骨坏死学骨软骨病课件

骨坏死和骨软骨病 概述 骨坏死是指成熟骨组织局部血供的减少或消失而造成骨的死亡 如成人股骨头缺血性坏死 骨软骨病是指累及未成熟骨骨骺 骨突或相当于骨骺的部位 本病以骨骺及干骺部骨软骨的局限性坏死为特征名称较多根据细菌学检查阴性结果而称为无菌性坏死有的认为病变不仅无菌而无血管 称为缺血性坏死及骨梗塞 本病发病原因很多 有 外伤 大多数认为外伤是重要因素 常因骨折或反复多次的轻伤或劳损 直接损伤了营养血管 某些疾病致血管壁病变 引起血管的栓塞或循环功能的紊乱 过度的压力或负重造成血管的损伤 血管本身发育细 少 或萎缩 某些部位可因先天缺陷 营养代谢障碍 内分泌的紊乱 或长期应用肾上腺皮质激素等有关 某些特定部位与解剖特点 职业等有关 X线病理基础 坏死期 骨坏死发生后 坏死区首先骨细胞迅速死亡解体 骺软骨与关节软骨仍由滑液的滋养 缺血影响不大 当肢体固定引起疏松 坏死骨因不参与骨的代谢 不发生骨疏松 则密度相对增高 X线上见坏死骨被压缩变扁 并有节裂 密度高 病变附近软组织肿胀 关节囊膨隆 关节间隙轻度增宽 愈合期 软骨可随软骨下骨质的坏死发生塌陷 皱缩 改变了正常关节的关节面形态 发生畸形 关节间隙窄 形成不可恢复的关节退行性改变 一 股骨头骨骺缺血坏死 临床与病理 股骨头骨软骨病 又称Legg Perthes病多与外伤有关好发于3岁 14岁男孩 5岁 9岁多见多单侧受累 病程进展缓慢 临床与病理 髋部疼痛 乏力 跛行 间歇性缓解 患肢变短 轻度屈曲或内收畸形外展与内收稍受限晚期患肢肌肉轻度萎缩 影像学表现 初期 髋周轻度骨质疏松 囊外上方软组织肿胀 股骨头轻度外移早期 股骨头骨骺变小 密度增高 骨纹消失 股骨头前外侧移位 骨折 节裂 新月征 股骨颈粗短 骨质疏松 骺线增宽并邻近骨质囊样缺损 影像学表现 进展期 坏死骨骺内肉芽组织明显增生 骨骺扁平且密度增高 坏死骨碎裂 有时出现大小不等囊变区 骨骺干骺早期闭合 股骨头骨骺缺血性坏死 股骨头骨骺缺血性坏死 影像学表现 晚期 临床治疗及时 股骨头骨骺可逐渐恢复正常治疗延迟可遗留股骨头样或圆帽状畸形引起继发性退行性关节病 股骨头骨骺缺血性坏死 诊断与鉴别诊断 3岁 14岁儿童X线上出现髋关节内侧间隙增宽和股骨头骨骺外移应高度怀疑本病骨骺密度增高或出现扁平 节裂 关节间隙不变窄可确诊髋关节结核骨质破坏周围少有硬化带 关节间隙变窄 周围骨质疏松 二 股骨头缺血坏死 临床与病理 常见于30 60岁男性 50 80 的病人最终双侧受累最多见于应用肾上腺皮质激素后 其它原因有酗酒 骨折等 部分病例原因不明 临床与病理 主要是髋部疼痛 常向膝 腰放射并有乏力和跛行早期当股骨头尚未塌陷时可无症状晚期股骨头塌陷 增大变形后可有严重疼痛和活动障碍 临床与病理 自坏死中心部位到正常活动性骨质区域可分为 细胞坏死带缺血损伤带充血反应修复带正常组织 股骨头激素性骨坏死 影像学表现 X线早期股骨头内出现斑片状密度相对增高区其周边出现弯曲走行的真正高密度硬化边 有时两者之间有低密度带 成人股骨头缺血性坏死 影像学表现 X线 软骨下坏死骨小梁微骨折 关节软骨下方沿骨折线分布的低密度区 新月征 股骨头塌陷继发髋关节退行性关节病 新月征 在股骨头缺血性坏死早期由于坏死骨质被吸收修复过程中 其承重能力减弱 继续负重或运动首先造成邻近关节软骨下的坏死骨骨小梁反复骨折 