多重耐药医学.ppt

多重耐药菌感染的诊治策略 1 医学交流课件 耐药菌感染常发生于院内 院内获得性肺炎 HAP 是最常见院内感染HAP入院后至少48小时发生的肺炎 而且入院时不处于感染潜伏期 HAP可发生于医院的各个科室呼吸机相关性肺炎 VAP 是HAP的一种表现形式 2 医学交流课件 早发与晚发HAP VAP 早发性HAP 发生在住院4天内的HAP VAP 迟发性HAP 发生在住院5天后的HAP VAP 3 医学交流课件 早发与晚发HAP VAP病原菌的不同 早发 肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA抗菌药物敏感的肠杆菌大肠肺克肠杆菌属变形沙雷氏均属 晚发 多重耐药菌绿脓肺克 ESBL 不动MRSA嗜肺军团菌 AmJRespirCritCareMedVol2005 171 388 416 4 医学交流课件 中国13家大型教学医院呼吸科HAP临床调查致病原构成 VAPvs 非VAP 鲍曼不动杆菌P 0 01铜绿假单胞菌P 0 05金黄色葡萄球菌P 0 01 中华医学会呼吸病学年会2011暨第十二次全国呼吸病学学术会议刘又宁教授报告 5 医学交流课件 6 医学交流课件 7 医学交流课件 8 医学交流课件 9 医学交流课件 加拿大CDC关于HAP的诊断标准 肺部体检时闻及罗音或叩诊呈浊音 并伴随以下任何一项新发脓性痰 或痰液性状发生变化血培养中分离到微生物经气管穿刺或支气管保护性毛刷或活检获取标本中分离到病原菌肺部影像呈现新发或进展的渗出 实变 空洞或胸腔积液 并伴随以下任何一项新发脓性痰 或痰液性状发生变化血培养中分离到微生物经气管穿刺或支气管保护性毛刷或活检获取标本中分离到病原菌呼吸道分泌物中分离到病毒或检测到病毒抗原达到诊断性的病原体抗体效价 IgM 或效价呈4倍增长 IgG CanJInfectDisMedMicrobiol 2008 19 1 19 53 至少符合1或2的标准 10 医学交流课件 HAP的临床特征 符合以下2项或以上体温大于38 C或小于36 C白细胞升高或降低脓性气道分泌物动脉血氧分压下降 CanJInfectDisMedMicrobiol 2008 19 1 19 53 11 医学交流课件 VAP最常出现的临床表现 9个欧洲国家 27个重症监护单位 2436名可评估患者获得数据氧合下降 76 8 呼吸道分泌物呈脓性或发生变化 72 1 体温升高 69 2 CritCareMed 2009Aug 37 8 2360 8 12 医学交流课件 感染相关的常用实验室检查 血常规 WBC 中性粒细胞 尿常规CRP 动态观察 降钙素原血培养尿培养脑脊液常规 生化脑脊液培养 13 医学交流课件 误吸是HAP的重要因素 45 50 的正常人在睡眠中 口咽部的分泌物被误吸入下呼吸道70 的意识障碍患者在在睡眠中 口咽部的分泌物被误吸入下呼吸道 AmJMed 1978 64 4 564 8Chest1997 111 1266 1272 14 医学交流课件 15 造成吸入的高危因素 老年神经系统慢性疾病脑血管病 运动神经元病变 帕金森氏病等消化系统慢性疾病胃食管反流 食管运动功能障碍 胃切除术后等医源性因素 气管切开 插管 鼻饲等体位长期仰卧免疫力低下其他中毒 器官衰竭引起的意识障碍或昏迷 医学交流课件 16 HAP VAP的高危因素 AmJInfectControl2008 36 S93 100 男性原有的肺部疾患多器官功能衰竭气管插管机械通气卧位老年患者APACHEII评分 15此前抗生素使用超过2周糖尿病免疫抑制透析患者由于撤机失败再次气管插管ICU的住院时间使用麻醉性镇静剂 医学交流课件 17 封闭 的气道也可以滴漏 JClinMonitComput 2010 24 2 161 8 AnimportantcontributingfactortothedevelopmentofVAPisgross ormicro aspirationoforopharyngealorganismsintothedistalbronchi 导致VAP的一个重要原因是大量或微量的口咽部微生物进入到远端支气管 医学交流课件 肠杆菌科细菌耐药的常见问题 肺炎克雷伯杆菌 大肠杆菌ESBLsampC 内酰胺酶碳青霉烯酶肺炎克雷伯碳青霉烯酶 KPC 金属 内酰胺酶 MBL 新德里金属 内酰胺酶 NDM 1 18 医学交流课件 97例血流感染ESBL起始治疗使用 敏感 抗生素的21天病死率 AAC June2007 p 1987 1994 19 