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个体服务计划的制定原则和方法 赵文青2009年9月25日 一 个体服务计划的概念 精神病人 职业训练 婚育问题 经济保障 专科医疗 住房问题 心理调试 教育问题 法律问题 生活技能 社会歧视 人际关系 通科医疗 个体服务计划的内涵 IndividualServicePlans 全程服务中非常主要的一环 是患者回归社会的实际通道和阶段路标 Individual 个体 每个人的情况都是不一样的 所以ISP是针对个人的 是个体化的ISP的主体是患者 所以 患者需求是第一位的医生 护士的想法不一定是患者的想法 不能替代患者制定ISPISP要靠患者来实施完成 因此 医患之间相互理解就是成功的保证 Service 服务 服务提供方 医护 所能创造的是客观条件 服务的需要方 患者和家属 是实现目标的主观一方提供的服务应该是患者所需要的 而非供方有条件提供的 患者点菜制 因此对供方的挑战性极大 服务提供方要不断学习 不断创新 不断提高 才能满足患者的需要 Plan 计划 积极鼓励为主充分发掘现有资源按照程序进行制定ISP最重要的原则是医患双方必须共同工作 协商完成 二 个体服务计划的制定原则 制定个体服务计划七步法的操作原则 评估现况 明确问题 确定目标 成功指标 达标策略 设定责任 考评进度 第一步 评估现况 尽量全面 侧重发掘可用的资源和患者的潜能 精神症状家务劳动家庭关系职业与学习社会人际交往社区适应个人日常生活躯体疾病药物副反应 精神症状 有利方面 没有思维障碍 对精神症状有自知力 对应激良好应对自尊 自信 对社会和家庭生活满足感有动机向着现实的治疗目标和回归社区作努力有兴趣与治疗人员保持良好关系 精神症状 有利方面 既往治疗效果好 治疗依从性好能够适当的为自己维护权利有动机参与闲暇活动和娱乐活动对运动 锻炼 阅读 看电视 听音乐 看电影 购物感兴趣没有攻击 自杀的严重问题有反对暴力行为的伦理道德观没有服用毒品问题或者酒精依赖问题 不饮酒达一年以上 家庭关系 有利方面 日常家庭中担负起作用参加家庭娱乐讨论家庭事务夫妻间相互交流 共同处理家务 相互关爱对子女的生活照顾 情感交流 共同活动 关心子女关心父母兄弟姐妹家庭和朋友积极支持患者 参与对患者的照料 个人日常生活 有利方面 能够保持个人身体卫生衣饰 住处的整洁大小便习惯正常进食正常 家务劳动 有利方面 分担家务烧菜做饭洗涤打扫 职业与学习 有利方面 有中等以上的智能能够阅读 书写 高中或者大专毕业能够独立生活 个人生活料理独立完成有一份工作 或具有找到工作的职业技能有工作和职业活动的能力做事有质量和效率遵守纪律和规章制度努力完成生产任务在工作中与他人合作发展新的兴趣或计划 社区适应 有利方面 能够自理生活与周围人相处融洽愿意继续依从药物治疗治疗有效接受定期监测随访有良好的社区支持网络 可以安置回到社区有经济来源 如 有满足基本生活需要的资源 有人督促其使用精神药物治疗 有监护人 躯体疾病 有利方面 无严重躯体疾病躯体疾病得到有效治疗治疗依从性好有疾病相关知识躯体健康良好定期体育锻炼 药物副反应 有利方面 无严重药物副反应药物副反应得到有效处理治疗依从性好有药物副反应相关知识 第二步 明确问题 分类列出问题清单 由易到难 首先找出有可能解决的 最迫切解决的问题 社区病人常见问题1 心理损害 1 精神病性症状 2 心境障碍 3 注意涣散 4 动机缺乏 5 人格问题 6 进食障碍 社区病人常见问题2 社会技能 1 人际交往的技能受限 2 不知道社会常规 3 不良的沟通技能 4 不适当的性行为 社区病人常见问题3 暴力 1 威胁和攻击 2 杀人 3 自杀 4 纵火 社区病人常见问题4 日常生活和职业技能 1 不良的工作技能 2 不良的工作态度 3 不良的个人卫生保健技能 4 缺乏技能照顾自身 5 缺乏基本生存技能 社区病人常见问题5 物质滥用 1 酗酒 2 多种成瘾物质滥用 3 镇静催眠药滥用 4 尼古丁成瘾 社区病人常见问题6 躯体的损害 1 高血压 2 糖尿病 3 迟发性运动障碍 4 药物过敏反应性 5 计划生育 6 牙齿的问题 社区病人常见问题7 其它的损害 1 无家可归 2 虐待配偶 3 被监禁 4 贫困的问题 5 违法的问题 6 监护需要 第三步 确定治疗目标 最好先设定总目标 再分步设定阶段目标 每一阶段的目标都不能多 第四步 确定成功指标 指标要量化 可考评 循序渐进 建立治疗方案 第五步 明确达标策略 切实可行 患者愿意采纳 第六步 设定责任 各方分工明确 设定之后不要轻易破坏 四个步骤建立治疗方案 个体服务计划回顾 第七步 考评进度 鼓励为主 先考评是否完成 患者完成了个体服务计划时要及时鼓励 奖励 肯定成绩 然后进入下一个个体服务计划的制定 第七步 考评进度 对没有完成者要首先询问原因不要首先责备患者再根据情况检查是否ISP制定的不合理或是合作团队中谁没有尽职尽责最后进行目标调整 保证能够完成 对新问题制定新的计划 三 个体服务计划的制定方法和格式 个体服务计划制定方法和格式 一 患者的有利方面 与治疗和社区适应相关 精神症状 家庭关系 社会人际交往 个人日常生活 家务劳动 职业与学习 社区适应 躯体疾病 药物副反应二 社区治疗计划 包括安置环境 总治疗目标和标准 达到标准预定的日期 精神症状 家庭关系 社会人际交往 个人日常生活 家务劳动 职业与学习 社区适应 躯体疾病 药物副反应三 诊断 一 描述问题 1 症状的发生和持续性2 诱发因素 如治疗不依从 命令性幻听 物质滥用 损失 应激 不良的挫折耐受性 不良的应付机制的不服从 同伴压力 生活方式 3 症状的特点 频度 严重程度和变化4 对早先的和现在治疗的反应 对任何计划治疗的预期