高血压合并冠心病心衰降压治疗课件.ppt

高血压合并冠心病心衰治疗 1 3 7 2020 高血压合并冠心病心衰治疗 中国高血压管理现状 高血压与冠心病协同发病率 高血压合并冠心病心衰治疗 CCB降压治疗优势 施慧达治疗冠心病心衰优势 2 中国高血压管理现状 高血压是全球重要死因之一 2010年全球约770万人死亡可归因于高血压 在中国也有50 的心血管慢性肾病 糖尿病患者死于高血压 高血压的知晓率 治疗率 控制率 在近几十年有明显改善 这来源我国的巨大努力 但是高血压患病率仍为28 呈升高趋势 与发达国家的高血压控制率有一定距离 3 医药课件交流 高血压流行及治疗现状 高血压患病率随年龄增加急剧上升 中老年患者是重点目标人群 4 医药课件交流 其中 1 的联合用药为同类别药物联合 基层高血压用药现状 血压主战场 基层社区 基层医疗卫生人员对药物合理使用 改善高血压防治状况意义重大 5 医药课件交流 我国老年高血压防控形势严峻 6 医药课件交流 血压不达标 是心脑血管疾病首位危险因素 JAMA 2004Jun2 291 21 2591 9 亚洲人群血压升高与脑卒中 冠心病事件的关系更强 7 医药课件交流 降低血压显著降低心脑血管事件危险 血压下降 4 3mmHg N 20 888 微小的血压下降 显著的心脑血管获益 Lancet2003 362 1527 45 8 医药课件交流 高血压合并冠心病 9 医药课件交流 高血压与冠心病协同发病率 冠心病患者60 70 合并高血压 高血压患者4倍于血压正常者患冠心病 收缩压每升高10mmHg 致死性心肌梗死风险增加31 陈灏珠等主编实用内科学2011年p1525 10 医药课件交流 高血压促进冠脉硬化 使冠脉狭窄 血压急剧升高 可使斑块破裂 脱落 形成血栓 堵塞冠脉 导致心梗 甚至急性猝死 Framinghan 病理资料 高血压患者心肌梗死的发生率较正常血压者高2倍 中国门诊高血压伴冠心病患者血压的控制率仅为31 3 高血压是冠心病的元凶 高血压并发心外膜冠脉粥样硬化病者达83 8 管腔狭窄 50 的严重病变者占39 0 69 0 高血压心性猝死者冠脉管腔狭窄 75 11 医药课件交流 01 02 03 04 高血压并冠心病 50 男性和75 女性冠心病者合并高血压 60 的Q波心肌梗死患者有高血压病史 心梗或UA史者冠心病猝死及非致命性心梗危险 5 年 血压正常者冠心病的死亡率0 32 高血压患者高5倍 05 尸检 40 49岁高血压患者冠脉硬化程度 60 70岁非高血压患者冠脉硬化程度 高血压合并冠心病猝死或AMI 12 医药课件交流 高血压参与及加速冠脉粥样硬化发生发展 血压 冠脉灌注压 血管壁张力 损伤内膜致斑块形成 心外膜冠脉壁机械力 活性物质 炎症化学介质 血管壁结构与代谢改变 与吸烟 血脂异常 糖尿病等因子相互作用 高血压参与及加速冠脉粥样硬化发生发展 13 医药课件交流 冠状动脉灌注压 其他致冠脉硬化因子作用 血管内膜损伤 持续血管壁张力 血小板聚集 脂质沉积 中层平滑肌细胞增生 心外膜冠脉壁机械压力 血管活性物质 NE Ang 等 交感 副交感神经活性 毛细血管后静脉 肾上腺素能受体兴奋 血管内膜下层和中膜 结缔组织 毛细血管后静脉阻力 毛细血管压力 血容量向组织间隙转移 管壁增厚僵硬 心外膜冠状动脉及主要分支壁 腔比值 冠脉硬化狭窄 粥样纤维斑块和 或血栓形成 血粘度 高血压引起冠脉粥样硬化和血栓形成 14 医药课件交流 特别强调问题 1 无明显冠脉粥样硬化性狭窄高血压患者的心肌缺血与CFR密切相关 高血压患者后期两者均低 高血压患者早中期冠脉静息血流量正常或稍增 但CFR 阻力小动脉重塑 阻力小动脉内皮功能异常等 血管外压力增大 15 医药课件交流 特别强调问题 2 微血管性心绞痛 发作性胸痛心电图缺血改变影像学节段性室壁运动障碍及心肌灌注异冠脉造影示心外膜冠状动脉正常麦角新碱激发试验阴性患者心绞痛乃小冠脉CFR 