颅内和椎管内血管性疾病完整PPT课件.ppt

神经外科 颅内和椎管内血管性疾病 第一节自发性蛛网膜下腔出血subarachnoidhemorrhage SAH 颅内血管破裂后 血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血 临床上分外伤性和自发性两大类 前者为颅脑外伤引起 后者由某种疾病继发 它并非一种疾病 而是某些疾病的临床表现 概述 病因 颅内动脉瘤和动静脉畸形破裂 约70 高血压 动脉硬化引起动脉破裂 血液病 如白血病 血友病 恶性贫血 颅内肿瘤 血管性过敏反应 其他 脑膜炎 抗凝治疗并发症 脑血管闭塞疾病 妊娠 脊髓病变等 SAH 影像 前交通动脉瘤破裂后的SAH病人CT DAS 3D MRA图像 SAH尸解和手术图示 临床表现 出血症状突然剧烈头痛 恶心 呕吐 癫痫发作 生命体征改变 发病前多有诱因 再次出血 半数以上有不同程度意识障碍 脑膜刺激征 颈项强直 克 Kernig s 氏征阳性 脑神经损害一侧动眼神经麻痹 6 20 多见于后交通动脉瘤和大脑后动脉瘤 偏瘫病变和出血累及运动区和传导束 失语 视力视野改变发病1小时后可有玻璃体片状出血 引起视力障碍 视神经乳头水肿 偏盲 1 AVM和AN有颅内杂音 低热 SAH鉴别诊断 诊断 1 头部CT 检查首选 准确率近100 了解SAH分布 脑 室 内出血 脑水肿 CTA可显示AVM AN 2 头部MRI SAH不首选 磁共振血管造影 可为脑血管病变诊断的筛选手段 3 脑血管造影 DSA 病变大小 部位 单发或多发 有无血管痉挛 是诊断 金标准 4 腰椎穿刺 蛛网膜下腔出血临床表现典型者诊断并不困难 不典型者可行腰穿脑脊液检查证实 但有风险 治疗 一般治疗 卧床休息 止血 止痛 镇静等 病因治疗 颅内动脉瘤夹闭 脑动脉畸形切除等 第二节颅内动脉瘤IntracranialAneurysm 概述 颅内动脉瘤 Intracranialaneurysm AN 系颅内动脉壁局限性瘤样膨出 颅内动脉瘤是蛛网膜下腔出血最常见的原因 占50 在脑血管意外中 颅内动脉瘤仅次于脑梗塞和高血压脑出血 发病率3 10 10万 年 好发于中老年人 40 60岁 青少年少见 青少年SAH主要由AVM引起 在出血的病人中 约1 3就治前死亡 1 3死在医院 仅1 3经治疗存活 病因 先天因素 一般认为 动脉先天性发育障碍是动脉瘤产生的基础 动脉瘤多发生在管径较大的动脉分叉处 该处缺乏中膜 遭受的血流冲击力最大 在长期的压力和冲击力的作用下 内膜即可通过此缺损向外突出 形成动脉瘤 病因 后天因素 许多后天因素 如动脉粥样硬化和高血压 可广泛破坏血管壁内弹力层和中层 加上高血压的作用 使动脉壁薄弱的部位外突形成动脉瘤 感染性和创伤性动脉瘤 少见 病理和分类 按位置分 颈内动脉系统动脉瘤 占90 椎基底动脉系统动脉瘤 按直径大小分 小于0 5cm属小型 0 6 1 5cm为一般型 1 6 2 5cm属大型 大于2 5cm为巨大型 分布 AN好发于Willis环及其主要分支 85 位于Willis环前半部 其中以颈内动脉 ICA 的虹吸部最多 大脑前动脉 ACA 及前交通动脉 Acom 次之 大脑中动脉 MCA 再次之 形态 主要为囊状动脉瘤 即动脉壁不对称性囊状扩张 AN与载瘤动脉相连处较狭窄 称瘤颈 与瘤颈相对的远侧最突出的部分称瘤顶或瘤底 界于瘤顶和瘤颈之间的部分称瘤体 瘤顶部出血占98 囊状动脉瘤的病理特点 囊状动脉瘤最常见 其特点有 起源于动脉分叉处 瘤体的方向与载瘤动脉的血流方向一致 瘤体附近常伴有穿通小动脉 有瘤颈 常用特制的动脉瘤夹可夹闭 动脉瘤常见位置示意图 AN的扩大 了解 动态观察显示AN可以扩大 高血压是导致AN逐渐扩大的一个重要后天因素 AN形成后 由于瘤腔内压和血流呈湍流状态的作用 