阳明病篇（七版）.ppt

阳明病辨证论治 广州中医药大学伤寒论教研室张横柳教授 概论 一 阳明生理功能阳明之气 胃大小肠 脾及其手足经脉共同配合相互协调而产生大量阳气与津液 正常情况下二者保持相对平行阳明内涵 小肠属于阳明 据 内经 小肠大肠皆属于胃 及 素问 脾胃者 仓禀之官 五味出焉 小肠主受盛 化物出焉 大肠主传导 变化出焉 在生理上胃肠相互协调自成一个特殊系统实相合拍 若将大小肠分割为二 在脾胃病中 实感牵强 不能自圆其说 故胃肠为阳明之府 以胃为主 仲景称胃家 理在此也 由是阳明胃从广义指胃大小肠 狭义即六腑之胃 脾胃肠自成特殊系统 胃主受纳 腐熟水谷 脾主运化 并为胃行其津液 胃喜润恶燥脾喜燥恶湿 胃气以降为顺 脾气主升 二者互为表里 同居中卅 通达上下 一升一降 燥湿相济是主持人体气机升降的中心枢纽 小肠分别清浊大肠主传导 始终保持胃肠的胃实肠虚 胃虚肠实 虚实交替的正常生理现象 此即经曰 实而不满 从而产生大量的阳气与津液 为人体生命活动必须物质基础 在正常情况下 阳气与津液保持相对平行即 阴平阳秘 二 阳明病因病机传经而来 三阳病误治本经自感 风寒直犯阳明 津液受伤 阳明捍热 阳热亢盛 津伤热盛 亡阴三急下 三 证型 阳明本证或主体 邪热郁于胸膈 心中懊侬 栀豉汤证 胃热炽盛 大热大汗大烦渴 白虎证脉洪大 津伤热结于肠 潮热谵不大便 三承气腹胀满痛 阳明湿热郁蒸 目 身 溲黄 茵陈汤证 四 治则 清下两法五 预后阳明病是正盛邪实的里实热证 清下两法运用得当 药到病除预后良好 传变少故云 万物所归 无所复传 高度概括了其预后但若误治失治 津伤甚则可出现亡阴危候即阳明三急下局面 清宣郁热 栀豉汤辛寒重剂 白虎清热利湿退黄 茵陈蒿汤 清法 下法 攻下实热燥结 三承气汤 第一节阳明病辨证纲要 一 阳明病提纲原文180 阳明之为病 胃家实是也 提要 阳明病提纲证分析 阳明之为病与太阳之为病同义胃 大小肠以胃为主与胃互为表里的脾 胃家 依据 经曰 小肠大肠皆属于胃 215 胃中有燥屎五六枚 217 以燥屎在胃中 实 正气强而不虚 阳明为多气多血一经 胃强弱反映正气强弱 阳明病病性 里实热证 生理上阳明化生气血津液阳气一经 病理下 阳明多从燥化 因阳明以燥气为本 邪气盛实 经曰 邪气盛则实 胃肠虚实交替失常 生理上 胃肠始终保持一虚一实 虚实交替 此即经曰 实而不满 若阳明实而不通则胃家实 即 实而满 胃家实 是以病机形式来阐述阳明受邪之后致津伤热盛的机理 故胃家实既概括阳明内外 热与实证 又揭示了阳明胃肠燥 热 实的特点 本篇主要是讨论阳明胃肠燥 热 实证为主 白虎 承气证是主体部份 诚然 仲景以知常达变 篇中尚列举了栀豉证 吴茱荑证 茵陈证都是为了辨证须要 决不可以此否定 胃家实 这一提纲证 二 阳明病病因病机原文179 问曰 病有太阳阳明 有正阳阳明 有少阳阳明 何谓也 答曰 太阳阳明者 脾约是也 正阳阳明者 胃家实是也 少阳阳明者 发汗 利小便已 胃中燥 烦 实 大便难是也 原文181 问曰 何缘得阳明病 答曰 太阳病 若发汗 若下 若利小便 此亡津液 胃中干燥 因转属阳明 不更衣 内实 大便难者 此名阳明也 原文185 本太阳 初得病时 汗先出不彻 因转属阳明也 伤寒发热 无汗 呕不能食 而反汗出濈濈然者 是转属阳明也 原文188 伤寒转系阳明者 其人濈然微汗出也 提要 述阳明病成因及其脉证分析 179条指出太阳少阳误治可转属阳明181185言太阳转属阳明因发汗太过或误吐下亦有发汗不彻等来路 