行政管理---论文2.doc

四川省川南煤业有限责任公司鲁班山北矿分类号：密级：UDC：编号：川南煤业公司鲁班山北矿对引发煤矿事故原由进行推论探讨编写人员：贺明均工作完成时间：2008年7月报告提交时间：2008年7月摘要本文指出了引发煤矿事故的主要原因，说明在对煤矿事故调查的过程中，深入研究和调查人们的心理因素的必要性，阐述了开展心理因素调查的有关内容、方法及其注意事项。提出预防事故要从思想得到认识，转变。从而在行动上落到实处，才能有效控制煤矿事故的发生。关键词：事故原由；心理因素；煤矿；调查探讨第一章绪论引言防治事故是人类面临的重要问题。一般来说，生产事故都是由于生产过程中有关人员失误（即人的因素）和生产现场中的致创因素（即物的因素）在时空上结合作用的结果。事故防范涉及面较广，其中事故调查地位特殊，它在查找事故发生的原因。发现事故发生的规律、总结事故教训、提出预防事故的方法和措施等方面有着极其重要的作用，可以说是研究事故防治的基础。查阅了我国大量煤矿事故案列，特别是四川煤矿分析及典型案列汇编，也曾参加过多次事故的调查，发现以往的事故调查往往偏重事故原因的技术分析，即在物的因素方面调查分析较多，但对其中涉及人的因素往往只简单地归结为“三违”（主要是违章作业、违章指挥 ），即使深入一步的，也往往将违章的原因归结为职工素质差，安全意识淡薄，而缺乏对违章这种不正常表现或失误行为做进一步的深层次的调查与分析，致使很多情况下没有找到事故发生的根本原因，这不能不说是一个重大的缺陷。第二章为何要对违章做深入的调查分析研究（一）违章是事故的主要原因。许多人可能都意识到事故有这么一个特点，既因违章造成事故的特别多，实际上也确实如此。2006年-2007年我省各类煤矿共发生死亡事故532起，死亡655人，从事故类别看，死亡人数居前三位的是顶板事故瓦斯事故和运输事故。顶板事故发生337起，死亡360人，分别占全省煤矿事故总次数和总人数的63.34和54.96；瓦斯事故58起，死亡140人，分别占10.9和21.37；运输事故71起，死亡74人，分别占13.35和11.29.上述事故中，仅有三起因冲击地压事故与人的因素关系不大，因人为造成的事故起数占全部事故数的99.44，占总死亡人数的99.54.我矿历年死亡事故统计资料表明，建矿33年来，共计死亡147人，纯属与人的因素关系不大的11起，死亡13人，占总死亡数的8.84，也就是说，90以上事故是因三违造成的。据原煤炭部的统计，在煤矿事故中，由于各种违章行为而发生的事故占事故总数的64，且由于治灾手段的提高，安全装备的不断完善，非人因素所致死亡比例在不断下降，而人为因素所占比例却呈上升趋势。实际上，如果将轻、重伤事故计算进去，上述比例还会上升，从全国到地方，其比例均会超过90。日本1997年对104638起事故的统计表明，由于人的不安全行为造成的事故占事故总起数的94.5。美国安全工程师海因里希经过大量的研究，认为存在着“88：10：2”规律，即在100起事故中，有88起是纯属人为的，有10起是人为和物的不安全状态综合造成的，只有2起是有难以预防的，即所谓“天灾”。国外大量的调查统计说明，由于人的不安全行为而导致的事故占事故总数的70-90以上，且呈上升趋势。违章虽然是事故发生的主要致因，但“违章”一词很难揭示其中有意或无意性失误的实质。辨证唯物主义者认为，心里（即意认）是人脑的机能，人的一切活动（包括失误行为）都是心里支配的，人的一切行为都有其内在的心里原因，因此，只有通过心里学的调查分析，查清事故发生的生理、心理状态，才能找到失误作业的直接原因或根本原因。但心里因素所致的失误作业而造成的原因是人们最易忽视和最不易总结、了解的，这也是事故调查中常将其遗漏的原因。（二）个体伤害事故中心理因素的影响十分显著。个体伤害事故，即所谓零星事故，几乎都是由于违章造成的。