上尿路肿瘤诊疗指南EAUPPT课件.ppt

上尿路肿瘤诊疗指南 EAU2013 1 流行病学 尿路肿瘤 90 95 膀胱肿瘤5 10 上尿路肿瘤 UTUC 西方国家每年发生2 100 000肾盂肿瘤 输尿管肿瘤 2 117 并发膀胱肿瘤UTUC中膀胱肿瘤复发22 47 对侧上尿路复发2 6 2 流行病学 诊断时已浸润 UTUC60 BLADDER15 25 70 80岁人群为高发年龄男 女 3 1家族性UTUC病例与遗传学非息肉病性大肠癌 HNPCC 相关 3 危险因素 Tobaccoandoccupationalexposure吸烟和职业暴露aromaticamines芳族胺benzidineand naphthalene 联苯胺和 萘Chineseherbs 中草药Aristolochiafangchi马兜铃属等非那西丁 4 危险因素 台湾西南部 上尿路肿瘤占尿路肿瘤的20 25 乌脚病和砒霜的接触可能有关 5 组织学分型 超过95 的尿路上皮癌起源于尿路上皮 导致UUT UCC和膀胱癌 在UUT UCC中已经发现肿瘤形态学变异 而这种变异在肾脏的尿路上皮肿瘤中更为常见 这些变异通常发生于高级别肿瘤 在这些肿瘤中通常会伴随一种变异情况 如 微乳头 透明细胞 神经内分泌 淋巴上皮 非尿路上皮来源的上尿路肿瘤非常少见 6 分类 非浸润性乳头状肿瘤 低恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤 低级别乳头状尿路上皮癌 高级别乳头状尿路上皮癌 平坦型 原位癌 浸润性肿瘤 7 TNM分期 TTx原发肿瘤不能确定T0无原发肿瘤证据Ta非浸润性乳头状癌Tis原位癌T1肿瘤浸润到上皮下结缔组织T2肿瘤侵犯肌层T3 肾盂 肿瘤浸润超过肌层 浸润肾盂周围脂肪或肾实质 输尿管 肿瘤浸润超过肌层 浸润输尿管旁脂肪组织T4肿瘤浸润邻近器官或穿透肾脏浸润肾周脂肪 8 TNM N Nx局部淋巴结无法确定N0无局部淋巴结转移N1单个淋巴结转移 最大直径 2cmN2单个淋巴结转移 最大直径2 5cm 或多个淋巴结转移 但最大直径 5cmN3淋巴结转移 最大直径 5cm 9 TNM分期 远处转移 M Mx不能确定远处转移M0无远处转移M1有远处转移 10 肿瘤分级 WHO2004分级系统将非浸润性肿瘤划分为以下三组 低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤低级别尿路上皮癌高级别尿路上皮癌 在上尿路中几乎不存在低度恶性潜能的肿瘤 11 症状 肉眼或镜下血尿 70 80 20 40 腰痛10 20 腰部肿块系统症状 食欲减退 体重减轻 乏力 疲劳 发热 等提示转移 12 诊断 影像学多螺旋CT尿路成像 增强CT尿路成像 MDCTU 已经取代静脉尿路造影成为了解上尿路情况的金标准 核磁共振成像 MRI尿路成像适用于无法行MDCTU的患者 13 诊断 膀胱镜检查和尿细胞学当膀胱镜检查正常并能够除外膀胱或后尿道原位癌时 尿细胞学阳性对于诊断UUT UUC有很强的提示作用 细胞学检查阳性多提示肌层受侵或非器官局限性疾病 其对于肿瘤分期很有意义 在UCC筛查中通过荧光原位杂交 FISH 技术对分子异常进行检查正在逐渐普遍 但目前只有一个初步的结果 14 诊断 诊断性输尿管镜输尿管镜是一种更好的诊断UUT UCC的检查方式 可弯曲的软输尿管镜可以观察输尿管的大体形态并且在95 的病例中可以到达肾盂 对于诊断不确定 有保守治疗考虑和孤立肾的患者 软输尿管镜就显得尤为重要 15 推荐诊断方法 推荐的UUT UCC诊断方法推荐等级尿细胞学A膀胱镜 排除伴发膀胱癌A螺旋CT尿路成像A诊断性输尿管镜和活检C逆行输尿管肾盂造影C 16 预后 侵犯肌层的UUT UCC通常预后较差 pT2 T3的患者5年生存率不到50 pT4的患者则小于10 17 影响预后因素 肿瘤分期和分级根据最新的分类 肿瘤分期和分级是最为主要的预后因素 18 影响预后因素 年龄和性别性别对于UUT UCC死亡率的影响最近仍存在争议 但其已经不再被认为是一个独立的预后影响因素 相反 病人年龄仍被认为是独立的预后指标 因RNU时高龄与较低的肿瘤特异性生存率相关 19 影响预后因素 种族 高加索人和日本人的临床病理学有差异 但种族不是独立的预后影响因素肿瘤位置 输尿管和多病灶的肿瘤预后比肾盂肿瘤差烟草消费 暴露多的预后差淋巴管浸润 20 的患者有 独立的预后影响因子其他 外科手术边缘 肿瘤广泛坏死 肿瘤结构 有蒂 无蒂 分子标记物 20 治疗 局限性肿瘤 根治性肾输尿管全长切除术 RNU 根治性肾输尿管全长切除加膀胱袖状切除是针对所有位置UUT UCC治疗的金标准 手术过程必须严格遵守无瘤原则 术中不可切破尿路以防止肿瘤种植 人们也对其他几项简化切除远端输尿管的技术重新审视 剥脱术 经尿道壁段输尿管切除以及脱套法 