心血管疾病及其诊疗相关的肾损伤

心血管疾病及其诊疗相关的肾损伤 长春市中心医院心内二科陈磊 我国对慢性肾病患者心血管疾病患病率调查发现 慢性肾病患者中冠状动脉疾病的患病率16 5 左心室肥厚58 5 慢性心力衰竭 CHF 27 7 脑卒中5 6 大血管动脉粥样硬化性病变31 5 l 最近的研究提示 心血管疾病同样是肾功能减退和肾病进展的影响因素 13826例心血管疾病患者随访9年发现 心血管疾病与血清肌酐水平增加 肾小球滤过率下降以及进展为肾病的危险增加相关 因此 在心血管疾病诊疗过程中强调对肾功能进行综合评价 力争对继发的肾损害早发现 早治疗 是改善心血管疾病患者预后的必要措施 1 高血压的肾损伤 2 CHF的肾损伤 3 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄 ARAS 4 心血管疾病诊疗过程中的肾损伤 造影剂肾病 一 高血压的肾损伤 肾脏是调节水和电解质平衡的重要脏器并具有多种内分泌功能 既是血压调节的器官 同时又是高血压损害的主要靶器官之一 MRFIT研究对1 2万人随访16年的资料显示 血压水平与终末期肾病的发生呈显著连续分级的正相关 以血压 120 80mmHg 1mmHg 0 133kPa 为参照血压为130 139 85 89mmHg140 159 90 99mmHg210 120mmHg终末期肾病的相对危险度分别为1 9 11 2和22 1 高血压与肾脏的相互作用 高血压能导致靶器官肾脏损伤 肾实质疾病也能通过各种机制 容积 阻力 导致高血压 良性高血压良性小动脉性肾硬化症恶性高血压恶性小动脉性肾硬化症 肾实质性高血压 肾实质性高血压又能通过下列机制进一步损伤肾脏 形成恶性循环 两者都最终致成肾小球硬化 肾小管萎缩及肾间质纤维化 高血压与肾脏的相互作用 导致肾小球前小动脉硬化 肾小球缺血导致肾小球内高压 高灌注 高滤过 良性小动脉性肾硬化症 BANS 概念由良性高血压导致的肾血管及肾实质疾病即为良性小动脉性肾硬化症 benignarteriolarnephrosclerosis BANS 发病率欧美国家的终末肾衰竭病人中 约25 为BANS是仅次于糖尿病的第二位疾病 我国发病率也在逐年增加 BANS的病理表现 肾脏小动脉病变 高血压约5 10年出现 入球小动脉壁玻璃样变小叶间动脉及弓状动脉壁肌内膜肥厚 血管腔狭窄 供血减少 肾小球缺血皱缩 硬化 代偿肥大肾小管变性 萎缩 代偿肥大肾间质纤维化 BANS的病理表现 肾实质病变 肾脏外观呈细颗粒状的萎缩肾 BANS的临床表现 较长期 10 15年 高血压肾小管浓缩功能差出现早 夜尿多 尿渗透压及比重低尿化验轻度异常 轻度蛋白尿 少许红细胞及管型晚期出现肾小球功能减退 CCr SCr 常伴高血压视网膜动脉硬化及高血压心 脑并发症 恶性小动脉性肾硬化症 MANS 概念 血压急剧升高舒张压超过130mmHg 眼底呈III级 出血 渗出 或IV级 视神经乳头水肿 病变 即为恶性高血压由恶性高血压导致我肾血管及肾实质疾病即为恶性小动脉性肾硬化症 alignantarteriolarnephroselerosis MANS 多数恶性高血压发生于中 重度良性高血压基础上 发生率约为1 4 但是少数也能发生于正常血压者约63 90 的恶性高血压病人 将累及肾脏出现MANS 发病率 恶性小动脉性肾硬化症 MANS MANS的病理表现 入球小动脉至弓状动脉血管壁纤维素样坏死小叶间动脉 弓状动脉肌内膜增厚 洋葱皮样断面 肾脏小动脉病变 类似病变亦可发生于体内其它脏器中 部分肾小球节段性纤维素坏死 小血栓及新月体形成部分肾小球缺血性皱缩迅速发生肾小球硬化 肾小管萎缩及肾间质纤维化 MANS的病理表现 肾实质病变 肾脏外观呈蚤咬状出血的大肾 血压急剧升高 舒张压 130mmHg眼底出血 渗出 III期 及视神经乳头水肿 IV期 出现严重心 脑损害血浆肾素 血管紧张素 醛固酮水平增高 MANS的临床表现 全身表现 蛋白尿 约1 3病人出现大量蛋白尿 血尿 约1 5病人呈肉眼血尿 血细胞尿 约1 2病人 及管型尿 颗粒管型及红细胞管型等 肾功能迅速坏转 常呈少尿性急性肾衰 MANS的临床表现 全身表现 脑血管意外 