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“公私合营”探索路 贵州省出现的药企托管公立医院供应链和增值服务，以及合作办医“浪潮”，在当前国家鼓励社会力量参与公立医院改革的大背景下，其实并不突兀。 在2015年1月19日国务院常务会会议讨论通过的全国医疗卫生服务体系规划纲要中，再一次明确了大力发展社会办医的重点任务，其中包括鼓励社会力量与公立医院共同举办新的非营利性医疗机构、参与公立医院改制重组，支持发展专业性医院管理集团。而在此前发布的“国发201460号”文件国务院关于创新重点领域投融资机制鼓励社会投资的指导意见中，更是限定了相关部门出台具体文件的时间为2015年3月底，以让利好政策落到实处。 政策的东风，健康产业的巨大蛋糕，让各路资本纷纷开始了跑马圈地，医疗健康服务行业发展呈现井喷的状态，其介入模式也多种多样。其中，由于公立医院的特殊地位，社会资本与公立医院的联姻尤为引人瞩目。而为让这段“关系”更加持久，让双方各得其所，各地出现了多种探索。 托管隐忧深深 “社会资本进入医疗领域无外乎是5个切入点，”北京爱育华妇儿医院执行院长路阳以社会资本的介入方式，包括医疗服务的提供方、患者、供应链、支付方以及慈善力量。而提及供应链角度的介入，就不得不提到凤凰医疗集团有限公司（以下简称“凤凰医疗”）对北京市门头沟区直属两家公立医院的托管。 根据与北京市门头沟区政府签订的IOT协议，凤凰医疗自2010年7月开始管理和运营北京市门头沟区医院，并在两年后以同样模式托管门头沟区中医院。 IOT模式即“投资-运营-移交”，简单来说是投资换取运营权。凤凰医疗通过对医院进行投资，改善医院的医疗设施和诊疗服务水平，以换取在1948年的期限内管理和运营医院、收取医院管理费以及为医院供应药品、器械及耗材的权利。这种模式的特点是不涉及公立医院所有权的转移，仅仅通过委托经营的方式获取医院管理费和供应链管理利润。 北京市医改办主任韩晓芳介绍，“托管后，门头沟区这两家公立医院的产权属性、事业单位性质等八个方面都没变。变的是三个引，引制、引智、引资。第一个引制，引的是现代医院管理制度，管办分开，法人治理；第二个引智，是指引进治理人才，凤凰医疗带来的整个高端人才大幅度提升了医院服务能力；第三个引资，即引进资金，在实际上解决了北京市门头沟区政府在初期投入不足的问题。” 对于凤凰医疗收取资本投入回报的两个方式，韩晓芳表示，政府为此制定了一套公益性绩效考核指标体系，当达到足够分数时，凤凰医疗可按约定收取管理费，若达不到指标，管理费也就泡汤了。而对于供应链利润，韩晓芳直言民营企业的采购价低于政府，将药品和器械设备采购权给凤凰医疗后，政府能够看到市场的真实价格，并期望能通过这样的方式，倒逼公立医院的改革。 事实上，凤凰医疗的收益除了“医院管理费”和供应链利润外，还有收购医院的收入，在这三者中供应链利润无疑占了大头。据其业绩报告显示，2013年，凤凰医疗集团来自供应链业务的收益超过1个亿，占当年总收益的42.4%；2014年上半年，供应链业务的收益超过6800万，占上半年收益的47.9%。 可以说，这种“托管+供应链”的模式简单而收益丰厚，被不少人看好。但同时也有很多业内人士认为这种模式存在隐忧，其根源就在于供应链的利润本是基于当前医药采购中的水分而来，企业有可能为提高自己的利润，选择利润更丰厚的药品。业内专家、九州通集团营销总顾问耿鸿武就直截了当地表示，这与新医改精神相违背。 而由此带来的政策不确定性也是这种模式需要承担的风险。