使瘤壁损伤 导致瘤腔扩大和增厚使AN增大 动脉瘤的破裂 实际上是只有瘤壁的渗血 并无肉眼可见的瘤壁穿孔 破裂部位多在AN的顶部 往往由于动脉管壁的坏死 玻璃样变 钙化和AN内的血液涡流引起 这些改变在AN顶部最明显 紧张 激动 大小便 用力 妊娠晚期 体力劳动等是AN破裂的诱因 有时是在无明显诱因时突然发生 前交通动脉瘤及破裂出血的示意图 动脉瘤再出血 了解 AN破裂后出血处血液凝固和血管痉挛收缩而达止血目的 在出血1 2周左右 纤溶现象亢进 血凝块液化 此时动脉壁破裂口的纤维化尚不牢固 易再出血 出血后的继发变化 1 脑血管痉挛 AN破裂 SAH 脑血管痉挛 广泛脑血管痉挛导致脑梗塞 加重病情 发生率21 62 多在3 15天 2 颅内血肿 AN破裂多数引起SAH 有时血液穿破蛛网膜聚集在硬脑膜下形成硬脑膜下血肿 如破坏脑实质可形成脑内血肿 脑内血肿的形成与AN的位置有关 以MCA的AN破裂出血发生率最高 血肿多在颞叶或额叶 3 脑积水 SAH后常发生脑积水 多见于出血后3 4周 可能与SAH或脑室出血后血液吸收时蛛网膜颗粒堵塞 蛛网膜下腔及脑室内粘连阻塞有关 临床表现 包括 动脉瘤破裂出血症状局灶症状 1 出血症状 中 小型AN未破裂出血可无任何症状 破裂即表现为SAH与颅内血肿 SAH症状 有或无诱因 突发剧烈头痛 炸裂样头痛 呕吐 面色苍白 意识改变甚至昏迷 脑膜刺激征 颈项强直 Kernig征和Brudzinski征阳性 颅内血肿表现同外伤性颅内血肿 2 局灶症状 取决于动脉瘤的部位 大小及周围解剖结构 动眼神经麻痹 常见于颈内动脉 后交通动脉瘤 表现 未破裂者被视为出血前兆症状 巨大动脉瘤形成局部占位 影响视路 视力视野改变 血肿占位症状 破裂AN病人的临床分级 为便于判断病情 选择造影和手术时机 评价疗效和预后 目前广泛采用的是Hunt和Hess分级法 主要根据头痛 脑膜刺激征 意识和神经功能障碍来分级 Hunt和Hess分级 一级无症状 或轻微头痛和颈强直 二级头痛较重 颈强直 动眼神经等脑神经麻痹 无其他神经症状 三级轻度意识障碍和局灶神经功能缺失 四级昏迷 偏瘫 早期去大脑强直 五级深昏迷 去脑强直 濒死 诊断和辅助检查 1 头部CT 头部CT 是诊断SAH的首选方法 其可明确SAH及其程度 提供出血部位的线索 出血急性期 CT诊断SAH阳性率极高 安全 迅速 可靠 出血1周后 CT不易诊断 腰穿可能诱发动脉瘤破裂出血 故不再作为确诊SAH的首选 2 3D CTA 3D CTA 是一种新的无创性脑血管显影方法 静脉注射非离子型造影剂后行螺旋CT快速扫描和成象 可从不同角度了解动脉瘤与载瘤动脉的关系 头部MRI和MRA 头部MRI和MRA MRA对脑动脉瘤的检出率达81 其分辨率和清晰度有待提高 目前作为动脉瘤的筛选方法 3 脑血管造影 是诊断动脉瘤的金标准 可了解动脉瘤的位置 形态 数目 大小 血管数字减影技术 DSA 使脑血管显影更清晰 目前已普遍应用 一般应做血管造影 以免遗漏多发性动脉瘤或伴发的AVM 三级以下今早进行 三级以上待病情稳定后造影 明确诊断后应尽快手术 以防再出血 阴性者应在3个月后复查 3D CTA图 右颈内动脉瘤 MRA图示 3D DSA图示 后交通动脉瘤 治疗 动脉瘤治疗的着眼点是如何防止动脉瘤破裂 动脉瘤与血循环隔离 不再受到血流的冲击 同时保持载瘤动脉的通畅为动脉瘤治疗的原则 包括 围手术治疗和手术治疗 1 围手术治疗 绝对卧床休息 镇静 控制血压 止血 维持电解质平衡等 脑血管痉挛的防治 钙离子拮抗剂 腔内血管成形术 血管造影证实脑血管痉挛后 采用药物性成形术 用Nimodipine 罂粟碱重复灌注或球囊扩张等机械性成形术 2 手术治疗 动脉瘤的手术时机及外科技术是决定手术效果的二个重要因素 手术时机有早期和延期手术两种 