心力衰竭的起搏治疗课件幻灯

心力衰竭的起搏治疗 心脏再同步疗法 山东省立医院心内科朱兴雷 目的 了解心脏再同步治疗原理CRT CRT D循证医学的进展CRT CRT D的适应征CRT CRT D的疗效 什么是CRT治疗 CRT心脏再同步治疗 CardiacResynchronizationTherapy 又称为双心室起搏 除颤治疗 BiventricularPacing 心力衰竭30 进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调 结合射频 起搏 PTCA技艺 科技与经验的一体 CRT患者多无传统单 双腔起搏适应征与传统起搏不同 要求尽量100 起搏左右心室 A 房室失同步收缩导致等容收缩时间延长 相应的舒张期充盈时间缩短B 室间 室内失同步收缩 相对于LV 右室和室间隔先激动 最后是LV C LV收缩延迟和收缩末期二尖瓣返流 舒张期充盈时间减少 非有效的收缩 二尖瓣返流导致每搏输出量减少 D CRT采用最佳的房室AV延迟和LV起搏 来增加舒张期充盈时间 E 室间 室内再同步收缩减少二尖瓣返流 增加每搏输出量 心室失同步收缩的病理生理和CRT的作用机制 心室不同步的发病情况和预后 宽QRS全原因死亡率增加 左室收缩功能下降者中LBBB常见 心衰患者心脏失同步 CRT 心房 心室失协调LA LV房室协调 心室间失协调 RV LV电学上的再协调 心室内失协调LVS LVL机械运动再协调 再同步治疗带来益处的可能机制 1 改善室内同步 2 改善房室同步 3 改善室间同步 心脏再同步 恢复机械和电同步 协助药物纠正神经体液激素紊乱 逆转左室重构 缓解症状改善生活质量 降低死亡延长寿命 循证医学的进展 心脏再同步治疗随机临床试验进展累计图 2005ACC公布 据此ESC指南将CRT列为I类适应症 早期CRT临床试验主要验证 运动能力改善6分钟步行距离生活质量中期CRT临床试验主要验证 死亡率住院率正在进行和将要进行的CRT临床试验 NYHAI II与传统右室起搏比较预测CRT疗效的入选参数如超声指标等 主要的里程碑式试验 MIRACLE2002年新英格兰医学杂志CRT PCOMPANION2004年新英格兰医学杂志CRT DCAREHF2005年新英格兰医学杂志CRT P MIRACLE 独特性 双盲结论 CRT组在6分钟步行距离 心功能分级 生活质量 运动平板时间 EF均有明显提高CRT的病人住院和治疗心衰的静脉用药减少 随机1 1 CRTON CRT OFF CRTON 12个月评估 6个月 成功植入 研究终点 一级终点 NYHA分级生活质量 MinnesotaLivingwithHeartFailure 6分钟步行距离二级终点 最大氧耗量 运动时间 LVEF LVEDD MR QRSDuration 临床综合反应其他指定终点 死亡或心衰恶化 安全性 住院天数 医疗资源消耗 AbrahamWT FisherWG SmithAL etal NEnglJMed2002 346 1845 1853 MIRACLE第一终点 完成预设目标所有指标均P 0 05结果不受下列因素影响beta受体阻滞剂的使用 心衰病因 束支阻滞模式 QRS宽度 AbrahamWT FisherWG SmithAL etal NEnglJMed2002 346 1845 1853 基线值 ml kg min 13 7 3 8 14 0 3 5 基线值 seconds 462 217 484 209 AbrahamWT FisherWG SmithAL etal NEnglJMed2002 346 1845 1853 MIRACLE第二终点 MRJetArea 4 3 2 1 0 1 对照组 n 118 CRT n 116 cm 2 P 0 001 P 0 009 LVEDD 6 4 2 0 2 对照组 n 118 CRT n 116 mm P 0 001 LVEF 2 0 2 4 6 8 对照组 n 146 CRT n 155 基线值 mm 69 10 70 10 基线值 cm 2 7 2 4 9 7 6 6 4 基线值 22 6 22 6 AbrahamWT FisherWG SmithAL etal NEnglJMed2002 346 1845 1853 MIRACLE第二终点 