换言之，如果将来的政策对这种做法开刀，将对供应链模式产生冲击。 改制阻力重重 或许正是认识到了供应链模式的不可持续性，凤凰医疗走上了转型之路，试图通过资本手段参与公立医院改制，从而规避政策风险。其表现之一就是参与改制煤炭总医院。 根据2015年1月6日发布的公告，凤凰医疗将与煤炭总医院的上级主管单位国家安全生产监督管理总局（以下简称“安监总局”）以及中信信托有限责任公司（以下简称“中信信托”）达成的一份合作共建协议。同时设立合营公司安康医疗产业投资（北京）有限公司（以下简称“安康医疗”），安康医疗计划注册资本为人民币10亿元，凤凰医疗、安监总局和中信信托分别拥有35%、40%、25%的股权。其中，安监总局将通过该医院以煤炭总医院资产值的90%对合营公司注资，凤凰医疗和中信信托则以现金方式进行注资。 与托管门头沟区医院的顺风顺水不同，在宣布改制煤炭总医院后，凤凰医疗却几乎遭遇了“滑铁卢”，遭到医务人员的抵制。 事实上，这些磨合期的不合拍并非偶然。公立医院的改制正探入到医改的深水区，涉及到政府、医院职工与社会资本等多方的博弈。“很多人担心国有资产流失的问题，还有资产归属决定医院的性质，是营利性还是非营利性，怎么去定位和监管？”北京鼎臣医药资讯负责人史立臣一语道出问题所在。 对于在医疗领域尚属新生事物的混合所有制，当前还存在着很多困惑与矛盾。 “社会资本参与公立医院建设已经提了很多年，但一直没有很好的合作模式。目前企业投资的医院，大部分还是民营医院，对公立医院的收购还比较少，特别是大型公立医院。”上海复星医药（集团）股份有限公司（以下简称“复星医药”）医疗服务管理委员会执行总经理沈旭东颇有些无奈。他认为，公立医院的改制，最主要的问题是身份的转换，“即使有更高的收入，因为公立医院可以给医生提供更好的平台以及体制内上升的通道，如果改制，医生的担忧较多，也会试图阻止资本的进入。” 而中国社会科学院经济研究所微观经济研究室主任朱恒鹏表示，医生与管理团队正是公立医院最核心的资源。 北京大学第一医院院长刘玉村更担心国有资产的流失。他认为，国家为公立医院做了大量的投入，形成了自己的品牌，社会资本的注入相当于稀释掉公立医院国有的股份，造成国有资产的流失。 公立医院改制为混合所有制饱受争议的更根本原因则在于公立医院“公”的性质是否能够保持。 当社会资本投资非营利性机构时，社会资本的利益要如何体现？朱恒鹏不客气地指出：“在当前阶段，社会资本办医，90%的目的还是要盈利，要分红，但公立医院本身是非营利机构，如何确定盈利水平？” 广东省卫生计生委巡视员廖新波也指出企业的逐利性，他认定企业的经营理念与医院本身属性不同，社会资本的加入有可能损害医院的公益性。 “从技术的角度看，股权融资的错误在于漠视公立医院和国有企业的差别，混淆行政事业性资产和经营性资产的性质，也就是说把公益性、非营利性组织混同于营利性组织，把非经营性资产混同于经营性资产。”北京市卫生计生委副主任钟东波曾更加直率地表达出他对公立医院改制为混合所有制医院的不看好。他建议鼓励、支持和引导医疗体系多元化，但同时要反对机构内部多元化。 韩晓芳的看法相对温和，她认为医疗机构姓“公”并不能保障公益性，公益性的核心在于基本医疗服务的公平可及、安全有效以及以人为本。从这个角度来说，社会资本获利是正常的，但应按照自己的优势和定位来考虑获利模式。 “症结在于是否是非营利性机构而不在混合所有制，”北京大学政府管理学院教授顾?表示，可以通过建立基金会来聚集非营利性投资，但目前国内并没有配套的法律法规政策来规范非营利性机构，未来还需在这方面探索。 