子宫内膜异位症和腺肌症.ppt

子宫内膜异位症与子宫腺肌病 2 子宫内膜异位症 endometriosis 是指具有生长功能的子宫内膜组织 腺体和间质 出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位所引起的一种疾病 卵巢型子宫内膜异位症形成囊肿者 称为子宫内膜异位囊肿 习惯称 巧克力囊肿 一 定义 卵巢巧克力囊肿 异位内膜逐渐长入卵巢皮质内 反复周期性出血形成单个或多个囊肿 内含暗褐色粘稠陈旧血样液体 状似巧克力 故称之为卵巢巧克力囊肿 卵巢与周边组织广泛而紧密地粘连 固定在盆腔内直径多5 6cm 有时可 20cm约50 累及双侧卵巢 4 子宫腺肌病 adenomyosis 是指子宫肌层内存在子宫内膜腺体和间质 在激素的影响下发生出血 肌纤维结缔组织增生 形成弥漫病变或局限性病变的一种良性疾病 多发于40岁以上的经产妇 约有半数患者同时合并子宫肌瘤 约15 40 合并内异症 一 定义 发病率呈明显增高趋势 是目前常见的妇科疾病之一 一般仅见于生育年龄妇女 以25 45岁多见 激素依赖性疾病 不孕症患者中25 35 有内异症存在 20 90 的慢性盆腔痛患者和40 60 的痛经患者与此病有关 发生部位 异位内膜可以出现在全身任何部位绝大多数位于盆腔脏器和腹膜子宫骶韧带 76 子宫直肠陷凹 70 卵巢 55 2 二 发病机制 50多年来对这个有关子宫内膜异位症的组织发生学的问题 学者们提出的假说不下十余种 经过时间和实践的验证 主要有以下学说 1 子宫内膜种植学说 经血倒流 于1921年Sampson最早提出 又称为经血逆流学说 认为妇女行经时 经血从宫腔中倒流至输卵管 通过伞端进入盆腔 使得混杂在经血中的子宫内膜碎片种植在盆腔 腹腔的器官和腹膜表面 继续生长 以致形成盆腔子宫内膜异位症 2 淋巴及静脉播散学说 经血倒流的方式只能解释出现在腹腔的内膜异位症 而不能解释偶见的 发生在腹腔以外的 如胸腔 脐部及四肢等部位病变 不少学者在盆腔淋巴管和淋巴结中和盆腔静脉中发现子宫内膜组织 因而提出子宫内膜细胞可通过淋巴和静脉播散 从而目前内膜种植学说已为人们所公认 体腔上皮化生学说 卵巢生发上皮盆腔腹膜 同源于胚胎期体腔上皮 经血 炎症卵巢激素刺激 衍化为子宫内膜组织 子宫内膜异位症 在兔的实验中支持这一理论 在人类未得到证实 20世纪90年代中后期 郎景和担当了国家自然科学基金重点课题 子宫内膜异位症发病机制的研究 他提出抗黏附 抗侵袭 抗血管 3A程序 形成以及卵巢抑制或孕激素对抗等的内异症治疗的理论 子宫内膜发生异位以后 能否形成内异症可能还与下列因素有关 遗传因素内异症患者一级亲属的发病风险是无家族史者的 倍 免疫因素与炎症 目前已知多数妇女在月经来潮时均有经血经输卵管逆流至腹腔 但极少数发生盆腔子宫内膜异位症 且此病有遗传倾向 推测此病的发生可能与患者免疫力异常有关 有人认为与妇女免疫功能低下 免疫细胞不足以将异位的子宫内膜杀灭时 可引起子宫内膜异位症 也有人认为可能与免疫耐受有关 机体把异位子宫内膜当成自身组织而不进行清除 免疫功能异常是原因 还是异位症的结果仍有待进一步研究 尚未完全阐明 以经血逆流和体腔化生学说为主导理论 机体的全身和局部免疫功能 激素和细胞因子也起着重要的作用 内异症有家族聚集性 三 病理 大体观 主要为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血 伴有周围纤维组织增生和粘连形成 这种异位的内膜没有一个自然引流的通路 因此在局部形成一个内容为经血的大小不等紫褐色斑点和囊性肿物 病理 大体观 卵巢 最多见 病理 大体观 卵巢巧克力囊肿 没有不破的巧囊 病理 大体观 宫骶韧带 直肠子宫凹 子宫后壁下段 病理 大体观 病理 大体观 宫骶韧带 直肠子宫凹 子宫后壁下段 病理 大体观 宫颈 宫颈外口6点处的蓝黑色病变证实为子宫内膜异位症 病理 大体观 病理 大体观 输卵管 腹膜 病理 大体观 病理 镜下 病灶中可见到子宫内膜上皮 