急性肺水肿及终末肾衰为主要死因 肾性高血压的治疗 一 开始调整生活方式对所有患者包括需要药物治疗者 任何情况下改善生活方式都是有益的 1 戒烟 2 减轻体重 3 减少饮酒量 4 减少食盐摄入 5 增加体力活动 二 药物治疗的一般原则 1 低剂量 最低治疗量 单用 2 合理联合用药 3 优先考虑长效药物 以利24小时平稳降压 4 更好保护靶器官 肾实质高血压降压药物选择 要能最有效地保护肾脏 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 钙通道阻滞剂 CCB 其它降血压药物 首选ACEI 或ARB 与利尿剂配伍应用 尤其水钠潴留明显时 再与CCB配伍应用上述药物禁忌或联合应用疗效不佳时 选择应用其它降压药 肾实质高血压降压药物选择 肾实质高血压降压目标值 JNC7 2005年中国高血压防治指南和2007年欧洲高血压防治指南等多项指南 公认慢性肾病患者的血压应控制在130 80mmHg以下 如尿蛋白 1g d 则应控制在125 75mmHg以下尿蛋白 1g d 则应控制在130 80mmHg以下 AmJKidneyDis2000 36 646 661 肾实质高血压降压药物选择 AmJKidneyDis2000 36 646 661 二 CHF的肾损伤 CHF引起的进行性肾功能损伤并导致肾功能不全通常认为是CHF发展至终末期的一种表现 有学者称之为心肾综合征 心肾综合征 cardiorenalsyndrome CRS 是指由于心力衰竭引起肾功能不全时的一种临床综合征 狭义上讲 CRS是指慢性心力衰竭 CHF 患者出现进行性肾功能不全 表现为治疗过程中血肌酐渐进性升高 广义上讲 CRS是指心脏或肾脏功能不全时相互影响 相互加重导致心肾功能急剧恶化的一种临床综合征 1 其发生机制可能与以下因素有关 1 共同的疾病基础 CHF常见的病因及危险因素如高血压 糖尿病 脂代谢异常 动脉粥样硬化等也是发生肾功能损害的危险因素 2 血流动力学变化 CHF发生后心排血量减少 肾灌注降低 肾小球滤过率下降 3 神经体液因素变化 CHF时有效血容量减少 肾素一血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 和交感神经系统激活 肾内血液分配改变 促进水 钠重吸收 4 心肾贫血综合征 CHF血流动力学和神经体液异常引起肾血管收缩 导致肾脏缺血 促红细胞生成素生成减少 引起贫血 贫血可引起心率加快 心肌肥厚等加重CHF 心力衰竭合并肾功能不全的治疗 1 液体潴留的治疗限制钠水摄入 控制血容量 减轻心脏前负荷袢利尿剂的应用 口服或静脉给药 可以与增加肾血流量药物合用 如多巴胺或多巴酚丁胺 在应用利尿剂过程中尚需注意低钠血症血液净化治疗 利尿剂疗效不佳 又难以用药物治疗的顽固性水肿的心衰 肾衰患者 可用血液滤过的方法清楚过多的水分 改善临床症状 恢复对药物治疗的反应性 减轻心脏的前负荷 减轻肺淤血和外周组织水肿 改善血液动力学及心功能 2 受体阻滞剂慢性心衰长期应用 受体阻滞剂可改善临床状况及心功能 降低死亡率和住院率 受体阻滞剂不会加速肾功能恶化 因此心衰合并肾功能不全的患者可继续应用 注意监测血压 心率 3 ACEI ARBACEI是治疗心力衰竭的基石 不能耐受的可用ARB替代 ACEI ARB除能控制血压 延缓心肌重塑 改善心功能 降低死亡危险外 对肾脏来说也能降低肾小球内高压 减少蛋白尿 抑制肾组织硬化 延缓肾功能恶化 监测血钾 肌酐水平及血压改变 4 正性肌力药物洋地黄是治疗心衰的常用药物 但是心衰合并肾功能不全时需慎用 因为肾脏对其清除能力减低 易蓄积导致中毒 环腺苷酸依赖性正性肌力药物 如多巴酚丁胺 米力农 不主张长期应用 只用于顽固性心衰的短期治疗 5 血管扩张剂主要用于急性失代偿性心力衰竭 急性心衰与肾功能衰竭也密切相关 两者也互为影响 血管扩张剂可用于血压正常而有低灌注状态 以及有淤血体征 尿量减少的患者 药物有硝酸酯类 硝普钠 盐酸乌拉地尔等 目前应用人工合成脑钠肽 新活素 由于有扩张血管 降低心脏前后负荷 排钠 利尿的作用 能改善血液动力学及缓解症状 增加尿量 而且与安慰剂比较对肾脏血流量 GFR的影响无显著差别 6 