此时X片上可以观察到关节软骨下方沿骨折线分布的低密度区 为新月征 股骨颈骨折手术后 股骨头变形缩小 密度显著增高而不均匀 诊断与鉴别诊断 退变性囊肿局限于骨性关节面下 形态规整 无明显股骨头塌陷 三 胫骨结节缺血性坏死 病因病理 胫骨结节骨骺约11 13岁出现 约17 18岁与胫骨近端骨骺融合 骨骺在胫骨前上方 向下延伸呈舌状 覆盖胫骨近侧干骺端前方 是髌韧带的附着处 反复多次的轻外伤及髌韧带的强力牵拉是本病的主要原因 男性青少年多见 临床表现 外伤史常不明显 局部疼痛及胫骨结节部肿大 压痛 影像学表现 1 局部软组织肿胀为重要的基本征像 尤以髌韧带的增大或增厚为著 以后肌腱可产生继发性钙化或骨化2 胫骨结节骨骺不规则增大 密度不匀 有节裂或边缘光滑的游离骨块 结合临床 本病诊断不难 但常需与健侧对照观察 胫骨结节骨软骨炎 胫骨结节前方髌韧带处组织肿胀 胫前结节密度增高 并有碎裂 四 剥脱性骨软骨炎 是一种关节软骨和软骨下骨缺血坏死性疾病 以关节面碎裂伴或不伴碎片分离为特征 外伤可能是造成本病的主要因素之一 临床与病理 青少年至中年均可发病 5 15岁及骨骺愈合后是发病高峰男性居多 单发病变多见多数有受累关节疼痛及关节活动受限 临床与病理 组织学显示关节软骨或与其部分关节下骨质碎裂剥脱碎裂骨质可以形成游离体软骨下骨呈缺血性坏死改变伴修复 影像学表现 X线 好发于股骨内外侧髁 距骨上关节面 肱骨小头 髌骨后方关节面等特征性表现为剥脱小骨块密度较高 边缘锐利 周围环绕透亮线 其下对应部位明显硬化 剥脱性骨软骨炎 图 肱骨头关节面边缘有一片骨质增白 与正常骨质间有一不规则透光带 并见骨赘形成 关节间隙正常 骨片尚未剥脱 五 骨梗死 发生于骨干 干骺端的骨缺血性坏死病因有减压病 镰状细胞贫血等所致骨内血管气栓 血栓 痉挛 压迫和狭窄 临床与病理 急性骨梗死出现患肢肌肉关节剧痛 活动障碍慢性者患肢酸痛 软弱无力 伴一定程度活动受限有些患者无症状 临床与病理 最多见于股骨上部 其次肱骨上部 胫腓骨骨干及肱骨和桡骨下端单发或多发可双侧对称或不对称 影像学表现 X线 囊状及分叶状透亮区 硬化斑块影 条带状钙化骨化影 绒毛状骨纹和骨外膜增生MRI 较早发现病变 骨梗死MRI表现同股骨头缺血性坏死相似 骨梗死 平片图 骨梗死 MRI图1 骨梗死 MRI图2 诊断与鉴别诊断 平片见长骨干骺端髓腔内不规则钙化 骨化影 不伴髓腔膨胀 骨质破坏 骨膜增生和软组织肿块可考虑本病应与早期软骨肉瘤 骨肉瘤鉴别 脊柱病变 多为生理性老化过程 一般不引起明显症状 或只有颈 腰背部僵硬或疼痛 并发椎间盘突出 椎管狭窄或脊椎滑脱时 常压迫脊髓 神经根和椎管 引起相应症状和体征遗传性 自身免疫性 急性创伤或慢性劳损等原因 也可促使脊椎发生退行性变 包括椎间盘 椎间关节和韧带的退变 一 脊椎退行性变 椎间盘退变包括 纤维环退变 出现网状 玻璃样变及裂隙改变 并向周围膨出 可有钙化软骨终板退变 表现为软骨细胞坏死 囊变 钙化和裂隙髓核退变 主要表现为脱水 碎裂 有时可出现气体 真空 现象 和钙化 椎间关节退行性变 多为椎间盘退行性变以后导致的椎间关节异常活动和失稳所致 关节间隙变窄 软骨下骨质增生 硬化 脱位等 韧带退行性变 脊椎失稳引起周围韧带受力增 出现钙化或骨化 多见于前纵韧带 后纵韧带和黄韧带