早期手术即在SAH发生后3天以内进行 而延期手术则在出血10天后手术 手术时机选择 主要取决于以下几点 一级 二级病人和没有明显意识改变的三级病人 手术应早期进行 有意识障碍及神经系统体征 严重脑膜刺激征者 一旦临床病情稳定并有好转的 应即刻手术 四级 五级病人 除有危及生命的血肿需要清除 或脑积水需行脑脊液分流手术外 一般应行非手术治疗 待病情好转后再手术 3 手术方法 1 直接手术指开颅后在动脉瘤部位进行手术干预 以闭塞 切除或孤立动脉瘤 是处理颅内动脉瘤最好和最常用的方法 包括动脉瘤颈夹闭术 动脉瘤孤立术 动脉瘤包裹术 动脉瘤血栓闭塞术等 2 动脉瘤血管内介入治疗 血管内介入治疗近期疗效较好 远期疗效尚不肯定 适应证 动脉瘤难以夹闭 手术夹闭失败或复发 不完全夹闭 全身情况差不适合开颅 操作步骤 应用Seldinger法穿刺右侧股动脉 插入导管鞘 选择适当的导引管经导管鞘送入行全脑血管造影 根据动脉瘤大小选择合适的球囊或弹簧圈 在监视器监测下经微导管送于动脉瘤内 造影证实动脉瘤完全闭塞后拔出导管 动脉瘤血管内介入治疗示意图 第三节颅内和椎管内动静脉畸形 五个类型 1 动静脉畸形arteriovenousmalformations AVM2 海绵状血管畸形carvernousmalformations3 毛细血管扩张telangiectases4 静脉畸形venousmalformations5 静脉曲张varices 一 颅内动静脉畸形 脑动静脉畸形 cerebralarteriovenousmalformation AVM 是一团发育异常的脑血管 由于胚胎发育异常引起脑动脉和静脉直接沟通或毛细血管结构缺如所致 畸形血管团由弯曲扩张的供血动脉和引流静脉组成 内有脑组织 周围脑组织因缺血而萎缩 胶质增生 或伴陈旧性出血 大脑为好发部位 典型病变呈楔形 基底在皮质 尖端达侧脑室 临床表现 1 出血为常见或首发症状 畸形血管破裂致脑内 蛛网膜下腔 脑室内出血 意识障碍 头痛 呕吐等症状 AVM越小 越易出血 单支动脉供血 位置深及后颅窝AVM易出血 AVM多见30岁以下的年轻人 年轻人自发性颅内出血首先考虑AVM 1 3致SAH 占SAH9 再出血率及死亡率低于动脉瘤 血管痉挛少见 临床表现 2 癫痫成人21 67 为首发症状或见于出血后 多见于额颞部AVM 发作可为局限性或全身性 前者有定位意义 与脑缺血 周围胶质增生 含铁血黄素刺激大脑皮层有关 临床表现 3 局灶性神经功能缺损未破裂AVM4 12 有进行性神经功能缺损 出血可致急性缺损 幕上病变有精神异常 偏瘫 失语 幕下有眩晕 复视 眼震 共济失调 与脑盗血引起的脑缺血和AVM出血形成血肿压迫有关 临床表现 4 头痛一半以上有头痛史 单侧或双侧 间断性或持续性 与供血动脉 引流静脉或窦的扩张 AVM出血 脑积水和颅内压增高有关 5 儿童大脑大静脉 veinofGalen 畸形也称大脑大静脉瘤 aneurysmofveinofgalen 可致心衰和脑积水 特点 与动脉瘤相比 AVM出血有两特点 出血的高发年龄轻 出血程度轻 再出血率低 出血源多为病理循环的静脉 压力低于动脉压 出血较少发生在基底池 出血后脑血管痉挛发生率低 辅助检查 CT为大脑半球中线结构无移位的混杂密度区 合并出血时为高密度区 CTA可筛选病人 MRI畸形血管在T1 T2加权像上均为无信号暗区 流空现象 系病变内高速血流表现 MRA可供参考 DSA确诊手段 了解畸形血管团的大小 范围 供血动脉 引流静脉 血流速度及盗血现象 脑电图 检查癫痫波 术中检测 AVM图示 左枕AVM的MRI和DSA影像 治疗 一 手术切除 是治疗颅内AVM的最根本方法 能切除病变防止再出血 消除盗血现象改善脑血流 病变位于手术可切除部位均应手术 合并血肿出现脑疝者应急诊开颅清除血肿 