和 或异常收缩而引发心肌缺血有别于心外膜冠脉硬化狭窄所致心绞痛心肌内小冠脉病变可能与高血压不相关 16 医药课件交流 正常血压者维持CFR所需的最低冠状动脉灌注压40 50mmHg 2 长期舒张压 95mmHg的高血压患者 此血压值可能引发心肌缺血 3 4 特别是左室肥厚 用药后动脉血压快速降至正常时可伴发EKG深T波倒置 某些无冠脉阻塞高血压患者舒张压低至40 50mmHg时严重心肌缺血 1 心肌CFR加压到最大程度 易受降压治疗引起低血压伤害 特别强调问题 3 高血压冠脉小动脉和微动脉病变诱发降压治疗中的心肌缺血 17 医药课件交流 降压易缓不易急 不要把血压快速降至太低水平 1 降压药要合理 尽量选择对心 脑 肾副作用小的降压药物 如CCB等 2 综合治疗 降压 降脂 减少冠心病危险因子 改善心肌缺血同步进行 3 冠心病患者如何进行降压治疗 18 医药课件交流 抗高血压药的作用部位及机制 19 医药课件交流 对于2或3级高血压合并任何水平的心血管风险 IA 以及有心血管风险的1级高血压应立刻启动降压治疗 IB 低至中等心血管风险的1级高血压 动态血压验证 也应启动降压治疗 a 何时启动治疗 目标管理 目标血压 2015年AHA ACC ASH冠心病伴高血压的血压目标管理专家共识推荐 年龄 80岁 血压 150 90mmHg a B 其他年龄冠心病伴高血压人群血压 140 90mmHg I A 包括急性冠状动脉综合征 a B 心力衰竭 b C 心肌梗死后 卒中 包括TIA 动脉粥样硬化以及外周血管病血压 130 80mmHg a C 中国高血压防治指南 2010 推荐高血压伴冠心病患者目标血压 130 80mmHg 既要控制血压 减慢心率 以减少心脏负担 又要扩张冠脉 改善心肌血供 即 降压又护心 高血压合并冠心病降压治疗 中国医学前沿杂志 电子版 2015年第7卷第6期 高血压合理用药指南 20 医药课件交流 如何合理选择药物 鉴于CCB具有抗心绞痛及抗动脉粥样硬化的作用 心绞痛患者推荐 受体阻滞剂和CCB联用 IA ACEI和ARB预防房颤发生和进展 单药不佳时优先联合CCB或噻嗪类利尿剂 阻滞剂适用于快速性房颤 可用于预防房颤发生及控制心室率 非二氢吡啶类CCB可一线用于房颤 但一般不宜和 阻滞剂联合 CCB应选用长效 注意心率增快 面红头痛 水肿 牙龈增生 心脏传导影响等 左旋氨氯地平一般不引起心率加快 阻滞剂注意疲乏 肢冷 激动不安 胃肠不适 糖代谢 心脏传导阻滞 哮喘等 避免突然撤药 ACEI注意干咳 血钾 肾功能等 高血压伴冠心病治疗和注意事项 注意事项 中国医学前沿杂志 电子版 2015年第7卷第6期 高血压合理用药指南 21 医药课件交流 受体阻滞剂 主要通过抑制过度激活的交感神经活性 抑制心肌收缩力 减慢心率发挥降压作用 降低心肌氧耗 其改善冠心病预后的大型随机对照研究证据包括MAPHY MERIT HF等 高血压伴冠心病治疗药物推荐 中国医学前沿杂志 电子版 2015年第7卷第6期 高血压合理用药指南 22 医药课件交流 发生机制 全身神经内分泌的过度激活与高血压密不可分 也是导致和促进心脏病理性重构进而发展为心力衰竭的关键机制 其中RAAS和交感神经系统过度激活发挥重要作用 因此 在高血压的临床治疗中 降压达标同时有效抑制RAAS和交感神经活性 是预防和治疗高血压合并心力衰竭的基础 ACEI或ARB 受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂 推荐采取联合治疗 ACEI或ARB与 受体阻滞剂联用 或ACEI或ARB与 受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂联用 ACEI或ARB联合左旋氨氯地平低降压达标有很好的作用 高血压伴心力衰竭 选择原则 