医学交流课件 绿脓杆菌肺炎 医院获得性肺炎呼吸机相关性肺炎支气管镜相关性肺炎社区获得性肺炎 极少见 绿脓杆菌的致病毒力外毒素酶类生物被膜保护细菌受环境因素影响 如抗菌药物 保护细菌被宿主抗体破坏 或被吞噬细胞吞噬 CHEST2011 139 4 909 919 20 医学交流课件 SEANIR监测中国15所教学医院绿脓杆菌的药物敏感性 中国感染与化疗杂志2012年第12卷第4期 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 头孢他啶 头孢吡肟 亚胺培南 美洛培南 阿米卡星 环丙沙星 左氧氟沙星 莫西沙星 多粘菌素B 21 医学交流课件 抗绿脓杆菌活性的抗菌药物 抗假单胞菌青霉素哌拉西林 美洛西林 阿洛西林 哌拉西林 他唑巴坦 替卡西林 克拉维酸抗假单胞菌头孢菌素头孢他定 头孢哌酮 头孢吡肟 头孢哌酮 舒巴坦碳青霉烯类美罗培南 亚胺培南 帕尼培南 比阿培南氟喹诺酮类环丙沙星 左氧氟沙星氨曲南 氨基糖苷类 多粘菌素 22 医学交流课件 铜绿假单胞菌感染的联合用药 常用的联合治疗方案 内酰胺类 氨基甙类或 环丙沙星或 左氧氟沙星常用 内酰胺类哌拉西林 他唑巴坦头孢哌酮 舒巴坦头孢他啶头孢吡肟亚胺培南美洛培南帕尼培南比阿培南 23 医学交流课件 不动杆菌院内获得性肺炎 最新调查发现鲍曼不动杆菌位于我国院内获得性肺炎临床分离菌的第一位 占所有分离菌的29 左右2010年CHINET提示不动杆菌占所有呼吸道分离菌的19 4 其中鲍曼不动杆菌占17 5 24 医学交流课件 鲍曼不动杆菌感染危险因素 长时间住院入住监护室接受机械通气侵入性操作抗菌药物暴露严重基础疾病 Munoz PriceLS RobertAW AcinetobacterInfection NEnglJMed 2008 358 1271 81 25 医学交流课件 多重耐药不动杆菌感染的药物选择 舒巴坦及含舒巴坦的 内酰胺类抗生素的复合制剂碳青霉烯类抗生素多粘菌素替加环素四环素类抗菌药物氨基糖苷类抗生素其他 26 医学交流课件 抗菌药物的单药治疗选择 27 医学交流课件 鲍曼不动杆菌联合治疗方案 两种抗菌药物联合 三种抗菌药物联合 含舒巴坦合剂或舒巴坦 米诺环素 多西环素 多粘菌素 利福平 氨基糖苷类 碳青霉烯类 含舒巴坦合剂或舒巴坦 多西环素 碳青霉烯类 28 医学交流课件 革兰阴性菌联合用药治疗的必要性 联合用药在理论上的益处减少不恰当治疗的可能延缓继发耐药的出现具有协同抗菌作用联合用药弊端增加医疗花费 增加不良反应发生的可能性 29 医学交流课件 绿脓VAP单药治疗与联合用药 CritCareMed2007 35 1888 1895 结论 起始治疗时的联合用药 可以减少由于不恰当治疗的可能性而导致死亡的高风险 有效的单药治疗和联合用药疗效相当 上述结果提示 有确切药敏证据时转换为单药治疗是安全的 30 医学交流课件 常用抗革兰氏阴性菌药物的PK PD 内酰胺类 青霉素类 头孢类 碳青霉烯类 每6 8小时一次给药 至少每12小时一次给药 厄他培南 头孢曲松除外 视溶解后的药物活性 适当延长输注时间至3 4小时氨基糖苷类每日1次给药 抗菌效果更佳 以说明书为准 氟喹诺酮类环丙沙星 可q12h或q8h左氧氟沙星 qd多粘菌素每日2 4次给药 31 医学交流课件 肺部革兰氏阴性菌感染的疗程 视感染严重程度 并发症 病原菌的耐药性而定通常的疗程 肠杆菌科细菌 7 10天不动杆菌 绿脓杆菌 10 14天 32 医学交流课件 金葡菌耐药 青霉素对90 以上金葡菌耐药耐甲氧西林金葡菌 MRSA对苯唑西林或头孢西丁耐药 意味着对目前国内所有上市的 内酰胺类药物耐药青霉素类头孢类含 内酰胺酶抑制剂类碳青霉烯类 33 医学交流课件 常用治疗MRSA药物 34 医学交流课件 MRSA的联合治疗 尚没有定论糖肽类药物 万古霉素 替考拉宁 可与其他药物联合可选用的联合治疗方案糖肽类 氨基糖苷糖肽类 利福平糖肽类 夫西地酸 35 医学交流课件 对MRSA的认识 快速清除病灶有助于患者的整体预后适当延长疗程有助于感染的治愈MRSA肺炎 疗程7 21天MRSA血流感染 疗程 14天 或4 6周对于甲氧西林敏感金葡菌应首选一代头孢菌素 36 医学交流课件 37 早期抗菌药物对脓毒性休克的作用 在发生持续性低血压后的第一个6小时内 抗菌药物的使用是非常重要的每延迟1小时有效抗菌药物的使用 患者生存率平均下降7 6 3 6 9 9 KumarA etal CritCareMed2006 34 1589 96 院内感染的预