用他汀类药物控制升高的LDL 胆固醇 不仅可预防心血管疾病 还可同时减慢肾损害 7 饮食疗法限制蛋白 0 6g kg体重 日 摄入的蛋白质必须是富含必需氨基酸的蛋白质 即高生物价优质蛋白 如鸡蛋 鱼 瘦肉和牛奶等 尽可能少食富含植物蛋白的物质 如花生 黄豆及其制品等 因其含非必需氨基酸 另外还要限盐 每日摄入盐量不超过6g为宜 尿少 水肿者还要严格控制进水量 9 其他药物红细胞生成素 EPO 与磷结合剂 叶酸 维生素B6与B12的应用 EPO治疗肾衰竭贫血疗效显著 贫血改善后 心功能 精神状态和精力均会改善 能提高患者生活质量 开始时 EPO每次用量为50U kg体重 每周3次 每月查一次血红蛋白 Hb 和血细胞比容 HCT 如每月Hb增加少于10g L或HCT少于0 03 则须增加EPO的每次剂量25U kg 直至Hb上升至120g L或HCT上升至0 35 此时剂量可逐渐减少 在维持上述水平的前提下 每个月调整1次 每次减少EPO用量约25U kg 治疗过程中还要特别注意电解质紊乱 低钾和高钾血症及低镁和高镁血症 和代谢性酸中毒 因为其不但是肾功能不全加重的因素还可引起心律失常 降低对治疗的反应 恶化预后 三 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄 ARAS 肾动脉狭窄的定义指肾动脉主干和 或分支管腔的狭窄血管造影上直径狭窄 50 狭窄远近端压力阶差 收缩压 20mmHg或平均压 10mmHg 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的患病率 高血压患者中1 3 周围血管病患者中20 30 年龄60岁冠心病 高血压患者中20 40 冠心病 高血压 肾功能不全患者中 40 ARAS的临床线索有 1 年龄50岁出现的严重高血压 既往可控制的高血压突然出现持续性的恶化 联合应用足量降压药仍难以达到目标血压 出现急性靶器官损伤的恶性高血压 2 应用ACEI或ARB类药物出现新发的氮质血症或肾功能恶化 血肌醉升高 50 3 存在难以解释的肾萎缩或双肾长径相差 1 5cm 4 突然出现难以解释的肺水肿 5 血压升高的同时存在广泛动脉粥样硬化的证据 6 上腹部有血管杂音 ARAS的药物治疗主要是控制ARAS引起的高血压 减少血流动力学变化对肾功能的影响 逆转或延缓肾功能不全的进展 减少脑卒中和冠心病的病死率 ACEI ARB可有效治疗单侧ARAS引起的高血压 有些患者在应用ACEI或ARB的早期可出现血肌酐轻度上升 升幅50 则应停药 并除外是否存在引起肾缺血的其他情况 双侧ARAS 孤立肾ARAS患者应用ACEI或ARB可能导致急性肾衰竭 而不推荐应用 对不宜应用ACEI ARB的患者 或单药应用血压控制不良者 可选用钙离子拮抗剂 利尿剂和 受体阻滞剂等降压药 除降压外 还应针对引起动脉粥样硬化的危险因素进行综合治疗 包括应用阿司匹林 他汀类药物调脂 控制血糖异常以及戒烟等 有助于延缓肾动脉硬化的进展 有血流动力学显著异常合并药物难以控制的高血压 反复发作的CHF或肺水肿 不稳定性心绞痛 合并进展性慢性肾病的双侧ARAS或孤立肾的ARAS可选择血运重建治疗 病例分享 男 61岁 因冠心病心绞痛 LAD行PCI 高血压10余年 进行性加重 五联降压药正规治疗血压180 110mmHg 肾功能逐渐恶化 血Cr205mmol l 长期吸烟 饮酒史和高血脂史 术后随访结果 术后二联降压药治疗术后3天BP122 80mmHg Cr145mmol l术后14天BP132 84mmHg Cr128mmol l术后9月BP124 72mmHg Cr116mmol l术后22月BP134 76mmHg Cr126mmol l 女 60岁 发现高血压2年 最高200 120mmHg 反复出现胸闷 夜间阵发性呼吸困难 不能平卧 双下肢浮肿 2型糖尿病10年 用药 蒙诺10mgQd 波依定5mgQd 寿比山2 5mgQd 血压一般控制在150 90mmHg左右 血肌酐244umol L 尿素氮22 9mmol L K 5 76mmol L GLU8 09mmol L 尿 胸片示双肺淤血 右侧少量胸腔积液 UCG示左房前后径45mm 