室性心动过速33965.ppt

室性心动过速 重庆三峡中心医院心血管内科杨建军 一 基本概念 VT是指起搏于心室 自发 连续3个或者3个以上 频率 100次 分的期前搏动组成的心律 二 分类 1 根据VT持续的时间1 持续性VT SuVT 2 非持续性VT NSuVT 二 分类 2 根据VT发作的QRS形态1 单形性VT2 多形性VT3 根据持续时间和形态分类单形性持续性VT VT中最常见 单形性非持续性VT 多形性持续性VT 多形性非持续性VT 二 分类 3 根据引起的病因1 器质性心脏病发生的VT2 特发性VT 三 发病原因 1 冠心病2 扩张型心肌病 VT的发生率为12 18 其中约半数可因此而发生心脏性猝死 3 肥厚型心肌病 VT的发生率约25 4 心瓣膜病 急性心肌炎 二尖瓣脱垂 先心病 心包炎等 5 抗心律失常药 洋地黄 I类和III类 抗精神病药 如三环类 拟交感胺类药物 青霉素过敏等6 电解质紊乱和酸碱失衡7 先天性Q T间期延长综合征 获得性Q T间期延长综合征引起的VT也不少见 8 特发性VT 四 临床表现 一般可有心悸 胸闷 气急 胸痛 恶心 呕吐 头晕 黑朦 晕厥 休克 甚至阿 斯发作 体格检查可发现患者精神紧张 神情淡漠 甚至昏迷 有的脉搏不易扪及 有的出现脉搏短绌 交替脉 有的出现血压下降或血压测不出等 有房室分离 颈静脉搏动可见大炮A波 第一心音强弱不等 偶可闻及大炮音 心律一般较齐 但也有心律不齐者 心率一般在130 200次 分之间 有的肺部可闻及哮鸣音 湿罗音等肺水肿 左心衰的表现 也有患者无明显不适症状 或仅有心悸 体格检查除心率增快外无特殊表现 一般见于无明显的基础疾病 发作时心室率相对较慢者 五 心电图 1 频率 100次 分以上 100 250次 分 但很少超过300次 分 接近300次 分 QRS波往往呈正玄波形 称为室扑 超过350次 分的 往往无明确的QRS波形 其振幅不规则 起伏不一 称为室颤 2 节律 基本整齐 可略有不齐 五 心电图 3 QRS波形 形态宽大畸形 QRS时限一般 0 12s 有2 3的VT患者QRS时限超过0 14s 1 QRS波呈右束支阻滞时 以下心电图特点提示VT a V1导联单相R波 双相qR波或宽阔的R波 大于40ms b V6导联呈rS波 c 如果V1导联呈双峰R波 前峰高于后峰的 兔耳征 2 QRS波呈左束支阻滞时 以下心电图特点提示VT a V1或V2导联的r波增宽 30ms b V2导联S波有顿挫 c V1 V2导联rS间期延迟即QRS波起始至S波的最低点 60ms d V6导联出现Q波 3 QRS波时限越宽 提示VT可能性越大 4 QRS波与以往的室性期前收缩波一致 提示VT 5 胸导联QRS波呈负向一致性 表明是VT 正向同向性时 多为VT 有部分为SVT 室速胸前导联 V1 V6 QRS波同向性 左束支阻滞型室速V1呈rS型 RS 100ms V6呈Qr型 Q 40ms 右束支阻滞型室速v1呈左兔耳征 V6呈QS型 五 心电图 4 电轴 2 3患者的电轴左偏 部分病例的电轴右偏 部分患者的电轴正常 无人区电轴 几乎是VT 5 房室分离 是VT的有力证据 50 的VT存在房室分离 但体表心电图检出VT伴房室分离的几率仅20 40 6 心室夺获和室性融合波 是VT的可靠证据 但发生率较低 约见于5 的VT患者 六 诊断与鉴别诊断 1 病史与临床表现 1 支持室速的临床线索 1 有器质性心脏病史 特别是心肌梗死 心肌病等患者的宽QRS心动过速 2 宽QRS心动过速发作时伴有严重血流动力学障碍者 3 心室率相对缓慢 多 200次 min者 4 由于房室分离 在听诊时第一 第二心音强度变化 并可伴有心音分裂 5 采用增强迷走神经张力的方法不能终止发作者 6 采用快速静注ATP的方法无反应者 六 诊断与鉴别诊断 1 病史与临床表现 2 支持室上速的临床线索 1 既往无心脏病史的反复发作的宽QRS心动过速者 特别是年轻人 2 临床表现良好 血流动力学影响小者 3 