中国医学前沿杂志 电子版 2015年第7卷第6期 高血压合理用药指南 23 医药课件交流 对射血分数降低的心衰 需联合使用ACEI或ARB 受体阻滞剂和 或 利尿剂 如仍有心力衰竭症状则需加用醛固酮受体拮抗剂 在上述联合药物治疗下 血压不能控制 需应用CCB 可选用左旋氨氯地平或氨氯地平 非洛地平 需积极控制高血压 将血压水平降至 130 80mmHg 5类降压药物均可使用 优先选用 受体阻滞剂 ACEI或ARB 水钠潴留时可选用利尿剂 研究证实左旋氨氯地平对抗心衰也有效 对射血分数保留的心衰 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 高血压伴心力衰竭 中国医学前沿杂志 电子版 2015年第7卷第6期 高血压合理用药指南 24 医药课件交流 高血压伴心力衰竭 2013ESH ESC动脉高血压管理指南 血压控制目标水平为收缩压 140mmHg 对合并心力衰竭或严重射血分数降低的高血压患者 推荐使用利尿剂 受体阻滞剂 ACEI ARB和 或 醛固酮受体拮抗剂以降低死亡率和住院率 尚无证据表明降压药物治疗或者某种降压药物对心力衰竭症状明显而射血分数保留以及无心力衰竭症状而收缩功能降低的高血压患者有益 中国医学前沿杂志 电子版 2015年第7卷第6期 高血压合理用药指南 25 医药课件交流 高血压伴心力衰竭降压注意事项 中国医学前沿杂志 电子版 2015年第7卷第6期 高血压合理用药指南 26 医药课件交流 高血压伴心力衰竭降压注意事项 中国医学前沿杂志 电子版 2015年第7卷第6期 高血压合理用药指南 27 医药课件交流 降压达标 减少事件 根本关键 目的收益 降压治疗的核心理念 抗高血压治疗的临床益处主要来源于血压降低本身 最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率 28 医药课件交流 血压晨峰升高危害多 卒中 缺血性和出血性 无症状脑梗死 白蛋白尿 肾血管阻力 血管 止血功能异常血小板聚集 脑 心脏 肾 微血管功能障碍 颈动脉内中膜厚度 血管僵硬度 血管炎症 不稳定性斑块 心脏肥大舒张功能不全心肌梗死QTc离散度和间期 冠心病 血压晨峰升高 YanoY etal CurrHypertensRep 2012 14 3 219 27 血压晨峰升高与靶器官损害 心血管事件密切相关 29 医药课件交流 长效降压药物是控制清晨血压的根本 YanoY etal CurrHypertensRep 2012Jun 14 3 219 27中华医学会心血管病学分会高血压学组 中华心血管病杂志 2014 42 9 721 5 控制清晨血压升高的根本途径是使用长效降压药物 如长效钙通道阻滞剂或肾素 血管紧张素 醛固酮系统抑制剂 YanoY CurrHypertensRep 2012 使用半衰期24h以及以上 真正长效每日1次服药能够控制24h血压的药物 避免因治疗方案选择不当导致的医源性清晨血压控制不佳 30 医药课件交流 盐敏感患者 中国60 在高盐摄入 CCB降压 ACEI 中国 高盐饮食CCB不但不降低疗效 反而有提升 Hypertension 1997 30 422AmJHypertens 2000 13 1180 8 31 医药课件交流 AmJHypentens 2001 14 241 P 0 005 ACEI CCB 利尿剂 收缩压下降 mmHg 阻滞剂 0 5 NS NS 常用降压药 CCB降压最有效 NS P值没有显著差异 10 15 20 32 医药课件交流 荟萃分析 CCBs显著降低血压变异性 CCB控制血压变异性优于其他药物及安慰剂 WebbAJ etal Lancet 2010 375 9718 906 915 33 医药课件交流 荟萃分析 CCB显著减少冠心病事件 FranzH Messerlietal Hypertension 