心律失常 心电监护临床基本知识

心电监护临床基本知识天津医科大学总医院 林梅 心电监护的意义 进行心电监护主要是监护病人心率和律 它有两方面的含义 一个是心跳的快慢 一个是心脏节律是否规整 要想做好心电监护 还必须获得一个良好的心电监护信号 既P波清晰 无干扰的导联 心率的快慢 我们从监护屏幕上很容易识别 而心律是否规整 如何不规整的 这就要求我们会鉴别心律失常 稳定的心电信号的获得 1 选择p波清楚地导联 如II V1导 2 检查监护仪是否连接地线3 打开滤波开关4 皮脂重的患者 可用酒精或细砂纸处理电极接触的胸部皮肤 胸部毛发严重者可适当备皮5 导连线完整无严重破损6 电极片在有效期内 不要过期7 正确放置电极位置 避开除颤部位 监护仪的使用 当前 临床上使用的监护仪 有三个或五个导联线的 1 首先打开心电监护的开关2导联线连接电极贴于患者胸壁3 电极位置的选择 右上 RA 胸骨右缘锁骨中线第一肋间 右下 RL 右锁骨中线剑突水平处 中间 C 胸骨左缘第四肋间 左上 LA 胸骨左缘锁骨中线第一肋间 左下 LL 左锁骨中线剑突水平处 监护仪的养护 1 主机和分机应定期清洁2 导联线用清洁 或用消毒液擦拭3 屏幕用防静电的专用布擦拭 不要用酒精来擦拭每半年厂家专人来保养 常见心律失常的识别 一 概念二 传导系统的解剖三 心律失常的分类四 常见心律失常的病因 心电图特点 处理方法 心律失常的概念 CardiacArrhythmia 心脏冲动的频率 节律 起源部位 传导速度与传导顺序的异常 一 心脏传导系统解剖与生理 窦房结 正常起搏点 自律性最高结间束 连接窦房结和房室结房室结 次级起搏点 生理延迟作用希氏束 产生希氏束电位束支 右束支 左束支 左前 左后 浦肯野纤维 传导速度快 自律性低 心律失常分类 心律失常发生机制分 一 心脏冲动形成异常1 窦性心律失常 窦性心动过速 过缓 不齐 停博 病窦2 房性心律失常 房性早搏 房速 房扑 房颤 房性逸博和逸博心律3 房室交界区性心律失常 4 室性心律失常 室早 室速 室扑 室颤 室性逸博和逸博心律二 冲动传导异常1 窦房传导阻滞2 房内传导阻滞3 房室传导阻滞4 室内传导阻滞三 心脏冲动形成异常伴传导异常 常见的心律失常识别和处理 窦性心动过速 sinustachycardia HR 大于100次 分一 病因1 正常人 运动 体力活动 情绪激动 饮用咖啡等2 某些病理状态 甲亢 发热 贫血 急性心肌炎 充血性心力衰竭等 3 药物 肾上腺素 阿托品 二 治疗 首先要去除病因 针对原发疾病进行治疗 必要时应用B 受体阻滞剂 如美托洛尔等 室性期前收缩 VPC 病因 1 健康人2 冠心病 瓣膜病 高血压 心肌病 甲亢等 药物不良反应或中毒 电解质紊乱等 室性早搏心电图特点 室性早博 提前出现的QRS波 其前无P波 QRS波宽大畸形 时限大于0 12S T波与主波方向相反 完全代偿间歇 室性早搏lown分级标准 0级 无室性早搏I级 单形 偶发室早小于30次 小时II级 单形 频发室早 大于30次 小时III级 频发 多形性室早 级 成对 连续 3次的室性早搏 级 RonT临床上对于有器质性心脏病患者 分级越高越危险 特别是II级以上 应及时处理 室速 按发作时间长短分持续性室速 大于30秒 需药物或电复律非持续性室速 小于30秒 常能自行终止按ORS波形态分单形性多形性 室速 病因1 多以阵发形式发生 常见器质性心脏病 冠心病 AMI最高 其次 心肌病 瓣膜病伴心力衰竭 电解质紊乱 药物中毒2 其他 长QT综合症 Brugadan综合症等 治疗要点 1 驱除病因和诱因2 可选择药物治疗 器质性心脏病患者可首选用 