脉证 汗出濈濈然者 大便难不更衣 三 阳明病脉证原文182 问曰 身热 汗自出 不恶寒 反恶热也 提要 阳明胃热亢盛在外的证候分析 外证 是仲景之言 后世陈氏称之阳明经证与太阳经证 表证 的概念不同内涵 阳明胃热亢盛 胃热从内向外充斥之意 故外者 非表之义 身热 汗出 胃热炽盛 充斥于外 有蒸蒸发热 身热潮热之分 特征 一般以壮热为多 全身性 一边壮热边出汗 热不因汗出而衰 胃热炽盛 热迫津出 推之口渴自在其中 特征 全身性大汗出 伴口渴喜冷饮 不恶寒反恶热 言表证己解据183 恶寒何故自罢 胃热炽盛 热自内向外透为阳明热型 脉大 洪大之意 阳明胃热充斥于脉气 鉴别 原文183 问曰 病有得之一日 不发热而恶寒者 何也 答曰 虽得之一日 物寒将自罢 即自汗出而恶热也 提要 风寒直犯阳明之表证分析 病有得之一日不发热而恶寒者特征 一日恶寒自罢 表证己解汗出恶热 阳明表证化热入里因阳明以燥气为本及阳明多气多血一经 风寒直犯阳明 阳明表证 原文184 问曰 恶寒何故自罢 答曰 阳明居中 主土也 万物所归 无所复传 始虽恶寒 二日自止 此为阳明病也 提要 以五行揭示阳明病归转 生理病理特征分析 无所复传 阳明为病 多从燥化成实热结于肠留而不去 正盛邪实 正邪剧争 应用清下二法得当 传变少 预后良好 生理 胃为阳土 与脾共居中央化生气血以营四旁如五行中的土一样病理 胃肠素盛 不论初感 他经传来皆迅速化燥而归于胃成实 万物所归 原文186 伤寒三日 阳明脉大 提要 述阳明病主脉分析 脉大 阳明胃热亢盛 充斥于脉气指洪大或沉实有力 脉来去皆盛实 第二节 阳明病本证 原文221 阳明病 脉浮而紧 咽燥 口苦 腹满而喘 发热汗出 不恶寒 反恶热 身重 若发汗则燥 心憒憒 反谵语 若加温针 必怵惕 烦躁不得眠 若下之 则胃中空虚 客气动膈 心中懊憹 舌上胎者 栀子汤证主之 原文228 阳明病 下之 其外有热 手足温 不结胸 心中懊忄农 饥不能食 但头汗出者 栀子汤证主之 提要 述阳明本经感受风寒 逐步化热所见证候及误治变证分析 咽燥口苦发热汗出不恶寒反恶热腹满而喘 谵语 脉浮紧 风寒直犯阳明阳明里热之征 误温针及下之太早 胃肠实热虽去但无形热邪郁于胸膈 心中懊憹舌上胎者 清宣郁热 栀豉汤 鉴别 太阳栀豉汤证阳阳栀豉汤证 来路不同病机则一热扰胸膈 热邪重 饥不能食头汗出 同 异 原文176 伤寒 脉浮滑 此以表有热 里有寒 白虎汤主之 提要 太阳误治转属阳明胃热炽盛证治分析 脉浮 胃热炽盛从内向外透 与表有热互应 壮热大汗出意在其中脉滑 胃热炽盛于里 与里有热互应大烦渴脉洪大则意在其中治法 辛寒重剂直清阳明胃热 白虎汤 方义 石膏 大辛大寒入胃经清胃热知母 甘寒清热养阴炙甘 补中粳米 养胃气原文219 三阳合病 腹满 身重 难以转侧 口不仁 面垢 谵语 遗尿 发汗则谵语 下之则额上生汗 手足逆冷 若自汗出者 白虎汤主之 提要 补述阳明胃热炽盛证的脉证 分析 治禁 影响胃肠气机卒滞不通 腹满推之可不大便迫津外出 汗自出伤津耗气 身重伤津耗气面部经脉失养 口不仁面垢上扰心神 谵语膀胱失约 遗尿 胃热炽盛 忌汗 无表证胃热亢盛 误汗 谵语 忌下 胃热虽盛但腑实未成 误下 阴竭于下 额上生汗 阳浮于上 中阳受伤 手足厥冷 施治 予白虎汤应用 仲景本身运用 阳明胃热炽盛厥阴病热厥证热痹证 原文168 伤寒若吐若下后 七八日不解 热结在里 表里俱热 时时恶风 大渴 舌上干燥而渴 欲饮水数升者 白虎加人参汤主之 