二期手术切除病灶 二 介入神经放射治疗 为一种手术的辅助治疗或单独的治疗手段 将IBCA胶经超选择微导管注入到供血动脉的终末处 用IBCA胶阻断AVM的供血 功能区或深部的AVM单纯手术难以全切 巨大AVM或高血流量AVM一期手术可发生正常灌注压突破 术前栓塞减少术中危险性 三 立体定向放射外科治疗 1 位于脑深部重要功能区如脑干 间脑等部位的AVM 2 直径 3cm或手术后或介入神经放射治疗后残存的AVM可行X 刀或r 刀治疗 使畸形血管内皮缓慢增生 管壁增厚 血栓形成闭塞 二 脊髓血管畸形SpinalVascularMalformation 少见 男多于女 年龄多见于20 40岁 主要为AVM 其次海绵状血管瘤 病情发展缓慢 可位于髓内或髓外 亦可在硬脊膜外形成动静脉瘘 分三组 颈段 上胸段及下胸 腰 段骶 临床表现 脊髓受压 出血引起脊髓蛛网膜下腔出血或髓内出血 一半以上以急性疼痛发病 可伴有瘫痪 括约机麻痹等 辅助检查1 脊髓碘油造影可见充盈缺损等 目前已基本不用 2 检查有一定价值 表现为流空影 也可明确海绵状血管瘤诊断 3 确诊需脊髓血管造影 治疗对有症状者以显微手术为主 亦可介入治疗 第四节脑底异常血管网症 脑底异常血管网症又称烟雾病 moyamoyadisease 颈内动脉颅内起始端闭塞 脑底出现异常小血管团 造影上呈烟雾状得名 病因大部分病因不清 可继发于螺旋体脑动脉炎 动脉硬化及放疗后 病理脑底动脉环主干狭窄和闭塞 代偿形成丰富的颅底侧支循环呈现异常网状血管 同时颅内外动脉广泛异常沟通 异常网状血管网壁薄 可形成微小动脉瘤导致出血 临床表现 脑缺血 儿童青少年多见 常有短暂性脑缺血发作先兆 反复发作 引起瘫痪 失语和智力障碍 头疼和癫痫发作 脑出血 发作年龄晚于缺血组 常因粟粒性囊状动脉瘤破裂 引起SAH 脑内血肿及脑室出血 发病急 表现为头痛 呕吐和意识障碍或偏瘫 诊断 1 脑血管造影可确诊 特点是颅底颈内动脉段狭窄和闭塞 基底节部异常血管网 呈烟雾状 广泛的血管吻合 2 头部CT显示脑梗死 脑软化 脑出血或SAH 3 MRI显示脑梗死 脑软化 脑出血和脑萎缩 MRA可显示异常血管网 治疗 1 由于病因不清 无特殊治疗办法 对缺血用扩血管药 2 对出血形成血肿手术清除 脑室出血行脑室外引流术 继发性脑积水行V P分流术 3 颞浅动脉 大脑中动脉吻合术 颞肌贴敷术以改善神经功能损害 颈上交感神经节切除和颈动脉周围神经剥离术使脑血流量增加 烟雾病血管造影图片 第五节颈动脉海绵窦瘘carotid carvernousfistula 病因有外伤 硬脑膜动静脉畸形和或海绵窦动脉瘤破裂出血 症状可在伤后立即出现 亦可数周后出现 具有特征性临床表现 颅内血管杂音 连续机器轰鸣般杂音 压迫颈总动脉杂音减弱 突眼 结膜充血水肿 眼睑充血肿胀 眼球搏动 因血液经颈内动脉传至扩张的眼睛脉 眼球运动障碍 第 脑神经麻痹 眼底视乳头水肿 三叉神经第一支损伤引起额部眼部疼痛或感觉减退 诊断脑血管造影可确诊 应注意与眶内 鞍旁肿瘤及海绵窦动脉瘤鉴别 治疗目的 保护视力 消除颅内杂音 防止脑梗死和鼻出血 方法 介入神经放射治疗首选 将微球囊或弹簧栓放置在漏口处 消除杂音 眼球回纳 颈内动脉结扎和孤立已少用 第六节脑卒中的外科治疗 一 缺血性脑卒中的外科治疗 脑的供应动脉狭窄或闭塞引起缺血性卒中 发病率高于出血性卒中 约占60 70 多在40岁以上 主要原因是动脉粥样硬化 其次是胶原性疾病或动脉炎 外伤 肿瘤压迫等 临床表现按神经功能障碍轻重和症状持续时间分三种类型 短暂性脑缺血发作 transiantischemcattack TIA 表现为突然肢体运动和感觉障碍 失语 单眼短暂失明等 意识障碍少见 可自行缓解 反复发作 不留后遗症 无明显梗死灶 可逆性缺血性神经功能障碍 rev