2006 48 359 361 34 医药课件交流 CCB 已证实的血管保护功能 35 医药课件交流 中华心血管病杂志 2014 42 9 Chirality 1994 6 531 536络活喜说明书MacchiaruloC etal CurTherResClinExp 2001 62 236 253 施慧达能有效控制清晨血压 中华医学会心血管病学分会高血压学组建议 使用半衰期24h以上 真正长效每日1次服药能控制24h血压的药物 避免治疗方案选择不当所致医源性清晨血压控制不佳 36 医药课件交流 孙宁玲 喜杨 荆珊 等 中华高血压杂志2007 15 1 26 29 施慧达可通过夜间服药纠正血压节律 晨起服药组将非杓型纠正为杓型血压的比例为17 9 晚上服药组将非杓型纠正为杓型的比例为46 2 两组间具有明显统计学差异 P 0 01 37 医药课件交流 施慧达能有效延缓动脉硬化进程 吕志华 医药导报2007 5 26 施慧达减小IMT及颈动脉粥样硬化斑块面积优于依那普利 38 医药课件交流 中心动脉收缩压 mmHg 中心动脉脉搏压 mmHg 中心动脉反射波增强指数 baPWV cm s 同组治疗前相比治疗后P0 05施慧达组总不良反应率 11 90 低于氨氯地平组 26 42 P 0 05 半剂量施慧达与氨氯地平相同血管保护 龚艳春陶波沈捷郭瑞敏李燕郭冀珍 中华高血压杂志 2014年4月第22卷第4期 39 医药课件交流 施慧达可调节NO ET 1平衡 保护血管内皮 收缩压 SBP 舒张压 DBP 血浆内皮素 ET 浓度治疗后显著降低 一氧化氮 NO 浓度显著升高 杜寿龙 等 中西医结合心脑血管病杂志2007 5 10 施慧达有效保护血管内皮 40 医药课件交流 施慧达逆转左心室肥厚 保护心脏 12 5 14 2 13 1 10 5 11 8 11 2 10 0 11 0 12 0 13 0 14 0 15 0 LVEOd IVSTd LVPWTd mm 治疗前 治疗后 邢钢 心血管病防治2003 8 3 28 29 n 38 治疗12w后左室舒张末期内径 LVEOd 室间隔舒张末期厚度 IVSTd 左室后壁舒张末期厚度 LVPWTd 均明显降低 41 医药课件交流 许好良 社区老年高血压患者用药依从性的影响因素分析 中国医药指南 2015 13 7 191 192戴俊明 原发性高血压药物治疗依从性研究 中国慢性病预防与控制 2000 8 3 43 145 高血压治疗服药依从性的影响因素 药物价格 血压控制 服药次数 不良反应 服药方便性 药物依从性影响因素 患者依从性与血压控制率呈正相关 但有67 5 患者依从性较差 高血压治疗依从性 卫生服务因素 药物因素 患者个体情况 42 医药课件交流 中国高血压患者依从性差 高血压患者平均坚持用药时间仅有4 6个月 在美国 大约有一半的高血压患者于治疗的第一年末就停止了药物治疗2 12 5 的患者因不良反应而停止服药3 我国研究显示15 的高血压患者因不良反应而停止服药5 估计由于药物治疗失败而造成的美国经济损失达100亿美元 年4 药物依从性一般定义为患者按照医生的建议来服药的程度 1 国内外抗高血压治疗依从性现状 LivingStone公司市场调研 2006 7 1 NEnglJMed2005 353 487 972 NewEnglJMed2001 345 534 5 3 VawterL TongX GemilyanM etal BarrierstoAntihypertensiveMedicationAdherenceAmongAdults UnitedStates 2005 J JournalofClinicalHypertension 2008 10 12 922 9294 ManagedCareSupplement2000 9 S7 12 5 戴俊明 傅华 沈贻谔 原发性高血压药物