原文169 伤寒无大热 口燥渴 心烦 背微恶寒者 白虎加人参汤主之 原文222 若渴欲饮水 口干舌燥者 白虎加人参汤主之 原文170 伤寒 脉浮 发汗 其表不解 不可与白虎汤 渴欲饮水 无表证者 白虎加人参汤主之 提要 胃热炽盛气津两伤及白虎禁忌证分析 太阳病误治 胃热炽盛气津两伤 大烦大渴 白虎汤 时时恶风背微恶寒舌上干燥口干舌燥 加人参益气生津 白虎加人参汤 表未解当然不可用白虎汤 鉴别 白虎加参证气津两伤白虎证无气津两伤时时恶风本证背微恶寒太阳中风证原文223 若脉浮 发热 渴欲饮水 小便不利者 猪苓汤主之 原文224 阳明病 汗出多而渴者 不可与猪苓汤 以汗多胃中燥 猪苓汤复利其小便也 胃热炽盛 提要 继221 222条津气两伤进一步发展 水热互结下焦证治分析 脉浮 言里热盛非表脉发热喝欲饮水小便不利 水停下焦治法 育阴清热利水 猪苓汤方义 茯苓猪苓泽泻 利水滑石 清热利水阿胶 育阴 阳明胃热炽盛之征 对阴伤有热者尤宜 鉴别 猪苓汤证五苓散证221222条223 阐明阳明三清法来路 机理 表现 治则和方药 及后世三焦辨证源于此也 二 阳明实证原文207 阳明病 不吐 不下 心烦者 可与调胃承气汤 原文249 伤寒吐后 腹胀满者 与调胃承气汤 原文248 太阳病三日 发汗不解 蒸蒸发热者 属胃也 调胃承气汤主之 提要 胃燥热结的证治 分析 心烦 胃燥热结浊热上扰 指吐下未经吐下法心烦示胃燥热结之法经吐下法后心烦示虚烦指欲吐 热邪迫胃指不吐 热结于胃 蒸蒸发热 喻蒸笼中热气 从内向外蒸腾 肌肤热而润湿 发热与汗出俱见 以此区别太阳中风胃热亢盛里热外透热迫津出腹胀满 热结于肠 胃肠气机不通 推之与大便秘结俱见 不吐不下 鉴别 腹胀满 本方证66条厚朴生姜半夏人参汤证 本方证虚烦证 76条栀豉证 心烦 原文213 阳明病 其人多汗 以津液外出 胃中燥 大便必硬 硬则谵语 小承气汤主之 若一服谵语止者 更莫复服 原文250 太阳病 若吐 若下 若发汗 微煩 小便数 大便硬者 与小承气汤 和之愈 原文214 阳明病 谵语发潮热 脉滑而疾者 小承气汤主之 因与承气汤一升 腹中转气者 更服一升 若不转气者 勿更与之 明日又不大便 脉反微涩者 里虚也 为难治 不可更与承气汤也 提要 实热内结不甚 轻证 分析 方义 枳朴 理气消痞大黄 清热去实 阳明汗出过多津液外泄 实热内结 胃中燥 浊热上扰 谵语腑气不通 大便必硬但不甚 脉来滑疾 轻下实热 小承气汤 原文238 阳明病 下之 心中懊忄农而烦 胃中有燥屎者 可攻 腹微满 初头硬 后必溏 不可攻之 若有燥屎者 宜大承气汤 原文239 病人不大便五六日是 绕脐痛 烦躁 发作有时者 此有燥屎 故使不大便也 原文215 阳明病 谵语有潮热 反不能食者 胃中必有燥屎五六枚也 若能食者 但硬耳 宜大承气汤下之 原文241 大下后 六七日不大便 烦不解 腹满痛者 此有燥屎也 所以然者 本有宿食故也 宜大承气汤 原文242 病人小便不利 大便乍难乍易 时有微热 喘冒不得卧者 有燥屎也 宜大承气汤 原文212 伤寒 若吐 若下后 不解 不大便五六日 上至十余日 日晡所发潮热 不恶寒 独语如见鬼状 若剧者 发则不识人 循衣摸床 惕而不安 微喘直视 脉弦者生 涩者死 微者 但发热谵语者 大承气汤主之 若一服利则止后服 原文217 汗出谵语者 以有燥屎在胃中 此为风也 须下者 过经乃可下之 下之若早 语言必乱 以表虚里实故也 下之愈 宜大承气汤 原文220 二阳并病 太阳证罢 