工程招标代理机构资格申报示范文本.doc

工程招标代理机构资格申报示范文本一、 申请表（样表）工程招标代理机构资格申请表企业名称：填表日期：年月日中华人民共和国建设部制填 表 说 明一、本表适用于工程招标代理机构设立、升级和复审。二、本表用计算机打印，纸张应为A4纸。三、本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、保留一位小数外，其余均为整数。四、表五、表六和表七中的技术经济人员名单、按工程、经济、会计系列顺序填写，同系列人员按职称高、中、初级顺序填写。五、表五、表六、表七、表八、表九及表十栏目不足者可另附页。六、兼营工程招标代理业务的单位，在表中只填写从事工程招标代理工作的人员及机构的基本情况。七、本表所列栏目按有关规定需附证明材料者，资格审查时必须携带。其中，业绩证明文件包括委托合同，中标通知书和委托单位评价材料。企业法定代表人声明本人 (法定代表人) (身份证号码)郑重声明：本企业此次填报的工程招标代理机构资格申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次资质申请提供的材料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。企业法定代表人签名：（公章） 年月日一、工程招标代理机构基本情况机构名称联系电话经济性质成立时间年月营业执照注册号开户银行及账号银行注册资金万元详细地址省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗街（路、道、巷、乡、镇）号（村）邮编法定代表人是否本单位专职人员学历电话技术经济负责人是否本单位专职人员职称或注册执业资格从事工程管理年限年财务负责人是否本单位专职人员学历电话具有中级以上职称或者相应注册执业资格人员：人其中具有造价工程师执业资格人员：人营业范围主营：（以营业执照为准）兼营：（以营业执照为准）资金及经营情况资产总额：万元资本金：流动资金：所有者权益：万元法人资本金：所得税：负债总额：个人资本金：净利润：资产负债率：营业盈余：资本收益率：近三年内经营情况近三年内代理招标的工程累计中标金额：万元近三年内代理中标金额3000万元以上的工程：个（甲级填写）近三年内代理中标金额1000万3000万元的工程个（乙级填写）近一年内经营情况近一年内代理招标的工程累计中标金额：万元近一年内代理中标金额1000万元以上、3000万元以下的工程：个二、甲级资格机构近三年内 （暂定资格为近一年）承担过的主要代理项目序号工程名称委托单位招标代理内容及代理起止日期招标代理工程中标金额（万元）中标通知书编号委托单位联系人和电话委托人评价意见1年月日至年月日2年月日至年月日3年月日至年月日4年月日至年月日5年月日至年月日6年月日至年月日7年月日至年月日注：1.“工程名称”与中标通知书中工程名称一致；2.“委托单位”与委托合同中委托单位的公章一致；3.“招标代理内容及代理起止日期”与委托合同中载明的内容一致；4“招标代理中标金额”和”中标通知书编号”与中标通知书中载明的内容一致；5“委托单位联系人电话”和“评价人意见”一栏与业主评价意见中载明的内容一致；6.附件材料中每项业绩的证明材料排放顺序同本表。三、招标代理机构法定代表人简况姓名性别出生年月年月日相片职务职称文化程度何时何校何专业毕业年月毕业于学校专业工程管理资历年传真区号及电话手机工 作 简 历 何年何月至何年何月在何单位从事何工作及任何职务年月至年月单位工作任职务年月至年月单位工作任职务年月至年月单位工作任职务年月至年月单位工作任职务年月至年月单位工作任职务身 份 证 复 印 件本人签字： 年月日 四、招标代理机构技术经济负责人简况姓名性别出生年月年月日相片职务职称文化程度何时何校何专业毕业年月毕业于学校专业工程管理资历年传真区号及电话手机工 作 简 历 何年何月至何年何月在何单位从事何工作及任何职务年月至年月单位工作任职务年月至年月单位工作任职务年月至年月单位工作任职务年月至年月单位工作任职务年月至年月单位工作任职务身 份 证 复 印 件本人签字： 年月日 五、工程招标代理机构中级以上专业技术职称或者相应注册执业资格专职人员名单序号姓名性别出生年月是否离退休学历身份证号码专业职称或注册执业资格证书号毕业于何学校1年月是或否专业证书号：2年月是或否专业证书号：3年月是或否专业证书号：4年月是或否专业证书号：5年月是或否专业证书号：6年月是或否专业证书号：7年月是或否专业证书号：8年月是或否专业证书号：9年月是或否专业证书号：10年月是或否专业证书号：11年月是或否专业证书号：注：1.按照法定代表人、技术经济负责人、财务负责人、造价工程师和其他专职人员的顺序依次填写，其他专职人员按本表填表说明六的要求填写；2.附件材料中专职人员的证明材料的排放顺序同本表。六、工程招标代理机构外聘中级以上专业技术职称或者相应注册执业资格人员名单序号姓名学历职称或注册执业资格证书号身份证号码是否离退休是否兼职原工作单位1证书号：是或否是或否2证书号：是或否是或否3证书号：是或否是或否4证书号：是或否是或否5证书号：是或否是或否6证书号：是或否是或否7证书号：是或否是或否8证书号：是或否是或否9证书号：是或否是或否10证书号：是或否是或否11证书号：是或否是或否12证书号：是或否是或否13证书号：是或否是或否14证书号：是或否是或否15证书号：是或否是或否七、技术经济专家库编号姓名工作单位职称或注册执业资格证书号专业及突出业绩联系区号及电话是否退休1证书号：是或否2证书号：是或否3证书号：是或否4证书号：是或否5证书号：是或否6证书号：是或否7证书号：是或否8证书号：是或否9证书号：是或否10证书号：是或否11证书号：是或否12证书号：是或否13证书号：是或否14证书号：是或否15证书号：是或否八、工程招标代理机构营业场所、设施办公条件和管理规章制度的情况九、工程招标代理机构简历十、企业组织机构框图注：本框图可加页。十一、申请及审批工程招标代理机构申请市（县）建设行政主管部门审查意见申请工程招标代理机构（级）资格承担工程招标工程范围：。负责人签字： （公章） 审查时间：年月日该单位申报资料已经审查核实，同意其申报为工程招标代理机构（级）资格。承担工程招标代理工程范围：负责人签字： （公章） 审查时间：年月日省级建设行政主管部门审庇（审查）意见建设部认定或认