门静脉高压伴脾亢病人的护理查房参考幻灯片.ppt

普外科于佳 门静脉高压伴脾亢病人的护理查房 1 目录 重点 门静脉系统门脉高压的定义和正常值并发症的观察与处理患者术前 术后的健康指导与饮食宣教 难点 四大交通支与相关并发症血流阻力增加型的分型最有效的手术方式及方法外科系统治疗常见的术式及弊端 相关知识病例介绍阳性体征护理问题及措施 2 相关知识 3 门静脉系统 由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成 收集了消化道 脾 胰 胆囊 胃的血液 特点 血管无瓣膜两端都是毛细血管网 门 腔静脉系统多处吻合支 4 腹膜后交通支 前腹壁交通支 直肠下端 肛管交通支 胃底 食管下段交通支 门静脉系与腔静脉的四大交通支 5 门脉高压症 门静脉血流受阻 血液淤滞 导致门静脉压力增高的一组病理综合征 临床表现为脾肿大 脾功能亢进 食管及胃底静脉曲张 呕血 黑便和腹水等 正常值 平均压力18cmH2O 1 76Kpa 门脉高压时可增至30 50cmH2O 2 94 4 90Kpa 6 病理分型及原因 门静脉高压 原发性血流量增加型 原发性血流阻力增加型 1 动脉 门静脉瘘 包括肝内 脾内及其他内脏 2 脾毛细血管瘤3 门静脉海绵状血管瘤4 非肝病性脾大 如真性红细胞增多症 白血病 淋巴瘤等 1 肝前型发病率 5 2 肝内型发病率占90 3 肝后型占1 肝外门静脉阻塞 1 门脉血栓2 门脉肿瘤压迫 胰头癌 胰腺假性囊肿3 先天性畸形 门脉海绵样变 窦前型 窦型 窦后型 血吸虫病 肝炎肝硬化 酒精性肝硬化 肝静脉回流障碍 1 布加综合征2 严重右心衰竭 肝静脉和肝段下腔静脉阻塞引起的肝后型门静脉高压症 7 1 脾大 脾功能亢进 表现 淤血性脾肿大 血三系减少 脾周围炎 膈肌粘连 侧支血管形成 2 腹水 原因 低蛋白血症 门静脉系统毛细血管床的滤过压增加 淋巴液生成增加 继发刺激醛固酮分泌过多 3 门体侧支循环形成 表现 呕血 黑便 门体分流性脑病 腹壁和脐周静脉曲张 4 门静脉高压性胃肠血管病 表现 门静脉高压性胃病 患者常发生胃黏膜炎症 糜烂和溃疡 门静脉高压性肠病 弥漫性樱桃红斑点 病理变化与临床表现 8 1 脾大 脾功能亢进 2 腹水 3 腹壁和脐周静脉曲张 4 脐疝 蜘蛛痣 肝掌 病理变化与临床表现 下一页 9 脾脏 10 脾的生理功能 脾的组织中有许多称为 血窦 的结构 平时一部分血液滞留在血窦中 当人体失血时 血窦收缩 将这部分血液释放到外周以补充血容量 血窦的壁上附着大量巨噬细胞 可以吞噬衰老的红细胞 病原体和异物 11 脾脏在腹腔左上方 质地比较脆 容易受外伤 一般来讲 脾脏有三大功能 脾的生理功能 1 首先它是人体的 血库 当人体休息 安静时 它贮存血液 当处于运动 失血 缺氧等应激状态时 它又将血液排送到血循环中 以增加血容量 2 其次 脾脏犹如一台 过滤器 当血液中出现病菌 抗原 异物 原虫时 脾脏中的巨噬细胞 淋巴细胞就会将其吃掉 3 此外 脾脏还可以制造免疫球蛋白 补体等免疫物质 发挥免疫作用 脾是血循环中重要的滤过器 能清除血液中的异物 病菌以及衰老死亡的细胞 特别是红细胞和血小板 12 脾亢进 脾功能亢进症 hypersplenism 简称脾亢 是一种综合征 临床表现为脾脏肿大 一种或多种血细胞减少 而骨髓造血细胞相应增生 脾切除后血象恢复 症状缓解 症状轻重不一 病情较轻时 甚至无症状 继发性脾功能亢进症 多伴有原发病的症状 甚至可掩盖脾功能亢进本身的症状 患者抵抗力下降 脸色苍白 头昏 心悸 