左室舒张末期前后径61mm EF43 MRA双肾动脉近段重度狭窄 90 冠脉造影 术后随访 拜新同30mg Qd 阿托伐他丁10mg Qn 阿斯匹林0 1 Qd 氯吡格雷75mg Qd 1个月术后2周 Bp120 82mmHg Cr125 4umol L BUN7 39mmol L术后6个月 Bp132 86mmHg Cr115umol L BUN6 2mmol L术后12个月 Bp128 84mmHg Cr118umol L BUN7 2mmol L术后18个月 Bp136 88mmHg Cr128umol L BUN7 9mmol L 四 心血管疾病诊疗过程中的肾损伤造影剂肾病 CIN 随着血管造影技术及介人治疗的发展 CIN目前已是医源性肾功能不全的重要原因 CIN定义 造影剂肾病通常是指应用造影剂后非其它因素引起的肾功能急性损害或肾功能损坏加重血清肌酐增加 25 or血清肌酐 0 5mg dL 造影后48小时内和血肌酐基线比较 1 CHD合并CKD的PCI手术的风险较大 术后有较高的心血管不良事件发生率当血浆肌酐大于1 0mg dl 88 4umol L 时 每增加0 1mg dl PCI后患者的总死亡率就持续增加Gruberb等至研究了CRF患者行PCI后的临床结果10076例行PCI的患者分3组 ESRD透析者占0 9 CRF占7 8 肾功能正常占90 6 研究结果 3组患者的PCI成功率均为97 有肾脏疾病的患者 不论透析与否 住院期间死亡率均较无肾功能障碍的患者明显增高 6 8 vs 4 2 vs 0 9 P 0 0001 随坊1年 ESRD患者的死亡率是48 8 CRF患者的死亡率为25 7 无肾功能障碍的患者死亡率为5 5 P 0 0001 KidneyInt 2003Feb 63 2 696 701 CatheterCardiovascIntew 2002Jan 55 J 66 72 CKD患者PCI死亡率 死亡率 Circulation 2003 108 2769 2775 按首次血管造影后肌酐清除率水平分层1年生存率的Kaplan Meier曲线 CADILLAC试验 正常肾功能者介入术后CIN发生率为1 2 1 6 CIN发病率随血肌酐水平上升而升高 当血肌酐为106 1 256 4umol L 1 2 2 9mg dl 时 CIN的发病率逐渐上升 从4 升至20 慢性肾功能衰竭 CRF 患者介入术后急性肾功能不全 ARF 发生率可高达25 60 如CRF伴糖尿病CIN发病率更高 MinervaCardioangiol 2005 53 1 49 58MinevaCardioangiol 2004 52 5 419 432 PCI术后造影剂肾病者的院内事件发生率高 N 8268consecutivepatientswhounderwentPCIfrom1994 1999 JAmCollCardiol2002 PCI术后造影剂肾病者的长期死亡风险大 N retrospectiveanalysisof7586patientswhohadPCIattheMayoclinic Circulation2002 PCI治疗适应症选择 行PCI的肾功能指标目前相关方面还没有相应的医疗规范或专家共识性文件 一般情况下 当血清Cr60m1 min时行PCI比较安全如果患者血清Cr 265 2umol L GFR 30m min 发生CIN的几率明显增加 此时行PCI需慎重如果GFR 30m min 患者又必须行PCI术 应做好术前充分准备 术后密切监测尿量及肾功能变化 一旦发生ARF 应考虑进行透析治疗 PCI围手术期处理注意事项 1 评估危险因素 并予以正确处理 预防PCI后ARF的发生危险因素包括 年龄 糖尿病 低血容量 心衰 感染 肾毒性药物等 2 评估肾功能反映肾功能的主要指标 肾小球滤过功能 内生肌酐清除率 血尿素氮 血肌酐肾小管功能 尿比重 尿酚红排泄试验 尿渗透压血红蛋白和红细胞数 慢性肾衰的贫血是由肾实质损伤所导致的 其程度与肾功能的损害程度相平行 3 造影剂分类和用量心血管系统检查的造影剂常为有机碘造影剂 根据渗透压不同分为 1 高渗造影剂 如泛影葡胺 其渗透压是血浆渗透压的5 7倍 2 低渗造影剂 如碘