡液为宜 也补林格液 5 葡萄糖溶液及氯化钾 维持正常体液 电解质及渗透压 Page 27 五 营养支持在SAP治疗中的作用 营养支持包括肠外和肠内营养支持 1 完全胃肠外营养 TPN 支持的目的在于 1 在胃肠道功能障碍的情况下 提供代谢所需的营养素 维持营养状态 2 避免对胰腺外分泌的刺激 3 预防或纠正营养不良 改善免疫功能2 适时给予肠内营养有助于维护肠黏膜结构和屏障功能 减少胃肠道内细菌移位 降低肠源性感染的发生率 Page 28 肠内营养 EN 一旦胰腺炎症高峰过去 趋向稳定 淀粉酶降至正常范围 肠麻痹解除 即应由TNP向EN过渡1 肠内营养剂的类型自然食品 大分子聚合物制剂 要素配方制剂 调节性制剂 特殊配方 纤维2 给予途径 1 经鼻胃管和鼻肠管 2 经胃造瘘和空肠造瘘目前强调尽早肠内营养 Page 29 六 抗生素选择 1 氧氟沙星属广谱 对胰腺感染细菌有较高的杀菌效应2 克林霉素 脂溶性抗生素 对G 厌氧菌较敏感3 三代头孢菌素4 严重者亚胺培南5 甲硝唑对厌氧菌具有强大杀菌作用 一般配合抗生素联合应用 Page 30 七 改善胰腺的微循环 丹参注射液抑制血小板聚集 降低血粘度右旋糖酐可补充血容量 更能改善微循环 稀释血液 改善器官灌注 防止高凝状态的发生自由基清除剂如超氧化物歧化酶 SOD 过氧化氢酶 CAT 别嘌呤醇等大黄承气汤可清除氧自由基 清除肠菌及肠菌移位 具有抗菌作用 Page 31 八 抑制炎症细胞因子的释放 生长抑素 奥曲肽抑制TNF a IL 6 IL 1 IL 12的释放血液滤过用在第一周 可清除炎性因子 肿瘤因子等 Page 32 预后及预防 急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度以及有无并发症水肿型1周内恢复 不留后遗症坏死型病情重而凶险 预后差 病死率高部分遗留不同程度的胰功能不全 极少数演变为慢性胰腺炎影响预后的因素 年龄大 低血压 低白蛋白 低氧血症 低血钙及各种并发症预防 积极治疗胆道疾病 戒酒及避免暴饮暴食 Page 33 试题 1 病历摘要 患者女性 48岁 因上腹部持续剧烈疼痛18小时入院 活动时疼痛加重 坐位及胸膝位减轻 既往有胆石症病史 体检 T38 5 P130次 分 BP12 7kPa 90 52 5mmHg 巩膜微黄 轻度腹胀 腹软 上腹部明显压痛 肠鸣音减弱 墨菲氏征阳性 1 提问 应紧急检查哪些项目 A 血清淀粉酶B 尿淀粉酶C 血淀粉酶 肌酐廓清率测定D 腹部平片E 胃肠造影F 腹部B超G 血钙H 红细胞压积I 血常规J 心电图 Page 34 答案 ABCDGI 解题思路 本提问突出特点为 紧急 要求紧急之含义是在最短时间内以最快速度完成对诊断有帮助的检查项目 哪些 表明答案不止一个 本问共有10个备选答案 究竟哪些检查项目是急需做的 要解决好这个问题 首先要有一个明确的思路 即诊断考虑什么病 疾病选准了 检查也就有的放矢 Page 35 根据患者既往有胆石症病史 结合入院前急性发作的上腹部剧烈疼痛 发热 黄疸等特点 诊断应首先考虑胆道疾患 又因为胆管和胰管共同开口的特点 胆道结石时胆石嵌顿阻塞或Oddis括约肌的痉挛 所以 还应想到有合并急性胰腺炎的可能性 显然 检查应围绕着如何确定患者属急性胆道病还是急性胰腺病来选择检查项目 Page 36 2 提示 患者仍感剧烈腹痛 恶心 血 尿淀粉酶升高 提问 急诊应尽快作哪些处理 A 禁食B 胃肠减压C 肌注阿托品D 肌注吗啡E 输血F 输液G 静滴甲氰咪胍H 吸氧 Page 37 答案 A