容易感染 发热 血小板减少时则有出血倾向 查体 脾脏可为轻度 中度及重度肿大 返回 13 手术治疗 1 门体分流术 非选择性分流 将入肝的门静脉血完全转流入体循环 门 腔静脉端侧分流术 门 腔静脉侧侧分流术 肝性脑病发生率高达30 50 易引起肝衰竭 破坏肝门结构 为日后肝移植造成困难 14 手术治疗 1 门体分流术 非选择性分流 将入肝的门静脉血完全转流入体循环 肠系膜 下腔静脉 桥式 分流术 中心性脾 肾静脉分流术 术后血栓形成率高 15 手术治疗 1 门体分流术 选择性分流 保存门静脉的入肝血流 同时降低食管胃底曲张静脉的压力 远端脾 肾静脉分流术 16 手术治疗 2 断流术 门奇断流术 贲门周围血管离断术 脾切除食管下端及胃底切除术胃底横断术食管下端横断术 阻断不彻底 不确切 手术范围大 并发症多 死亡率高 17 手术治疗 冠状静脉 胃后静脉 左膈下静脉 胃短静脉 18 病例介绍 19 病例介绍 术前 一般资料 洪胜华 男性 65岁主诉 患者于1年前无明显诱因下出现反复腹胀不适 于10月3日门诊拟 肝硬化 巨脾 收住我科 入院查体 T36 3 P66次 分 BP117 76mmHg R20次 分既往史 17年前因 胃穿孔 行 胃大部切除术 血吸虫病史30年 失眠史个人史 抽烟1包 天 30年 现已戒 处理 完善相关检查及术前准备 拟10月11日行 脾切除术 20 病例介绍 术中 术后 患者于10月11日8 30在全麻行 脾切除术 术中 总入量 1500ml 出血量 700ml 尿量 200ml术后 于12 50安返病房 带cvc 脾窝引流管 肝下引流管 胃管 尿管 外周静脉置管 治疗 哌拉西林消炎 冸卫平护胃 巴曲亭及止血三联止血 Vc VB6补充维生素 浓钠 葡萄糖酸钙 氯化钾补充电解质 18AA补充营养 21 病例介绍 引流量 于10 16 20 20下床活动后腹腔引流管引流出鲜红色液体250ml 立即通知医生予吸氧心电监护 嘱绝对卧床休息 密切观察患者生命体征及引流管颜色 性质 量 22 阳性体征 23 阳性体征 血检 小三阳 三系减少 24 阳性体征 血检 血糖高 25 阳性体征 射片 26 护理问题及措施 27 P2 知识缺乏 P1 焦虑 恐惧 术前护理问题 P3 有受伤的危险 28 P1焦虑与担心手术预后有关 目标 使病人减轻焦虑情绪I 1 为病人提供一个安全舒适的休息环境 使病人感到心情舒畅 2 向病人介绍病室环境 同室病友 负责医生 护士 使病人尽快熟悉 3 鼓励病人表达自己的想法 了解焦虑的原因 4 用通俗易懂的语言讲解与疾病有关的知识及手术治疗的重要性 介绍手术前 中和后的注意事项 5 介绍病人结识同类手术的康复患者 通过现身说法 减轻病人的焦虑 O 10 10 病人焦虑情绪有所缓解 29 P2知识缺乏缺乏疾病相关知识 目标 使病人掌握疾病及手术相关知识 I 1 了解其文化程度 用通俗易懂的语言与病人交流 2 向病人介绍有关疾病的相关知识 3 讲解各种检查的目的及配合方法 4 完善术前检查 向病人讲解检查的意义及注意事项 并协助其完成检查 5 术前指导病人行心肺功能锻炼 指导病人正确的翻身 活动方法 6 向病人介绍手术的目的及必要性 手术方式 术后可能引起的不适 可能留置的管道等 O 10 10 病人能够掌握疾病及手术相关知识 下一页 30 心肺功能锻炼 指导患者行吹气球呼吸功能训练 选择直径约5cm 完好无漏气的普通气球 要求先深吸气 然后一次性吹鼓气球 使气球直径达到10 30cm 重复上述动作 10次为1组 每天训练10组 上午 下午各5组 