在这种事故中，受害者常常就是违章都本人，由于其心理因素作用直接而表现得十分明显，这类事故在机电、运输中相当多。例如，某矿2006年6月20日19：40分，发生一起运输过程中违章作业而造成的死亡事故。死者尹某，27岁，为小机车跟车员，当时尹某负责跟车，在过一组风门时，按操作规程规定，应首先鸣哨，指挥机车停运，之后再开风门，待将风门打开后，人躲在安全地点，最后再指挥机车通过。但考虑到是最后一车矸子，如赶在采掘队工人下班前升井，洗澡的人少些，且洗澡水更干净，在此心理的作用下，便未让机车停运就去开门，结果因机车速度过快，躲闪不及，被小机车撞伤头部，经抢救无效死亡。这起事故明显是由于违章作业造成的。作为技校毕业生，又经过专业培训的尹某，不可能不了解机车过风门时的危险，如果在正常情况下，他是绝对不会干此傻事的，但是由于急于升井的不正常心理，使的判断严重失误，进而产生违章行为，终于导致了事故的发生。这个案例也表明，用“违章作业”远远不能说明事故的真正原因，同时违章并不必然与素质差相关系，用安全意识淡薄也往往切不中要害。（三）重大事故中心因素的作用。在违章造成的重大事故中，由于个别人员的违章，造成多人死亡。但正是由于事故的重大，违章人员心里因素的作用容易被淡化和忽视，特别是由于违章者往往是受害者，其心里因素因较难调查而更不被重视。实际上，与个体伤害事故一样，其违章行为必然包括有内在的心里因素，不进行心里因素调查分析，也往往找不到事故的根本原因。另一方面，违章行为（单纯的违章行为可认为是未遂事故或侥幸事故）、轻重伤事件、个体死亡事故和重大事故之间均存在着一定的内在联系。美国安全工程师海因里希认为，他们之间符合“129300”法则，即在300次事故中，有300次造不成什么恶果，有29次为轻伤事故，只有一次会出现重伤或死亡的严重后果。可以认为，大事故是许多小事故积累的结果，是违章行为长期得不到纠正的结果（从这个意义上看，对重大事故责任者处罚较重是完全应该的）。因此，深入研究违章并对违章的心里因素进行调查、研究，对预防事故具有十分重大的意义。以上分析表明，对违章行为的心里因素进行调查分析是必要的，否则就会产生以下弊病。1、 违背“四不放过”原则。由于事故调查的特殊重要性，事故查处必须执行“四不放过”原则。但是，如果不对违章行为进行心里因素调查，就不可能找出事故发生的真正原因或根本原因，这就是违背“四不放过”原则。同时，由于事故原因可能没有切中要害，就不利于接受教训及对今后事故的预防。发生事故后，血淋淋的事实对人们的刺激特别强烈，对职工的振动最大；如果加以很好利用，其教育作用也最大。煤矿工人文化素质普遍较差，又比较注重经验，而不太相信科学，加上违章作业并不总能造成事故，如果不结合事故案例点明冒险心里，侥幸心里等的严重危害，个别违过章的人员可能还会为自己没发生事故而自鸣得意，不但起不到教育作用，反而会助长违章行为的再次发生。2、容易产生和助长迷信心里。煤炭行业存在着一个不容回避的现实；迷信思想在煤矿，尤其是中小煤矿广泛地存在着。在山西省洪洞县三交河煤矿瓦斯爆炸事故的记录片中，有一个镜头，相信看过的许多人都不会忘记，那就是井口上方不远处供奉着一个神位。笔者所了解的小煤矿，90以上都是如此，开工要看期，凶日不出门。迷信思想的危害无须赘述，可为什么迷信在煤矿比较盛行呢笔者认为在以下原因:一是受传统的影响，过去，特别是旧社会，煤矿各方面条件差，事故不断发生，煤矿工人被认为是“埋了没有死的”工人朝不保夕，人们在事故面前似乎无能为力，只好祈求神灵护佑；二是经常在事故中有一些巧合，如有人行为异常显得不可思议，出了事故，有人在事故中幸免于难，有人本不应该出事却出了事故等等。对于不理解的事情，人们都有给予合理解释的愿望。但由于对事故原因和这些巧合缺乏正确的分析与认识，就认为一些人没有出事是命大，运气好，有些人出了事是倒霉。这种事情一多，再经过夸张，变形地传播，迷信思想就渐渐在人们头脑中扎根了。