但发潮热 手足濈然汗出 大便难而谵语者 下之则愈 宜大承气汤 语者 以有燥屎在胃中 此为风也 须下者 过经乃可下之 下之若早 语言必乱 以表虚里实故也 下之愈 宜大承气汤 提要 实热内结重证证治 分析 潮热 津伤热伏 热结已甚汗出 热迫津出手足戢戢汗出 津液耗竭仅从其主的四肢而出不恶寒 表解身重 热盛津伤筋肉失养短气喘促 实热内结肺气不利绕脐痛腹满不大便 实热内结腑气不通脉迟 实热结于肠气血运行受阻 治法 泻热荡结 大承气汤方义 大黄 后下 泻热攻下厚朴枳实 一倍量 理气除满芒硝 软坚润燥 原文252 伤寒六七日 目中不了了 睛不和 无表证者 大便难 身微热者 此为实也 急下之 宜大承气汤 原文253 阳明病 发热汗多者 急下之 宜大承气汤 原文254 发汗不解 腹满痛者 急下之 宜大承气汤 提要 述阳明三急下法 分析 急下之概念急下 急引捍热之邪从大肠而泄 防止津液枯竭 亡阴 之危候 即 急下存阴 捍热是捍气结聚捍气 胃中水谷生化之精气 故名水谷之捍气 其运行于脉外 在内温养脏腑 外侧敷布体表卫气 此即经曰 卫气者 水谷之捍气也 急下之 急者 立即也下者 大承气汤也 急下之见阳明捍热是津伤热盛进一步发展而成终致阳亢阴竭 阳明捍热可上冲则 目中不了了 睛不和 252 外迫 发热汗多 253 内结腹满痛 254 急下是仲景治未病的体现 严密动态观察 在阴液未竭之前就要急下捍热 此即 有一分津液 便有一分生机 急下是 釜底抽薪 法 原文255 腹满不减 减不足言 当下之 宜大承气汤 提要 言阳明腑实的特征为腹满甚 无休止 原文256 阳明少阳合病 必下利 其脉不负者 为顺也 负者 失也 互相克贼 名为负也 脉滑而数者 有宿食也 当下之 宜大承气汤 提要 阳明实热内结重证以腹胀痛 大便必硬 但亦有热结旁流之下利 亦予大承气汤攻下而愈 原文247 趺阳脉浮而涩 浮则胃气强 涩则小便数 浮涩相搏 大便则硬 其脾为约 麻子仁丸主之 原文246 脉浮而芤 浮为阳 芤为阴 浮芤相搏 胃气生热 其阳则绝 原文245 脉阳微而汗出少者 为自和也 汗出多者 为太过 阳脉实 因发其汗 出多者 亦为太过 太过者 为阳绝于里 亡津液 大便因硬也 提要 脾约证证治 津伤便秘证治 分析 脾约证 阳明汗多胃津不足致脾不为胃运行津液 以大便秘结为主证古病名 胃津不足脾不为胃行其津液 趺阳脉 浮 胃中有热涩 脾阴不足 小便数 津渗膀胱大便硬 肠中泛津 治法 润肠通便 麻子仁丸 小承气加麻仁 白芍 杏仁而成 原文233 阳明病 自汗出 若发汗 小便自利者 此为津液内竭 虽硬不可攻之 当须自欲大便 宜蜜煎导而通之 若土瓜根及大猪胆汁 皆可为导 提要 津伤便秘的外治法分析 密煎导猪胆汁土瓜根宜欲自大便时导之 为导法应用的关键所在 须牢记 阳明法多汗若发汗 津液受伤 便硬不宜攻下宜导法 原文208 阳明病 脉迟 虽汗出不恶寒者 其身必重 短气 腹满而喘 有潮热者 此外欲解 可攻里也 手足濈然汗出者 此大便已硬也 大承气汤主之 若汗多 微发热恶寒者 外未解也 其热不潮 未可与承气汤 若腹大满不通者 可与小承气汤 微和胃气 勿令致大泄下 提要 辨表里及大小承气汤的应用 分析 脉迟有力 潮热 身无汗而手足 戢然汗出或兼见身重 短气 腹满而喘者 里己成实可用大承气汤攻下 热不潮且仍有恶寒发热汗出者 为表邪未解 宜先表后里 虽有潮热便秘 脉不沉迟有力 而见滑脉微汗 未见手足戢然汗出 腹大满者宜小承气汤轻下 原文209 阳明病 潮热 大便微硬者 可与大承气汤 