1 可根据患者体质酌情减量 指导患者做爬楼训练 每日两次 每次至少连续爬楼5层 如出现心慌 气促等不适症状 则应立即停止训练 家属陪同 警惕自发性出血 1 孙党红 孙丽 姚燕 徐思风 戴莉 朱玲 吹气球呼吸功能训练对心脏围术期患者术前呼吸功能的影响 J 实用临床医药杂志 2014 18 6 75 76 返回 31 P3有受伤的危险与患者烦躁不安 依从性差 行为异常 长期失眠 三系降低易出血 伤口难以结痂愈合有关 目标 降低患者受伤的危险性 I 1 加强安全防护预防跌倒 坠床 走失等不良事件的发生 专人陪护 2 告知疾病相关知识 加强对患者与家属的安全宣教 3 及时沟通 了解其心理状况 实施疏导 4 满足患者及家属的合理要求 协助家属与医师沟通 5 密切观察患者神志意识 O 患者头皮破损 后愈合 下一页 32 P3 引流管失效的可能 P5 营养失调低于机体需要量 P7 舒适度的改变 P1 疼痛 术后护理问题 P4 体液不足的危险 P6 部分自理能力缺陷 P8 皮肤完整性受损的危险 P2 清理呼吸道无效 33 潜在并发症1 感染 潜在并发症2 肝性脑病 潜在并发症3 静脉血栓 现存并发症 出血 P9并发症 潜在并发症4 体温过高 34 P1疼痛 与术后切口疼痛 引流管摩擦疼痛有关 目标 使病人痛疼评分控制在6分以下I 1 统一使用长海痛尺将疼痛量化并教会病人使用 2 术后给予患者安静的环境 柔和的光线 为患者安排舒适的卧位 采取半坐卧位松弛腹肌 减轻腹切口缝合处的张力 缓解疼痛 增进舒适感 有利于切口愈合 3 护士应根据患者的创面大小及疼痛程度遵医嘱合理选择口服 肌肉注射 静脉注射等方法用药 用药后注意观察患者的用药反应及效果 4 另外 对于长期放置引流管的病人 引流液腐蚀或引流管口固定缝线牵引可导致引流管口皮肤剧烈疼痛 可尝试用医用橡皮膏在引流管口缠绕外固定 以缓解牵拉给患者带来的不适 2 O 10 11 10 18 病人疼痛评分控制在3分以下 2 王丹 王鸿雁引流管冲洗预防治疗胰十二指肠切除术后并发症的护理 J 中国误诊学杂志2011 11 36 9057 9058 35 P2清理呼吸道无效 与术后痰液粘稠 咳嗽无力 切口疼痛不敢咳嗽有关目标 病人能有效咳嗽咳痰 及时清除痰液 保持呼吸道通畅I 1 保持病室内合适的温湿度 2 观察患者氧饱和度情况并做好记录 3 向病人讲解深呼吸及有效咳嗽的重要性 指导并予示范技巧 4 指导患者做深呼吸有效咳嗽 Q2H协助患者翻身拍背 5 遵医嘱给予化痰药物 遵医嘱予雾化吸入 O 10 12 患者掌握有效咳嗽的方法 痰液能及时咳出 36 P3引流管失效的可能 与引流管打折 扭曲 堵塞 脱落有关目标 保持引流管通畅 引流有效I 1 妥善固定各引流管 维持引流管负压 2 定时挤压引流管 引流管保留合适的长度 体位改变后 及时调整引流管 保持引流通畅 3 及时倾倒引流液 保持有效引流 4 观察并记录引流液的色 质 量 O 10 11手术当天导管评分13分 行高危监控 10 12拔除外周静脉置管及吸氧管 导管评分11分 解除高危监控 10 13拔除胃管 尿管 10 14拔除肝下引流管 未发生导管滑脱事件 37 P4体液不足的危险 与术后禁食禁饮 引流液丢失 液体摄入不足等有关 目标 保持患者出入量平衡I 1 观察引流液的量 必要时做好记录 观察尿量并做好记录 2 观察患者皮肤黏膜的弹性 耐心倾听患者主诉 3 遵医嘱补液 维持水电解质及酸碱平衡 4 维持室内合适的温湿度 防止体液过多的流失 O 患者出入量平衡 38 P5营养失调低于机体需要量 与术后禁食禁饮 