回想前段时间的非典，恐惧加迷信的心里，闹了不少笑话，一个刚生下的婴儿会说话，并告诉人们緑豆粥能防非典，于是谎言传遍大江南北，緑豆也卖到了15元一斤；鞭炮能去邪，山西太原市非市庆亦非婚丧嫁娶，却鞭炮齐鸣，如过春节一般因此只有从心里因素去分析人们违章行为和产生异常行为的内在原因，找到事故的根本原因，才能引导职工去正确认识上述现象和“巧合”，从而逐步消除人们的迷信心里。第三章如何对“违章”行为进行深入研究为了对违章行为的内在心理因素进行调查需要了解违章行为的有关知识。根据违章者主观意识的不同，违章行为分为故意和非故意性两大类。故意性违章行为是明知其行为可能引起危险后果的行为。根据起因的不同，故意性违章行为的心理因素又可进一步分为以下几种：1、重生产轻安全的心理。此种心里特点是重视眼前的经济利益而对安全的重要性却认识不足，对可能造成的事故后果及事故发生的可能性估计不足，安全意识淡薄，敢于冒险行事。尤其是在硬性生产任务的压力下，此种心理极易得到强化。2、冒险与侥幸心理。此种心理特点是虽然认识到不安全行为可能造成的危险后果，但由于过分自信或因这种后果多次未发生而就认识这种后果不会发生。这种心理的危险性在于：当出现意外发生时，常因心理准备不足或计划不周而猝不及防，造成或扩大事故。3、特殊性格。有一种胆汁性气质的人，这种人情绪不稳定，思想较简单，做事草率，缺乏耐心，感情易冲动，争强好胜，喜欢冒险，经常违章。具有这种性格的人，是最易引发事故的危险人物。4、其它心理因素。急躁心理（急于求成），懒惰、图省心理以及诸如兴灾乐祸、赌气等不健康心理，都可能导致违章行为的发生。非故意性违章行为指违章者对自己的行为结果不甚明了和对自己的行为不能或难以控制。根据起因不同又可分为以下几种：1、无知性。此种不安全行为主要是由于缺乏相应的知识或经验而产生错误的行为，多数发生在新工人和从事非本职工作或非本专业工作的人身上。2、注意力不集中。具体表现为注意力分散和注意力转移。注意力分散指将一部分注意力分散到工作之外的事情上，这样当外界危险信号出现时，由于心不在焉，就不能接爱足够的刺激，不能给予恰当的反应。注意力转移指将注意力完全转移到工作之外的事情上，思想沉浸其中，当外界危险信号出现时，视而不见，充耳不闻，不能做出应有的反应。应当指出的是，煤矿井下生产条件复杂，在工作中必须注意照顾安全生产的各个方面，但却不应该分散到工作以外的事情上去。3、时间紧迫感。这种心理状态，往往是急于求成，极易产生“凑合”的动机和行为，同时这种状态下会发生记忆、感知与判断失误，把本来应严格遵守的规程抛到脑后，从而产生错误行为。这是事故产生的主要原因。4、过度疲劳。这种状态会造成人体生理、心理机能的下降和紊乱，具体表现为体力超支，动作失调，意识清醒度低，甚至瞌睡。瞌睡是人体本能的解除疲劳、恢复体力、调整和恢复机能的方法，但在工作中出现时却相当危险，由此造成的事故不胜枚举。5、紧急状态。在此种状态下，人的精神高度紧张，同时，无暇进行过多的思考，往往忘记排除故障和逃避危险的正确方法，因此做出的反应也就往往是错误的。应当强调的是，上述五种原因中，除第一种以外，其余四种还有可能发生记忆、感知与判断失误。事故发生前的生理、心理状态，实际上是导致事故发生的最直接原因。对事故中违章者的心理因素调查，就是要查清这种生理、心理状态。因此，事故调查应主要调查以下内容：1、事故前个人背景资料。包括性别、年龄、工龄、文化程度、家庭状况、经济状况、性格与气质、身体与精神状况等。2、事故地点自然环境因素。包括温度、照明、噪声等。有时这些因素会诱发和助长工人违章行为。如闷热会引起个别人割破风筒取凉，使掘进碛头供风不足，引起瓦斯超限积聚，甚至干脆私停风机；噪声过大，人员极易疲劳，甚至睡觉3、近期可能相关的生活事件。一些生活事件对人的心理状况影响极大，可能造成过度兴奋或过度悲伤，人沉浸于这种极端的情绪中对安全都十分不利：过度兴奋时，大脑局部产生兴奋，其余部份则受抑制。过度悲