CRT治疗改善生活质量和NYHA分级 P 0 05 1 NEJM2002 346 1845 532 NEJM2001 344 873 803 EurHeartJ2002 23 1780 17874 http www fda gov cdrh pdf P010012b pdf AccessedAugust2 20025 JAMA2003 289 2685 94 NYHA 改善至少1级 平均生活质量评分变化 MLWHF CRT改善运动能力 P 0 05 1 NEJM2002 346 1845 532 NEJM2001 344 873 803 http www fda gov cdrh pdf P010012b pdf AccessedAugust2 20024 JAMA2003 289 2685 94 平均最大VO2变化 平均6分钟步行距离变化 Ml kg min 以上研究特别是2002年公布的MIRACLE研究表明CRT较单用药物组可以显著改善NYHA分级 6分钟步行距离 运动能力和生活质量 CRT治疗是否可以降低死亡率 2005年3月ACC公布的里程碑意义的CAREHF研究明确回答了这个问题 Yes TheEffectofCArdiacREsynchronizationonMorbidityandMortalityinHeartFailure CAREHF研究 入选标准 I 18岁NYHAIII IV 心衰至少持续6周已接受标准药物治疗LVEF 35 LVEDD 55mmQRS 120ms 入选标准 II 如果患者QRS在120ms与149ms之间 则需满足下列3条心脏收缩不同步标准中的两条 主动脉射血前间期延迟 140ms心室间机械延迟 40ms左室后外侧壁激动延迟 主动脉射血前间期和左右心室间机械延迟 主动脉射血前间期AorticPre ejectioninterval APEI 由心电图上Q波到主动脉瓣开放的这段时间 Figureatright 正常值 93 14ms1不同步者 有LBBB时133 30ms 1140msproposed2左右心室间机械延迟 IVMD IVMD APEI减去心电图上Q波到肺动脉瓣开放的时间 figurebelowright 正常值 8ms1不同步者 40ms2and20ms3proposed DataSources 1 GrinesC etal Circulation1989 79 845 8532 ClelandJGF etal EurJHeartFail2001 3 481 4893 AchilliA etal JACC2003 42 2117 24 研究方案 心衰患者根据NYHA进行分层随机接受心脏再同步治疗患者采用Insync InsyncIIIAttain左室递送系统左室电极经静脉放置于可起搏左室后外侧或外侧的部位 心脏再同步治疗与对照组相比使所有原因死亡率或心血管病因住院联合终点下降37 所有原因死亡率或心血管住院率联合终点 心脏再同步治疗与对照组比较 所有原因死亡率下降36 所有原因死亡率终点 在2005ESC9月7日会议上公布继续随访另外7个月CAREHF的数据 死亡率下降40 心衰恶化死亡下降45 猝死危险下降45 心脏再同步治疗较单纯药物治疗 显著降低全原因死亡率显著降低全原因死亡率或主要心血管原因住院的联合终点显著减少心衰症状 改善心功能和生活质量心衰恶化死亡和猝死均下降 反映了心脏功能改善带来的益处 CRT ICD治疗是否可以给患者带来更大益处 心衰双重危险 一套解决方案 心衰泵衰竭致命室性心律失常 心脏再同步治疗除颤治疗 平行 随机临床试验 OPT 最佳药物治疗ICD implantablecardioverterdefibrillator BVP biventricularpacing COMPANION 2004NEJM 目的 评判是否双室 ICD降低全原因住院和死亡率 降低心源性死亡 增加总生存率 改善运动能力 N 1520例 主要研究终点 CRT和CRT D均明显降低全原因死亡率和全原因住院率的复合终点 二级终点 全原因死亡率CRT D可降低36 P 0 003CRT可以降低24 P 0 059 猝死危险下降45 COMPANION试验结论 在中重度心衰 NYHAIII IV及QRS波增宽患者中 在全面药物治疗的基础上 CRT或CRT D降低死亡率 