肝功能损害 营养摄入不足 消化吸收障碍有关 目标 保持患者营养均衡充足I 1 遵医嘱术后静脉补充所需要能量及营养要素 2 保持病房安静舒适 保证病人有充足的休息时间和充足的体力 3 患者肠功能恢复后做好饮食宣教4 保持良好的口腔卫生 O 患者营养状况能满足生理需要 下一页 39 饮食宣教 3 饮食种类的选择 应给予适量的蛋白质 适量的热量 多维生素 易消化的清淡饮食 给予新鲜的水果和蔬菜 不要用太粗糙 易胀气 高纤维 带骨头的动物类食物 可用流质 半流质饮食 避免进食高脂 高胆固醇食物 改变食物的物理性状 食物温度不宜过热 进食时宜细嚼慢咽 每口食物都要仔细咀嚼至少30次以上 使其成糊状 并分次缓慢咽下 年老患者 咀嚼能力差的患者进食蔬菜等不易嚼烂的食物也可经过榨汁机磨碎改变其物理性状 进食带骨 带刺的鱼类 肉类时 应注意将骨和刺全部去除 合理的饮食参数 遵循少量多餐的原则 即每日4 7餐 肝硬化患者能量代谢夜间高于白天 有必要晚上加餐 这样可改善肝硬化患者的氮利用和底物利用 3 肝硬化门脉高压患者饮食营养进展史晓芬现代临床护理 ModernClinicalNursing 2013 12 2 返回 40 P6部分自理能力缺陷 与术后切口疼痛 留置引流管以及生活自理能力下降有关 目标 鼓励并帮助患者恢复自理能力 I 1 评估患者自理能力的程度 2 卧床期间指导及协助病人做好口腔 皮肤护理 会阴护理等基础护理 协助患者翻身拍背 指导其早期床上活动 3 做好心理护理 4 将患者常用物品放在床头 患者可以随手拿到的地方 让其作力所能及的活动 增加信心 O 患者手术当天ADL评分15分 10 12 术后第二天ADL评分为20分 10 14术后第四天ADL评分为40分 10 16术后第六天ADL评分为60分 41 P7舒适度的改变 与术后切口疼痛 留置引流管以及组织受损有关 目标 提高患者舒适度 I 1 加强病情观察 倾听病人主诉 有无体位带来的不舒适感 2 协助及指导患者变换体位 3 臀部腰背部及颈后垫软枕 减轻局部肌肉和关节受压 4 加强基础护理 教会患者放松技巧 O 10 11至10 18患者主诉无特殊不适 42 P8皮肤完整性受损的危险 与术后卧床 疼痛不敢翻身 局部皮肤受压有关 目标 鼓励并帮助患者恢复自理能力 I 1 观察并评估患者皮肤受压情况2 保持皮肤清洁 干燥 及时更换潮湿的衣被 保持床单位平整 3 协助患者q2h翻身 4 提供足够的营养 5 采取舒适 准确卧位 避免摩擦力和剪切力等 O 10 11 10 18患者皮肤完整 患者及家属能掌握有效的皮肤保护方法 43 P9现存并发症 出血 I 1 观察伤口敷料的渗血情况及胃液 腹腔引流液的颜色 性质 量 24小时内可有少量暗红色液体或咖啡色液体引流出 一般不超过300ml 若引流出大量鲜红色液体 每小时超过200ml 持续超过3小时 考虑活动性出血 通知医生处理 完善术前准备 2 严密监控患者的生命体征的动态变化 注意观察患者的心率 血压 中心静脉压的变化 警惕失血性休克的发生 如出现心率加快 血压降低 CVP降低 则是休克的早期症状 需立即通知医生 3 遵医嘱使用止血药 O 10 17患者腹腔引流液颜色由血性转为淡血性 引流量减少 心率 血压均在正常值范围内 未发生失血性休克 44 P9潜在并发症1 感染 包括肺部感染 口腔感染 切口感染 腹腔内感染 泌尿系感染 导管源性感染 I 1 肺部感染 术前呼吸道准备 劝告吸烟者戒烟 指导深呼吸及有效咳嗽训练 观察痰液的颜色 性质 量 呼吸的频率及节律 鼓励患者咳嗽 咳痰 