然而，尽管很多人对混合所有制尚存疑虑，在这条道路上却并非没有人尝到甜头。广东省佛山市禅城区中心医院（以下简称“禅城中心医院”）正是改制路上的硕果之一。 有着60年历史的禅城中心医院，早在2004年就进行了第一次股份制改造，由公立医院改制成为员工持股控股的非营利性医院。执行院长谢昆不无自豪，从第一次改革后的近十年间，员工从500人增加到1500人，从二甲医院变为三甲医院，业务收入达到了8个亿。而经过第一轮发展，医院面临着更大的发展要求，在资金、管理、人才、技术等方面也出现了瓶颈，再加上政策的不断推动和外部竞争环境，最终选择了加盟上海复星医药股份有限公司（以下简称“复星医药”）。这也是复星医药在广东省收购的第一家三甲大型医院，持有医院60%的股份。 谢昆表示，第二次改革主要从战略调整、工作对接和平台利用整合三方面运作。复星医药在帮助医院应对危机的同时，迅速提升了医院的管理水平，在人才以及各种方面整合了更多的资源。 PPP模式渐明 无论是托管还是改制，政府在社会资本进入医疗领域时都扮演着不可或缺的角色，在这之中，政府和社会资本合作（PPP）模式渐渐浮出水面。 全球资深管理咨询公司普华永道有着大量PPP实践案例，据管理咨询合伙人邢立萍介绍，PPP即为PublicPrivate-Partnership，强调的是政府与民营资本的合作关系，并在合作的基础上实现利益共享和风险分担。广义的PPP当包含六种形态，包括服务合同模式，委托运营、管理合同模式，租赁-运营-移交（LOT）模式，建设-运营-移交（BOT）模式，区域特许模式，以及包含混合所有制模式在内的私有化。 邢立萍表示，继2014年4月国务院转发关于2014年深化经济体制改革重点任务的意见中明确提到加快发展混合所有制经济和多元化经营后，2014年5月财政部正式成立了PPP工作小组，使PPP进入了被实质性推动的阶段。 邢立萍强调，PPP确实是融资的手段，但融资不是PPP唯一的目的。更重要的是通过政府与民营机构的合作，带来新的体制和机制，从而降低医疗成本、提高医疗服务水平。 北京大学人民医院院长王杉深以为然，他表示，作为公立医院院长，非常需要PPP，借助社会资本，可以第一时间将优质医疗资源放大。 而对于社会资本，公立医院的品牌、医疗资源乃至文化传统都极具吸引力，双方的优势互补能够真正为医疗格局带来改变。 上海仁济医疗集团（以下简称“仁济医疗”）总裁郭跃透露，仁济医疗最近五年一直在与政府合作PPP。总的模式是，政府以低廉的价格提供给仁济医疗医疗慈善用地，并在建设、运营和投入上提供一些资助，但产权要分清。当与政府签订合约后，仁济医疗能够拿到很多医院的决策管理权，帮助医院与政府协调沟通，从而有效地回避一些当地政府的无序干预。从长远来看，这样做一是可行，二是双方受益。郭跃将之比喻为“用仁济的私塾帮政府管教孩子”。 郭跃表示，通过形成竞争这样的模式对当地的公立医院可能有一定的促进作用，最后达到多赢和共赢的局面。 “PPP更强调的是引入私人部门的激励机制、创建精神和精细化管理模式。”中国国际金融有限公司董事总经理、研究业务委员会执行主席邱劲表示，没有良好的市场机制和支付制度，公立医院的逐利性并不低于私人医院。此外，目前公立医院的多头管理和有所欠缺的人事激励制度表明公立医院还有不少可优化的空间，将PPP引入公立医院改革，可能恰恰能够体现其价值。 在本次贵州省的一系列动作中，政府的强势主导和所谓的TIOT（受托、投资、经营、移交）模式，或可看做是PPP的又一实践。根据协议内容，无疑让人想起凤凰医疗的“托管+供应链”模式