胺碘酮 其次利多卡因 B 受体阻滞剂等3 对于室速患者伴严重血流动力学障碍者可电复律 利多卡因 Ib类药物 抗室性心律失常药物 尤其AMI伴室性心律失常紧急情况下 1 静脉注射利多卡因50 100mg 必要时5 10分钟重复静注 总量不超过300mg 有效后用1 4mg min维持 2 副作用 头晕 嗜睡 较大剂量可出现精神症状 低血压 肌肉抽动和呼吸抑制等 胺碘酮 III类广谱抗心律失常药 多种心律失常 特别是冠心病等器质性心脏病伴有潜在恶性心律失常的首选药物 1 胺碘酮静脉注射 150mg注射时要稀释 缓慢 5 10分钟 有效后0 5 1mg 分维持 给药后第一个24h中 前6个小时0 5mg 分维持 后18个小时1mg 分维持 每天总量2g 最大剂量10g 胺碘酮 2 静脉给药注意事项胺碘酮副反应 尖端扭转室速 1 低血压 16 心动过缓等 因此监测心率 血压 心电图QT间期等静脉点滴时用5 G稀释 静脉炎的发生小于3 药物浓度应在2mg ml 太高浓度应中心静脉给药减少静脉炎的发生 3 胺碘酮禁忌 胺碘酮 缓慢性心律失常甲状腺功能障碍肝硬化或肝脏其他疾患严重肺疾患 特别是肺纤维化严重的碘过敏胺碘酮使用过并有严重的不良反应 室性早博 室早二联律 室性早搏RonT 连发室性早搏 短阵室速 多源室性早搏 室速 室性早搏三联律 室性早搏二联律 扑动和颤动 当自发性异位搏动的频率超过阵发性心动过速的范围时 形成扑动或颤动 病因 房扑和房颤见于风心病 冠心病 甲亢等室扑室颤见于冠心病 心肌病 低钾等 房扑心电图特点 P波消失 代之以连续的形态 波幅 间隔规则的锯齿状F波 通常在II III AVF和V1等导联最明显 F波之间无等电位线 频率多为250 350次 分左右 QRS波群与窦性相同F波与QRS波传导比例以偶数多见 奇数少见 固定或不固定 R R间距可规则或不规则 心房颤动的心电图特点 P波消失 代之以连续的形态 波幅 间隔绝对不规则的f波 在II III AVF和V1等导联最清楚 频率多在350 600次 分左右QRS波与窦性相同 R R间距绝对不规则 心室率 100 110次 分时为快心室率房颤 治疗要点 房颤 转复心律 控制室率 抗凝预防栓塞的发生1 药物 洋地黄 胺碘酮2 电复律3 射频室扑及室颤 200J双向波电除颤 心房扑动 房颤 室颤 室颤 窦性心动过缓Sinusbradycardia 一 心电图表现 HR小于60次 分二 病因1 正常人2 缺氧 甲低 颅内压增高等3 药物 抗心律失常药物的应用 4 窦房结病变 冠心病三 治疗 有症状治疗 1 阿托品 静脉注射0 5 1mg2 异丙肾 静脉1 3ug 分点滴 依心率的快慢调节药物的浓度 维持心率在55 60次 分3 临时起搏器治疗 必要时安装永久起博器 房室传导阻滞atrioventricularblock 冲动从心房进入到心室过程中 受到不同程度的阻滞 病因 见于器质性心脏病的患者 度I型 AVB MobitzI型 心电图的特点 为一系列连续出现的P波中 P P间期依次缩短 甚至发生一次P波突然脱落 而出现长的P P间期 如此周而复始 度II型AVB MobitzII型 心电图特点 为一系列连续出现的P波中 多数P P间期相等 但间歇性发生P波脱漏 而出现长的P P间期 III 房室传导阻滞 心电图特点 P P间期和R R间期有各自的规律性 P波与QRS波群无关 P波频率较QRS波频率快 QRS波群缓慢而规律 为被动出现的逸博心律治疗同心动过缓 II AVB 1 II0 II型AVB III0AVB 心脏电复律 心脏电复律 指在严重快速型心律失常时 用外加的高能量脉冲