脑卒中防治李向荣教授PPT课件.ppt

脑卒中的防治 一脑卒中分类二 一级预防三 缺血性脑卒中的二级预防四 脑卒中的诊断五 治疗1 脑出血的治疗2 缺血性脑卒中的治疗3 蛛网膜下腔出血的治疗 2 一脑卒中分类 脑卒中 出血性 缺血性 脑出血 蛛网膜下腔出血 脑动脉血栓形成 脑栓塞 腔隙性脑梗死 3 二一级预防 1 定期测血压 主要问题 医生和患者对生活方式的重视不够治疗目标值 140 90mmHg治疗原则 改进生活方式 个体化药物治疗 正常高值增加卒中风险 正常高值如伴心衰 心梗 糖尿病或慢性肾衰 应予抗高血压药物 治疗高血压ASCOT方案 CCB ACEI 阿托伐他汀减少2 3脑卒中 减少心血管事件 无证据 哪类降压药更优越 2 定期测血糖 糖尿病合并高血压者血压目标 130 80mmHg 治疗应包括一种ACEI或ARB 目前缺乏血糖控制标准证据他丁类贝特类降低卒中风险3 美国2014年高血压管理指南 SBP大于或等于160未合并糖尿病 慢性肾病 降压目标150 90 其余均140 90 4 一级预防 3 定期测量胆固醇 总胆固醇增高 增加缺血性卒中风险 降低 增加出血性卒中风险改进生活方式 服用他汀类 高LDL C者可服他汀类能预防卒中 4 戒烟 工作环境禁止吸烟 具有明显的健康和经济效益 5 避免大量饮酒 60g d 少量 12g d 可降低两类卒中发生 中等量 12 24g d 可降低缺血性卒中发生 饮红酒使卒中风险最低 饮酒使血压升高 可能起重要作用 5 一级预防 6 不使用抗氧化维生素补充剂 7 运动 体力活动 闲暇体育锻炼 每周2 5h 可降低卒中风险 每周至少150分钟中等强度或75分钟高强度有氧运动8 食用大量水果 蔬菜可降低卒中风险 有研究发现 男性摄入脂肪或胆固醇的总量与卒中风险无关 9 体重指数 BMI 25kg m 卒中风险增加 与伴随的高血压 糖尿病有关 腹型肥胖是男性卒中的危险因素 6 一级预防 10 摄入钙剂和vitD vitE及 胡萝卜素不降低卒中风险 补充vitE增加死亡率 在谷物中 增加叶酸含量 卒中死亡率有所下降 降低同型半胱氨酸水平 氯化钠4 7g d 11 女性绝经后 卒中发生率迅速上升 但雌激素替代疗法与卒中发生率无关 12 年龄 45岁 无脑出血风险且胃肠耐受好的妇女可服用低剂量阿司匹林 但作用非常有限 男性服用可降低发生心梗的风险 但不降低发生缺血性卒中的风险 13 房颤全部卒中高危或大部分中危者 年龄 75 或小于75合并高血压 糖尿病 左心功能不全 使用华法林 INR2 3 低危 年龄 65 无危险因素 和部分中危者 服阿司匹林 心梗后ST段抬高和广泛节段性室壁运动异常的左室功能异常者 使用华法林14抗血小板 卒中风险高 治疗获益超过药物风险 可用阿司匹林 7 一级预防 不能接受抗凝剂者 服阿司匹林 14无症状性颈内动脉狭 应筛查其他危险因素 并采取适当的生活方式改变和药物治疗 预防性CEA或预防性动脉支架要精心选择病例 慎重抉择 15 工作中缺乏社会支持的妇女卒中风险增加 16 TIA立即治疗 8 三缺血性脑卒中的二级预防 1 定期测血压 发病24小时后降血压 利尿药或和ACEI合用 可预防复发 降压均能降低复发 2 定期测血糖 糖化血红蛋白小于或等于7 目标血压 130 80 3 不需用胰岛素的糖尿病患者 用吡格列酮 4 非心源性脑栓塞 用他汀类 5 戒烟 6 勿大量饮酒 7 定期体力活动 8 不需抗凝者如用抗血小板治疗 最好阿司匹林与双嘧达膜联用 或氯吡格雷单用 9 缺血性脑卒中的二级预防 9 如有不稳定型心绞痛或无Q波心梗 或近期支架置入术后 阿司匹林与氯吡格雷联用 治疗持续达9个月 11 心源性脑栓塞 口服抗凝药 INR2 3 暂停抗凝再发风险增加 予皮下注射低分子干素 抗凝禁忌者 