室率多偏快 200次 min 4 听诊心音常是恒定的 5 采用增强迷走神经张力的方法可以终止发作者 6 采用快速静注ATP ATP6mg 1 2分钟后无效采用12mg 可以终止发作者 Wellens流程 1978年 QRS波时限 140ms 电轴左偏 V1导联 QRS波呈RS或RSr 兔耳征 型 V6导联 QRS波呈rS或QS型 房室分离及心室夺获 Kindwall流程 1988年 V1 V2导联的r波时限 30ms V2导联S波降支有切迹 V1 V2导联的rS间期 60ms V6导联有q波或Q波 QRS波时限 160ms 右胸和左胸导联QRS波的图形特点 Brugada流程 1991年 VT与SVT伴差传的分步鉴别诊断流程图 Brugada流程 1991年 VT与经旁道前传的SVT的分步鉴别诊断流程图 第一步V4 V6导联有无明显的负相QRS波有 无肯定VT第二步V2 V6导联中1个或多个导联呈QR型有 无肯定VT第三步有无房室分离 QRS波多于P波 有 无肯定VT室上速经旁道前传 Vereckei流程 2007年 房室分离 aVR导联QRS波起始为R波 QRS波无右束支或左束支阻滞图形 Vi Vt值 1 Vi值 QRS波起点到40ms处测电压绝对值 Vt值 从QRS波终点前移40ms处测其电压绝对值 时 即Vi Vt值 1诊断为室速 Vi Vt值 1诊断为室上速 aVR单导联诊断的4步新流程 在2007年诊断流程的基础上 2008年Vereckei进一步提出了aVR单导联鉴别宽QRS波心动过速的新流程 aVR导联的特点 aVR导联的QRS波图形 aVR新流程 aVR单导联新流程的4步诊断 第一步 QRS波起始为R波 aVR单导联新流程的4步诊断 第一步 QRS波起始为R波临床评价 敏感性为38 9 特异性为98 2 正确诊断率为98 6 aVR单导联新流程的4步诊断 第二步 QRS波起始r波或q波时限 40ms心电图诊断标准 当QRS波起始为r或q波形成rS qr或qR型时 r或q波的时限 40ms时诊断为室速 否则进入第三步流程 aVR单导联新流程的4步诊断 第二步 QRS波起始r波或q波时限 40ms aVR单导联新流程的4步诊断 第二步 QRS波起始r波或q波时限 40ms aVR单导联新流程的4步诊断 第二步 QRS波起始r波或q波时限 40ms临床评价敏感性为28 8 特异性为91 8 正确诊断率为87 8 aVR单导联新流程的4步诊断 第三步 QS波起始部位有顿挫心电图诊断标准 当aVR导联的QRS波主波为QS型时 其起始部分 QRS波起始到QS波最低点之间 存在顿挫时为室速 否则进入第四步流程 aVR单导联新流程的4步诊断 第三步 QS波起始部位有顿挫 aVR单导联新流程的4步诊断 第三步 QS波起始部位有顿挫 aVR单导联新流程的4步诊断 第三步 QS波起始部位有顿挫临床评价敏感性19 9 特异性95 准确诊断率为86 5 aVR单导联新流程的4步诊断 第四步 Vi Vt值 1心电图诊断标准 第四步流程需先计算Vi和Vt值后再进行两者结果的比较 aVR单导联新流程的4步诊断 第四步 Vi Vt值 1 aVR单导联新流程的4步诊断 第四步 Vi Vt值 1临床评价准确率为89 3 敏感性为90 7 特异性为95 aVR新流程的评价 aVR单导联诊断新流程的优势诊断正确率高诊断准确率高于Brugada流程更适合急诊应用 aVR新流程的评价 七 治疗 一般治疗原则 1 立即终止VT的发作 2 消除诱发VT的诱因 3 积极治疗原发病 4 预防VT复发 5 防治SCD 七 治疗 1 急诊治疗 1 单形性VT 血流动力学不稳定者 立即同步电复律 如血流动力学稳定 可先考虑药物治疗 推荐使用胺碘酮 a 胺碘酮 用法 3mg kg稀释后静脉缓注 10 15min可重复 随后1mg min 静点6h 以后依据病情逐渐减量至0 5mg min 24小时总量 2 2g 静脉用药持续2 5d 并于静脉用药第一天开始口服用药0 2gQ8h 共5 7d 