除输尿管剥脱术外 其他几项技术的效果与膀胱袖状切除术相当 从诊断到手术的时间超过45天可能会出现疾病进展 21 治疗 局限性肿瘤 RNU时行淋巴结清扫具有治疗意义 并有助于准确的分期 Ta T1的患者没有必要进行淋巴结清扫 因为根据报道T1期患者清扫淋巴结的阳性率为2 2 T2 4期患者为16 此外 作者还发现随着T分期的增高 淋巴结阳性的发生率持续增加 22 治疗 局限性肿瘤 腹腔镜RNU的安全性尚未取得充分的证据 近来的数据已经倾向于认为腹腔镜与开放手术能够达到相同的肿瘤控制效果 浸润性 大体积 T3 T4和 或N M 或多灶性肿瘤一般为腹腔镜RNU的禁忌证 23 开展根治性肾输尿管全长切除术的指南 根治性肾输尿管切除术的适应证推荐等级影像学提示浸润性疾病B尿细胞学提示高级别肿瘤B多灶性 非孤立肾患者 B开展根治性肾输尿管切除术的技术开放与腹腔镜入路可达到同样效果B必须进行膀胱袖状切除A除剥脱术外其他膀胱袖状切除的技术均可接受C对于浸润性疾病推荐行淋巴结清扫C 24 保守治疗 对于低危UUT UCC患者采用保守治疗可以保留肾功能并避免开放根治性手术带来的并发症 有些患者因自身条件而被迫采用保守性治疗 肾功能不全 孤立肾 对于低分期 低分级的病例也可选择性开展 对侧肾功能正常 25 保守治疗 输尿管镜在具备以下条件时 可以对高选择性患者进行内镜下消融 必须具备可弯的软输尿管镜 而非硬镜 激光发射器 活检钳 应告知病人术后需严密随访 仍然向患者建议根治性切除 26 保守治疗 输尿管部分切除术比较适合于远端输尿管的低危或高危肿瘤 但是 必须保证肿瘤周围组织未受侵犯 对于髂段和腰段输尿管的部分切除术 其成功率要显著低于远端输尿管 开放切除肾盂 肾盏肿瘤的手术已不再施行 单纯切除肾盂肾盏肿瘤从技术上来讲难度较高 且肿瘤复发率高于输尿管肿瘤行部分切除 27 保守治疗 经皮穿刺手术对于位于肾盂内的低级别或非浸润性UUT UCC可考虑经皮入路进行处理 其主要适用于无法通过输尿管镜处理的肾下盏低级别肿瘤 28 保守治疗 局部辅助治疗UUT UCC或CIS在经保守治疗后 肿瘤完全消除 通过特殊的肾造瘘管或输尿管支架管灌注卡介苗或丝裂霉素C进行局部辅助治疗 从技术上来讲具有可行性 其中期治疗效果与膀胱癌类似 尚无远期治疗结果 29 UUT UCC保守治疗指南 保守治疗的适应证推荐等级单一病灶B小肿瘤B低级别肿瘤 细胞学或活检 BCT无浸润性表现B能够密切随访B保守治疗的技术内镜下治疗应使用激光C软输尿管镜优于硬镜C盆腔输尿管肿瘤可选择开放输尿管部分切除术C无法通过输尿管镜治疗的低级别 小的肾盏肿瘤可选经皮穿刺途径C 30 进展期疾病 肾输尿管全长切除术 虽然可作为一种姑息性治疗选择 但其并不能使已发生转移的患者获益 31 化疗 由于UUT UCC与膀胱癌同是尿路上皮肿瘤 因此以铂类为基础的化疗方案被期望产生与膀胱癌类似的效果 已经有一些以铂类为基础的化疗方案在临床中应用 接受辅助化疗的患者 无复发率可高达50 但其对生存期的影响很小 由于根治术后的合并症及肾功能受损等原因 并非所有患者都适合接受辅助化疗 由于当前数据不充分 无法提供任何推荐 32 放射治疗 辅助放疗可以改善疾病的局部控制 当与以铂类为基础的化疗一起开展时 可以延长无病生存期及总生存期 单纯放疗或与化疗联合的放疗现在很少用做肿瘤的保守治疗 33 UTUC诊疗流程图 34 随访 UUT UUC术后的严格随访包括 所有病例必须检查是否存在膀胱癌 复发率22 47 检测是否存在局部复发和远处转移行RNU手术的患者 局部复发罕见 需重视远处转移 35 随访推荐 36 结论 以上指南根据最新的研究结论提供了个体化诊断和治疗的信息 临床医师必须根据患者肾功能 合并症 肿瘤位置 肿瘤分期和分级 分子标志物等情况决定病人的合理的治疗措施 37 陈特磊 ThankYou 38 39 Contents Clicktoedittextstyles Edityourcompanyslogan 1 ClicktoaddTitle 40 HotTip HowdoIincorporatemylogotoaslidethatwillapplytoalltheotherslides Onthe View menu pointto Master andthenclick SlideMaster or NotesMaster Changeimagestotheoneyoulike thenitwillapplytoalltheotherslides Clicktoedittextstyles Edityourcompanyslogan 41 Diagram 2000 10AddYourText2000 10AddYourText2000 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