阿斯匹林与双嘧达膜联用 阿司匹林与氯比格雷不联用11非心源性栓塞 阿司匹林 或合用缓释双密达莫 不合用氯比格雷 12 颈内动脉狭窄70 90 的有症状患者 年龄大于75 最好在最近一次卒中后2周内行颈内动脉内膜切除术 术后继续抗血小板 其他年龄2 6周 狭窄50 69 方法有争议 未建议血管重建和支架 旁路手术已弃用 血脂无冠心病或LDLC大于或等于2 6 动脉粥样硬化型卒中 适当他丁类 降低50 或 1 8获益最大 有冠心病史或TIA 如胆固醇高 改变生活方式 饮食 药物 高密度脂蛋白低 予烟酸或吉非贝齐 颅内出血后 较高血栓栓塞风险者 再次使用华法林 脑出血后7 10天用 10 四脑卒中的诊断 脑卒中 又称急性脑血管病 诊断主要依据 1 发病形式 突发2 临床症状与体征 神经功能缺损瘫痪言语障碍感觉障碍共济失调不自主运动眩晕神志障碍其它 11 脑卒中的诊断 3 影像学检查 首选头颅CT 一般发病24小时内 脑出血100 可显示 脑梗死则不一定 MRI对脑梗死和脑出血均有部分不显示 4 危险因素 年龄 高血压 血脂异常 心脏病 糖尿病 超重 肥胖 吸烟 酗酒等 12 五治疗 所有患者都应在卒中单元中治疗 卒中单元是目前治疗脑卒中最有效模式 那么什么是中风单元呢 它不是某一种药物或某一种仪器 而是一种治疗模式 这种治疗模式的突出特点是专业化 规范化和综合化 专业化是指中风患者在专门治疗中风的病区接受最专业的治疗 病区内每一位专业人员的服务对象就是一种病人 中风病人 因此他们对中风的诊断 治疗 护理和预防既专且精 极大的减少了诊断治疗方面的失误 13 治疗 规范化是指中风专科的医护人员遵循一整套中风病诊断治疗预防护理等方面的规范性的指南 综合化是指在中风专科病区 配备神经内科 急救 康复 专科护理等多学科专业人员 各专业人员既分工又协作 对病人实施急救 药物 康复 护理 健康教育等综合性治疗 中风单元不仅仅重视医护等专业人员的作用 同时也十分重视发挥患者本人及其家属和陪护的作用 14 治疗 据欧洲 美国等几个大样本临床试验研究报告 中风单元治疗模式使中风的治疗效果有了显著的提高 在中国一些地区 把中药的辨证论治 针灸和西医的中风单元进行了有机的结合 建立起了具有中国特色的中风单元 即中西医结合中风单元 我们已做了一系列临床研究 结果显示中西医结合中风单元疗效更突出 与全国其他地区的一些同行的研究结果基本一致 15 1脑出血的治疗 一 一般处理呼吸道通畅 体位 尽量不搬动 不转运监测生命体征计24h出入水量急抽血查血R E4A 肾功能 BS 心电图吸氧24 48h内禁食 流汁大小便通畅酌情镇静液体1d量1500 2000ml 其中盐水500 750ml 根据出水量调整入水量 保持轻度负平衡 16 1脑出血的治疗 二 特殊治疗1 调控血压 SBP 180mmHg或DBP 100mmHg静脉给药 5 15分钟测一次血压 降压 140 160 90mmHg 可用药物拉贝洛尔 艾司洛尔 硝普钠 降压的好处可能被潜在的不利因素抵消 2 脱水降颅内压 甘露醇 速尿 甘油果糖 白蛋白 注意水 电解质 肾功能 3 止血药 早期血肿扩大 24h内38 扩大 又主要发生在6h内 24h后罕见扩大 故早期止血 曾经以为理想药物 活化 因子 在损伤的血管和内皮细胞局部起作用 引起血栓和高凝状态风险小 但三期临床未显示优于安慰剂 小样本立止血显示防止血肿扩大 改善预后 4 脑保护 尼莫地平 可能减轻缺血性损害 维生素E 低温 5 脑室出血 溶栓 溶解血块 6 活血化瘀药对中后阶段及恢复期有效 何时开始用有争议 缺乏大样本 17 1脑出血的治疗 三 手术治疗指征 壳核出血 30ml 丘脑出血 14ml 小脑半球 15ml 以小脑出血效最好 方法 1 内镜 2 微创穿刺 引流 3 开颅 