以后0 2gQ12h共5 7d 然后0 2gQd维持治疗 b 利多卡因 1mg kg稀释后静注 10min后可重复 1h内 200 250mg VT终止后以1 4mg min静脉维持 连用24 48h后因其半衰期延长 应减少维持量 c 心律平 1 2mg kg 稀释后静脉缓注 20min后可重复 总量 280 350mg VT终止后以0 3mg min静脉维持 七 治疗 1 急诊治疗 2 多形性VT a 血流动力学不稳定者 应按室颤处理 b 血流动力学稳定者 应进一步鉴别是否有QT间期延长 不伴QT延长的VT 应及时电复律 也可静脉应用胺碘酮 但积极进行病因治疗是关键 有明显QT间期延长的VT常见于二种情况 先天性LQTS 获得性QT间期延长 首先要停用所有诱发该心律失常的药物 并纠正电解质紊乱 如果与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关 宜紧急和长期的起搏治疗 对于LQTS发作时 可静脉给予硫酸镁 七 治疗 1 急诊治疗 3 无脉性VT 属于血流动力学不稳定 应按心肺复苏处理 七 治疗 2 稳定期的治疗 1 控制VT的基础病因及诱发因素 2 药物治疗 受体阻滞剂 胺碘酮 3 ICD 是减少SCD的有效方法 适用于反复发作伴血流动力学障碍的持续性VT药物治疗难以控制者 可显著降低猝死及心脏病总死亡率 其疗效明显优于抗心律失常药物及其他治疗方法 目前已成为危及生命及猝死高危的VT的首选治疗手段 植入后应同时应用胺碘酮以减少VT或室颤发作及ICD放电次数 4 导管消融 RFCA 5 外科治疗 AMI合并VT的治疗 1 持续性单形性VT 1 对伴心绞痛 肺水肿或低血压的持续性VT应行同步电除颤 首次除颤能量200J 转复不成功 可增加除颤能量 2 对不伴心绞痛 肺水肿或低血压的持续性单形性VT 可依据下列原则处理 a 胺碘酮150mg 或5mg kg 10分钟内静推 必要时10 15分钟重复应用150mg 后静滴维持 前6小时1mg min 后18小时0 5mg min 24小时总量不超过2 2g b 必要时行同步直流电复律 AMI合并VT的治疗 2 非持续性VT和加速性室性自主心律 通常不需要预防性使用抗心律失常药物 对持续性和 或血流动力学不稳定的VT需要抗心律失常药物治疗 必要时给予同步直流电复律 AMI合并VT的治疗 3 顽固性多形性VT 1 尽量减轻心肌缺血 减少肾上腺素能刺激 使用 受体阻滞剂 IABP 也可考虑行急诊PCI或CABG 2 保持血钾 4 0mmol l 血清镁 2mg l 3 如患者有心动过缓 心率低于60次 分或有长QT间期者 应给予更高频率的临时起搏治疗 AMI合并VF 室扑或无脉性VT的治疗 AMI合并VF 室扑 无脉性VT 立即进入心肺复苏程序 予以电除颤和胸外按压 1 应立即行非同步电复律 首次可用200J 如不成功 第2次给予200 300J 必要时可用360J行第3次电复律 2 对电复律难以控制的VF 可静脉用胺碘酮300mg或利多卡因后 再次行非同步电除颤 3 为预防初次VF转复窦性心律后再次发作 应纠正电解质及酸碱失衡紊乱 使血钾 4 0mmol l 血镁 2mg l 4 复律后用药 对复律后血流动力学稳定者 可静脉应用 受体阻滞剂 对复律后血压低 血流动力学不稳定者 则应给予肾上腺素等治疗 5 因镁剂治疗不能降低病死率 故不支持在AMI患者中常规补充镁剂 心衰合并室性心律失常的治疗 1 积极治疗原发病 改善心功能 2 纠正神经内分泌过度激活 使用 受体阻滞剂 ACEI ARB 醛固酮受体拮抗剂 对心衰行优化治疗 3 积极纠正伴同或促发因素 高血压 心肌缺血 感染 电解质紊乱 甲亢等 4 受体阻滞剂可显著降低猝死率 并使总死亡率降低 5 胺碘酮对生死率的影响呈中性结果 对无条件接受ICD治疗的患者可作为替代治疗 也可作为ICD植入后减少症状 减少放电的补充治疗 6 ICD显著提高心衰患者生存率 特发性室性心动过速 1 特点 1 