TME,直肠癌全系膜切除术上课讲义.ppt

直肠系膜全切除 Totalmesorectalexcision TME 直肠癌治疗的目标 提高直肠癌手术后长期生存率降低局部复发提高术后生活质量 直肠癌外科治疗进展 1908年 Miles 中 低位直肠癌经典手术APR30年代出现各种形式保肛手术60年代吻合器的发明使保肛在技术上成为可能手术后局部复发率居高不下80年代提出侧方淋巴结清扫仍不能有效降低局部复发率 而且生活质量差 直肠癌外科治疗进展 1982年 Heald首次提出 TME 局部复发率 首次将此技术理论化 证实降低局部复发的可行性和有效性 非TME12 20 TME4 TME相关应用解剖 直肠系膜肠系膜 两层腹膜包裹供给肠管血管 淋巴管 神经 脂肪直肠是有系膜的 完整筋膜包裹血管 淋巴管 神经 脂肪 TME相关应用解剖 盆筋膜直肠系膜后方 直肠固有筋膜骶骨前方 骶前筋膜 Denonvillier s 内含 上腹下神经 下腹下神经 交感 骶骨侧孔 盆腔神经 副交感 二层筋膜在第4骶骨水平汇合 骶骨直肠韧带在直肠二侧汇合 覆盖于直肠中动脉 表面 TME相关应用解剖 盆筋膜直肠前方 又称 Waldeyer s筋膜男 直肠与精囊腺 前列腺和尿道之间女 直肠与子宫颈和阴道之间直肠侧方 覆盖于直肠中动脉与后方筋膜形成直肠侧韧带 Totalmesorectalexcision全直肠系膜切除术 TME手术要点 直肠后方 直视下沿骶前筋膜与直肠固有筋膜之间锐性分离 保护盆腔神经及盆腔神经丛 切除标本的盆腔脏层筋膜完整无损 中低位直肠癌不论肿瘤远端的肠壁切除多少 其远端系膜应完全切除 超过骶骨直肠韧带 达肛提肌表面水平 TME手术要点 高位直肠癌远端直肠系膜切除在肿瘤下方 5cm 直肠侧方应在侧韧带根部切断 直肠近端系膜在肠系膜下动脉距离腹主动脉1cm处切断 SurgicaltreatmentofrectalcancerTotalmesorectumexcision全直肠系膜切除术 fromHeald Goligher SurgicaltreatmentofrectalcancerHighmesorectumexcision直肠系膜高位切除术 fromHeald Goligher TME与传统手术方式的区别 避免钝性分离 直肠固有筋膜撕裂 使肿瘤细胞脱落 形成种植性复发 盆腔神经丛损伤 导致术后性功能和排尿功能障碍 系膜切断与肠壁同一水平 使转移灶残留 直肠癌向远端的扩散和转移 1910年 Handley 直肠癌沿肠壁向远端扩散可达5cm 切除5cm标准近年研究 远端扩散很少 4 10 1cm 若 1cm 无论何种手术 预后都差 polletetNicholls 1 5cm no5y Surival 直肠壁内向远侧转移局限于0 5cm以内 远侧系膜内微小转移 可以达4cm以下 Heald SurgicaltreatmentofrectalcancerHighmesorectumexcision直肠系膜高位切除术 fromHeald Goligher Totalmesorectalexcision全直肠系膜切除术 QuirkeLancet1986 ii996 9 Totalmesorectalexcision全直肠系膜切除术 Extensionofcancerupto5cmbelowtumorin20 ScottBrJSurg1995 82 1031HidaJAmCollSurg1997 184 584 TME技术对局部复发的影响 传统手术 局部复发率10 30 Heald n 152远端切除局部复发n 421cm4 3 6 Arbnam 传统19 TME6 Mcfarlane 传统 放疗 化疗TME21 13 5 5 TME技术对局部复发的影响 Aitken n 64dixonmiles局部复发52120Carvalho n 5126201 1 4 SurgicaltreatmentofrectalcancerTotalmesorectalexcision Results全直肠系膜切除术 结果 nstageLRsurvival 5years HEALD 1998 405II III3 80 ENKER 1995 246II III7 74 LAVERY 1997 666I II III10 76 ZAHEER 1998 514I II III7 65 HAVENGA 1999 1411I II III9 75 SurgicaltreatmentofrectalcancerGenito urinaryfunction泌尿生殖功能 FunctionafterTMEHavenga1996M60yearsF n 45 n 37 n 54 sexualfunctionnormal80 35 60 erectiledysfunction11 30 orgasms96 76 91 painduringintercourse29 urinaryfunction incontinence0 0 increasedfrequency16 20 difficultytovoid12 10 影响术后局部复发的因素 Reynolds TME标本包膜切缘 40 3 8 Enk