距脑表面1厘米以内的脑叶出血凡需手术治疗者 除小脑出血外 预后不好 手术并无优于内科的证据 另有人拟定外科治疗选择原则 丘脑 脑干出血慎重 脑叶 壳核大于30ml积极手术 脑疝前期征象均手术 意识清醒不需手术 18 OCSP分型 2脑梗死的治疗 脑梗死 完全前循环梗死 MCA区 部分前循环梗死 后循环梗死椎基底A系统 腔隙性梗死 小穿通A 19 进展型6小时 数d渐加重 完全型6h内达高峰 分型 20 三 治疗 以分型 分期为核心的个体话治疗分期 急性期 半个月恢复期 半个月 6个月后遗症期 6个月以后重点是急性期治疗 腔隙性脑梗死不宜脱水 主要是改善循环 大 中梗死抗脑水肿降颅压 6h内有适应者可溶栓治疗 21 三 治疗 1 溶栓治疗4 5h或3h内用重组组织型纤溶酶原激活物 rtPA 或尿激酶 3h不常规用 基底动脉血栓形成时间窗可适当放宽 1 适应症 年龄18 75岁 6h内 体征 1h肌力 3级 NIHSS7 22分 CT排除颅内出血 且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变 05指南 知情同意 22 三 治疗 1 溶栓治疗 2 禁忌证 既往有脑内出血 近3个月头颅外伤史 近3周胃肠 泌尿系出血 近2周内大的手术 近1周内有不可压迫部位动脉穿刺 近3个月有脑梗和心梗 陈旧腔隙未留功能体征者除外 严重心 肾 肝功能不全或严重糖尿病 体检发现有活动性出血或外伤证据 已口服抗凝药 且INR 1 5 48h内肝素治疗 pt 100000 mm3 血糖 2 7mmol L SBP 180 或DBP 100mmHg 妊娠 不合作 23 三 治疗 1 溶栓治疗 3 方法 尿激酶100万u 150万u 生理盐水 静滴30min rt PA0 9mg Kg 最大90mg iv10 1min 余量滴 60min滴完 4 并发症 各部位出血 静脉溶栓剂量较大 对纤溶系统影响较大 出血风险高 对大血管血栓效果较差 动脉溶栓具超选择性 剂量小 局部药物浓度高 效果确切 再通时间短动脉溶栓辅以机械性血栓破碎术 溶栓联合血管内超声波 24 四 治疗 2 降纤治疗 降低血浆纤维蛋白原水平 12h内可选用 更适用于高纤维蛋白原血症3 抗凝 肝素或低分子肝素 有高度深静脉血栓形成或肺栓塞风险者用 治疗脑梗死有效性安全性仍有争议 4 抗血小板 多数患者 早期 48h内 使用阿司匹林 溶栓者24h后用 150 300mg d 分2次服 4周后改为预防剂量 5 血压 血糖调控 卒中前正在降压治疗 是否继续降压 各近400列对照 显示结果无显著性差异 6 中药7 神经保护剂8 有跌倒风险者 钙剂 VitD9 早期康复10 常压高氧11 信仰与卒中12 亚低温 局部可能有前途 全身用不良反应多已少用 13 颈动脉狭窄大于70 有与狭窄有关的神经症状 或小于70 但有明显症状 可考虑介入 血管成形 支架14 神经干细胞移植 有很多问题待解决所有脑卒中患者都应在卒中单元疗法 25 3蛛网膜下腔出血的治疗 概念 蛛网膜下腔出血 脑底或表面血管破裂 血流入蛛网膜下腔 26 一病因 动脉瘤 脑动静脉畸形 原发性 高血压性脑出血 继发性 其他 A B C 27 二 临床表现 1 突发2 头痛 多剧 头晕 头昏 胀 其他如老年人儿童可缓慢起病意识障碍 精神症状 3 意识障碍 可无 癫痫4 脑膜刺激征 局灶体征 少见5 血性CSF 不作常规6 CT 首选 蛛网膜下腔高密度形 当天阳性率95 1天后90 5天后80 7天后50 DSA 2d内或3w后 7 并发症 1 再出血CT显示弥漫性或局限于前部的出血 可能有再出血风险 尽早DSA 2 脑血管痉挛 CVS 症状进行性加重 局灶症 征 3 急性脑积水 血块堵塞 CT 4 慢性脑积水 蛛网膜粘连 28