为一组无明显结构和功能异常的VT 2 好发于年轻人 3 发作时多数血流动力学稳定 发作时间过长时可出现眩晕 晕厥 血压下降等并发症 4 部分患者可由运动 紧张或静点异丙肾上腺素诱发发作 5 占VT的10 15 特发性VT 2 分类 1 右室型特发性VT 称为儿茶酚胺敏感性VT 运动诱发性VT或腺苷敏感性VT 多起源于右室流出道 VT发作时心电图表现为QRS波呈LBBB II III AVF导联呈大R波形态 此类型常见 60 70 女性较男性多见 急性发作时如血流动力学障碍 应施行同步电复律 如不伴血流动力学障碍 可选药物治疗 可选维拉帕米 心律平 受体阻滞剂 腺苷或利多卡因 预防复发可选用 受体阻滞剂 有效率为25 50 钙拮抗剂的有效率为25 30 根治 射频 特发性VT 2 左室型特发性VT 称为异搏定敏感性VT 多起源于左后分支部 又称为左室间隔室速 分支型室速 常呈持续性发作 可致心律失常性心肌病 VT发作时心电图表现为QRS波呈RBBB 频率为100 200次 min 此型少见 30 多见于青年男性 急性发作时如伴血流动力学障碍 则施行同步电复律 如不伴血流动力学障碍 可药物治疗 首选异搏定治疗 有效率为80 90 偶见疗效不佳时可选胺碘酮 心律平有效率为35 50 口服异搏定160 320mg d可在一定程度上预防VT的发生 根治 射频 左室特发性室速心电图呈RBBB 电轴左偏 QRS 140ms 尖端扭转型VT 1 病因1 特发性Q T间期延长综合征 LQTS 是一种以Q T间期明显延长 T波形态异常 晕厥及猝死为特征的少见的心肌复极障碍所致的遗传性疾病 多为青少年 静息心电图上有明显的Q T间期延长 有症状的患者若不经有效的治疗 多数会因反复的晕厥发作或心跳停止而死亡 LQTS的发病与交感神经活力的突然增加有关 情绪的改变如惊吓 发怒或过度的体力活动 如游泳 等均可诱发晕厥 甚至猝死 尖端扭转型VT 1 病因2 继发性Q T间期延长综合征 a 药物 抗心律失常药物 奎尼丁 最常见 发生率为1 5 8 丙吡胺 普鲁卡因胺 索他洛尔 发生率为4 5 抗精神病药物 水合氯醛 氟哌啶醇 吩噻嗪 三环类抗抑郁药 抗生素 红霉素 甲氧苄啶 磺胺甲噁唑 克拉霉素 抗真菌药 氟康唑 酮康唑 伊曲康唑 抗疟或抗原生动物药 磷酸氯喹 甲氟喹等 抗组胺药 阿司咪唑 特非那丁 苯海拉明 胃肠动力药 西沙比利 抗艾滋病药 依非韦伦 其他 金刚烷胺 吲达帕胺 血管加压素等 尖端扭转型VT 1 病因 2 继发性Q T间期延长综合征 b 电解质紊乱 低钾血症 最常见 典型心电图表现包括Q T间期延长 U波明显 低镁血症 低钙血症 罕见尖端扭转型VT 其Q T间期延长主要是通过延长S T段引起 c 心动过缓 例如高度或完全性AVB SSS 尖端扭转型VT 2 临床表现 反复而短暂的发作 由于发作时心室率极快 心排血量锐减 常引起眩晕或晕厥 发作时间较长可引起抽搐及一系列脑缺氧表现 晕厥时间与心动过速发作时间相一致 尖端扭转型VT 3 心电图特征 1 围绕QRS波基线上下扭转 VT发作时的心电图呈一系列形态增宽的心室波 频率160 280次 min 节律不甚规则 心动过速反复发作 持续时间常为数秒至数十秒 2 频率依赖性 表现为典型的频率依赖性 3 T U波异常 除Q T间期延长外 室速发生前基础心律的心电图有T波异常 U波异常 宽大 多形等 尖端扭转型VT 4 诊断 主要根据有引起心室复极障碍的原因 临床反复晕厥发作及心电图特点 尖端扭转型VT 5 治疗 1 特发性Q T间期延长基础上发生的尖端扭转型VT的治疗 治疗的目的是防止晕厥复发和发生SCD 方法主要包括 a 受体阻滞剂 首选方法 研究发现持续足量治疗后5年心脏事件发生率明显下降 但对于在治疗前已有晕厥或心源性猝死的幸存者 此药对再次心脏事件发生的预防作用则相对较差 尖端扭转型VT 5 治疗 1 特发性Q T间期延长基础上发生的LQTS的治疗 b 起搏治疗 对于 受体阻滞剂或左侧颈胸交感神经切除术无效的患者 起搏治疗仍