必要时吸痰 遵医嘱使用抗感染 化痰药物 雾化吸入 持续湿化气道 定时测体温 观察有无呼吸困难 肺部有无湿罗音 必要时做痰培养 有异常情况及时通知医生 予对症处理 2 口腔感染 保持口腔的清洁 禁食期间口腔护理BID 进食后协助漱口3 切口感染 观察切口有无红肿胀痛及脓性分泌物 必要时做分泌物培养 根据培养结果合理使用抗生素 定时更换引流袋 密切观察引流液的颜色 性质 量 如引流出脓性液体 及时通知医生并留取引流液培养 必要时行腹腔冲洗 45 P9潜在并发症1 感染 4 腹腔内感染 妥善固定引流管 卧床时 低于床栏放置 起床时 低于引流管口出口平面放置 避免逆行性感染 取有效半卧位 使炎症局限于盆腔 避免引起膈下感染 维持引流通畅 定时挤压引流管 避免引流管打折 扭曲 堵塞等 观察引流液的颜色 性质 量 如引流出脓性引流液 应做细菌培养 必要时行腹腔冲洗 遵医嘱合理使用抗生素治疗 5 泌尿系感染 遵医嘱补液 病情许可时 嘱患者多饮水 使每日尿量达到1000 1500ml 以达到自然冲洗尿路的目的 会阴擦洗BID 46 P9潜在并发症1 感染 6 导管源性感染 严格无菌技术操作 避免输液污染 观察穿刺点局部有无红肿胀痛及脓性分泌物 有无输液后发热症状 保持贴膜的清洁 干燥 平整 如有异常及时更换 常规每周进行CVC换药 并更换接头 如考虑导管源性感染 应先排除其他原因 必要时导管内抽血培养进行比较 证实感染后拔管后头端培养 严格无菌技术操作 观察有无输液后发热反应 脾切除术后凶险感染 OPSI 是全脾切除术后发生的特有的感染性并发症 发生率为0 5 死亡率50 病人终身均有发病风险 但绝大多数均发生于全脾切除术后前2年 尤其是儿童的脾切除术后 年龄越小发病越早 50 病人致病菌为肺炎球菌 其他如嗜血性流感杆菌 大肠杆菌 乙型溶血性链球菌 临床特点是隐匿性发病 开始可能有轻度流感样症状 然后短时内发生高热 头疼 恶心 神智不清 甚至昏迷 休克 常在几小时内至十几小时内死亡 常并发弥漫性血管内凝血 菌血症 鉴于OPSI的发病特点 儿童 尤其4 5岁以下 全脾切除术应慎重考虑 一旦发生OPSI则积极应用大剂量抗生素控制感染 输液 输血抗休克治疗 O 未发生感染 47 P9潜在并发症2 肝性脑病 肝性脑病又称肝性昏迷 是指严重肝病引起的 以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征 其主要临床表现是意识障碍 行为失常和昏迷 有急性与慢性脑病之分 临床表现 性格改变 行为改变 睡眠习惯改变 肝臭的出现 扑翼样震颤 视力障碍 智能障碍 意识障碍 I 1 密切观察患者神志 意识 警惕性格改变与行为异常 2 保持大便通畅 禁用肥皂水灌肠3 饮食应控制控制蛋白摄入 首选植物蛋白 4 数字连接试验随意地把25位阿拉伯数字印在纸上 嘱病人用笔按自然大小用线连结起来 记录连接的时间 检查连接错误的频率 方法简便 能发现早期患者 其异常甚至可能早于脑电图改变 并可作为疗效判断的指标O 暂未发生肝性脑病 48 P9潜在并发症3 静脉血栓 脾切除后血小板数升高和血液黏稠度增加引起 脾切除24h后即有血小板回升 一般于术后1 2周达高峰即是血栓形成的高发期 最常见的是门静脉的栓塞 亦可发生于视网膜动脉 肠系膜动静脉等部位 引起相应的临床表现 4 临床表现为上腹钝痛 恶心 呕吐 血便 体温升高 白细胞计数增多及血沉加快等 亦有无临床表现者 I 1 指导患者卧床活动与适量离床活动 多饮水 2 对于脾切除术后门静脉系统血栓形成的诊断 目前最有效的方