内膜腺体或腺样结构 内膜间质及出血 四 临床表现 1 痛经和持续下腹痛 痛经是典型症状 多随局部病变加重而逐年加剧 一 症状 痛的特点 从经前开始 经期第一日最剧 逐渐减轻至经后消失 痛的部位 多在下腹正中及腰骶部 或放射至会阴 肛门及大腿 痛的程度 与病灶大小并不一定成正比 而与病变部位有一定关系 2 性交不适 深部性交痛3 不孕 40 4 月经异常 15 30 经量增多 经期延长 经前点滴出血5 其他特殊症状 一 症状 附 不孕机理 个体差异大盆腔检查 四 临床表现 二 体征 32 五 诊断要点 1 子宫内膜异位症 33 五 诊断要点 2 症状 34 五 诊断要点 35 五 诊断要点 4 辅助检查 38 五 诊断要点 子宫内膜异位症临床分期多采用1985年美国生育学会 AFS 提出的修正分期法 此法需经腹腔镜或剖腹探查确诊 主要按照内异病灶的部位 数目 大小 深度与粘连程度进行评分 表1 39 五 诊断要点 表子宫内膜异位症分期 修正的AFS分期评分法 双侧卵巢 输卵管均分别计分 如输卵管完全阻塞 此项计16分 I期 微病灶 评分1 5分 II期 轻度 评分6 15 III期 中度 评分16 40 IV期 重度 评分 40 五 诊断要点 41 六 鉴别诊断 1 子宫内膜异位症 主要与子宫腺肌病 盆腔炎性包块和卵巢恶性肿瘤鉴别 42 六 鉴别诊断 43 六 诊断要点 2 子宫腺肌病 44 六 鉴别诊断 2 子宫腺肌病 除与内异症鉴别外 还要与子宫肌瘤相鉴别 后者一般无明显痛经 B超和MRI检查有助鉴别 但部分子宫腺肌病患者可合并子宫肌瘤 45 七 治疗 46 1 子宫内膜异位症 1 手术治疗 按照手术术式有保守性手术 半根治性手术 根治性手术 辅助性手术 七 西医治疗 47 2 药物治疗 对经手术明确诊断者常可选药物有达那唑 孕三烯酮 促性腺激素释放激素类似物或激动剂 GnRH a 七 西医治疗 48 目前使用GnRH a剂量可能偏大 国外数篇报道使用 减量治疗 尚有待进一步研究和统一 这几种药物的副作用大致表现为 性情急躁 潮热 痤疮 阴道干涩 水肿等 停药后可逐步恢复 也有使用孕激素类药物 常用有炔诺酮 甲地孕酮和甲羟孕酮等 七 西医治疗 49 3 合并不孕症的治疗 一般认为对于大于4cm的巧克力囊肿应先做腹腔镜手术 以降低感染风险 改善取卵条件 然后再行助孕治疗 若按照子宫内膜异位症治疗后仍不能妊娠 或年龄较大妊娠困难者 应及时使用助孕技术如宫腔内人工授精 COH IUI 以及体外授精 胚胎移植 IVF ET 等促进妊娠 七 西医治疗 50 七 西医治疗 52 子宫内膜异位症是妇科常见病 疑难病 临床表现为痛经 不孕 盆腔结节或包块 盆腔痛等症状 严重地影响妇女的健康和生活质量 手术治疗或西药治疗极易复发 5年复发率在40 以上 防止复发是临床急需解决的问题 随访需B超监测及测定CA125 此病为良性疾病 但有恶性侵袭行为 少数病例会发生恶变 八 预后 中医对本病的认识 54 中医学古籍中没有 子宫内膜异位症 及 子宫腺肌病 的病名记载 根据其临床表现 可归属在 痛经 月经过多 癥瘕 不孕 等病症中 中医定义 55 二 病因病机 血瘀是子宫内膜异位症及子宫腺肌病的病理基础 多由于外邪入侵 情志内伤 素体因素或手术损伤等原因 导致机体脏腑功能失调 气血失和 冲任损伤 致部分经血不循常道而逆行 以致 离经 之血瘀积 留结于下腹 阻滞冲任 胞宫 胞脉 胞络而发病 56 三 辨证论治 子宫内膜异位症和子宫腺肌病应根据痛经发生的时间 性质 部位 月经的情况和结块的大小 部位 以及体质和舌脉辨别寒热虚实 本病的主要病机是瘀血阻滞 治疗以活血化瘀为主 瘀血为有形之邪 但久病多虚 临床上以虚实错杂多见 因寒凝血瘀 治以温经散寒 因热灼血瘀 治以清热化瘀 虚实夹杂者 当攻补兼施 57 还需结合月经周期不同阶段治疗 一般经期以理气止痛 活血祛瘀为主 经后则以益气补肾 活血化瘀为主 同时注意辨病与辨证相结合 以痛经为主者重在祛瘀止痛 月经不调或不孕者要配合调经 助孕 癥瘕结块者要散结消癥 58