住院率CRT D可以降低死亡率 其中2 3的降低死亡率效应来自CRT 双室起搏 当室速或室颤发生时 CRT治疗本身并不能够予以阻止和治疗CRT降低猝死主要是由于心功能改善 左室重构逆转所致CRT ICD对猝死风险较大患者可以带来更大益处 CAREHFvsCOMPANION COMPANION研究入选患者只要求QRS 120ms随访时间一年CAREHF研究患者QRS在120 149ms之间 则需超声检测有无收缩不协调 普通超声 随访时间2 5 3年以上区别可以解释为何CAREHF研究中CRT P降低死亡率36 而COMPANION研究中单纯CRT P治疗降低死亡率24 这一差异再次强调了CRT的治疗针对心衰并收缩不协调 CRT临床进展小结 MIRACLE试验 CRT显著改善临床症状 生活质量CAREHF试验CRT不仅显著改善临床症状 生活质量CRT显著降低死亡率和住院率COMPANION试验CRT D较CRT P可以更进一步改善患者预后 心脏再同步治疗适应征是什么 2005ESC心衰指南和美国ACC AHA心衰指南均将CRT治疗列为ClassI的治疗地位 2005ESC心衰指南将心衰列为CRTI类适应征 2005ACC AHA心衰指南将其列为CRT的I类适应征 心衰患者起搏治疗的适应征 2007年欧洲心脏病学会心脏再同步治疗建议指南 心衰患者CRT P或CRT D的应用建议窦性心律LVEF 0 35LVEDD 55mmQRS 120msNYHA心功能分级 药物治疗效果不良CRT P可降低病死率CRT D可应用于预期寿命长于1年者 在适应征上经常提到的问题 LBBB RBBB房颤阵发性 持续性 永久性窄QRS波 心衰患者起搏治疗的适应征 心脏再同步治疗慢性心力衰竭的建议 中华心律失常学杂志200610 2 90 102 I类适应证 同时满足以下条件 缺血性或非缺血性充分抗心力衰竭药物治疗依旧NYHAIII 不必卧床的IV窦性心律EF 35 LVEDD 55mmQRS 120ms伴有心脏运动不同步 充分药物治疗后心功能好转至II级 并符合I类适应证其他条件慢性房颤患者 合乎I类适应证的其他条件可行CRT治疗 部分患者结合房室结消融以保证有效夺获双心室 IIA适应证 IIB适应证 符合常规心脏起搏适应证并心室起搏依赖的患者 合并器质性心脏病或心功能III级及以上常规心脏起搏并心室起搏依赖者 起搏治疗后出现心脏扩大 心功能III级或以上QRS140ms心室间机械延迟 40ms左心室后外侧壁激动延迟 是否需要ICD后备支持 CRT改善心功能 降低心衰死亡心脏性猝死可被ICD有效预防植入ICD的伴有慢性心力衰竭及室内传导延迟的患者 CRT可使其心功能得到改善 重构逆转 从而减少恶性室性心律失常的发生 减少ICD的放电次数 同时具备CRT和ICD的CRT D是最佳治疗方案 目前认为符合CRT适应证同时又是猝死的高危人群 尤其是心肌梗死或缺血性心肌病的心功能不良患者 应尽量植入CRT D CRT CRT D的疗效 CRT病例 2002年 年龄 60岁 女NYHA心功能分级 级扩张型心肌病 充血性心衰10年左室内径达83mmEF30 二尖瓣大量返流完全性左束支传导阻滞 AVB 心率慢至30 40次 分药物治疗效果不佳 心衰双重危险 一套解决方案 心衰泵衰竭致命室性心律失常 TheInSync ICD系统心脏再同步治疗除颤治疗 具有革命性的突破 提前两周预测心衰的发作 防患于未然 采用胸腔内阻抗监测肺部液体滁留状态OptiVolTMFluidStatusMonitoring 心衰恶化 肺部充血 胸腔内阻抗下降 阻抗下降 肺部水肿 Concept 一旦液体在肺内积聚 胸腔内阻抗下降 正常肺脏 阻抗上升 Concept 一旦肺部水肿消去 胸腔内阻抗增加 InsyncSentry 世界上第一款可以预测心衰发生 提前两周 的三腔起搏除颤器 CRT治疗降低死亡率 延长寿命并同时改善生活质量和心功能等已不再存在争论 如何进一步提高CRT的疗效成为当前研究的重点 如何进一步提高CRT治疗的有效性 筛选CRT应答患者超声筛查术前患者收缩有无不同步组织超声普通多普勒超声 类似于CAREHF研究中方法 放置最佳静脉术后程控AV V V 调整用药InsyncIII提供患者活动度 夜间心率 心率变异性三大诊断功能 可以更好地帮助调整用药如ACEI Beta