不硬者 不可与之 若不大便六七日 恐有燥屎 欲知之法 少与小承气汤 汤入腹中 转矢气者 此有燥屎也 乃可攻之 若不转矢气者 此但初头硬 后必溏 不可攻之 攻之必胀满不能食也 欲饮水者 与水则哕 其后发热者 必大便后硬而少也 以小承气汤和之 不转矢气者 慎不可攻也 提要 辨大小承气汤应用 分析 见潮热 必须大便硬结 即肠中有燥屎 方得用大承气汤攻之 肠中燥屎外候为身无汗 手足濈濈然汗出 参185 188 如果燥屎的外候不明显 可用小承气汤试探 药后转矢气 是药力不及 证明有燥屎 可用大承气汤攻之 若不转矢气是燥屎未形成 攻之则脾胃受伤而见腹满不能食 此时不但不能消谷 即饮水亦见呕逆 试探之后 观潮热便秘是邪热又结于肠 可用小承气汤轻下以和胃气再复重一句 即用小承气汤不转矢气 千万不可用大承气汤攻下 原文211条 发汗多 若重发汗者 亡其阳 谵语 脉短者死 脉自和者不死 原文203条 阳明病 本自汗出 医更重发汗 病已瘥 尚微烦不了了者 此必大便硬故也 以亡津液 胃中干燥 故令大便硬 当问其小便日几行 今日再行 故知大便不久出 今为小便数少 以津液当还入胃中 故知不久必大便也 提要 述阳明病中辨小便利否测 燥屎 大便的方法及以能食否辨腑气的通畅与否 分析 自学 原文204 伤寒呕多 虽有阳明证 不可攻之 原文205 阳明病 心下硬满者 不可攻之 攻之 利遂不止者死 利止者愈 原文206 阳明病 面合色赤 不可攻之 必发热 色黄者 小便不利也 原文189 阳明中风 口苦咽干 腹满微喘 发热恶寒 脉浮而紧 若下之 则腹满 小便难也 原文194 阳明病 不能食 攻其热必哕 所以然者 胃中虚冷故也 以其人本虚 攻其热必哕 提要 大承气汤治禁分析 204 伤寒呕多 205 心下硬满 为邪热与水饮互结的痞不可攻206 面合色赤 为阳明邪热郁于经不可攻189表证未解里实未成不可攻194阳明中寒 胃气虚 不可攻 如热扰胸膈如少阳呕吐示病位向上者不可攻 不可攻 三 阳明病寒证原文190 阳明病 若能食 名中风 不能食 名中寒 原文191 阳明病 若中寒者 不能食 小便不利 手足濈然汗出 此欲作固瘕 必大便初硬后溏 所以然者 以胃中冷 水谷不别故也 原文226 若胃中虚冷 不能食者 饮水则哕提要 阳明寒证的辨证 分析 190以能食与否辨阳明中风中寒 然而中风中寒实质是辨胃气强弱191继上条以中寒感受外邪的表现 胃虚感邪 不能分清水谷 故不能食 小便不利 继之寒水凝后 气不化津 津液外泄 手足汗出大便先硬后溏 226胃中素体虚冷 不能食 哕 原文243 食谷欲呕 属阳明也 吴茱萸汤主之 得汤反剧者 属上焦也 提要 阳明虚寒证的证治分析 食谷欲呕 胃气虚寒 浊阴上逆 是阳明胃腑本身病变 只有呕吐下利故云属阳明 得汤反剧者 属上焦 言呕吐有寒热之别若服吴萸汤呕吐加剧为热呕 治法 温胃散寒降逆止呕 吴萸汤方义 吴萸温胃散寒重用生姜配参草 补虚和中 原文197 阳明病 反无汗而小便不利 二三日呕而咳 手足厥者 必苦头痛 若不咳 不呕 手足不厥者 头不痛 提要 本条与191条为仲景述阳明中寒感受外邪二种临床表现 四 阳明病虚证原文196 阳明病 法多汗 反无汗 其身如虫行皮中状者 此以外虚故也 提要 胃虚不能化津在外的表现分析 反无汗 本应多汗 今无汗胃虚不能化津肌肉失养故身痒应用 若皮肤痒 尤见老年人 可考虑补中健脾法如四君子汤类方每每收效 其理论依据就在此出 第三节 阳明病变证 一 发黄证原文199 阳明病 发汗 小便不利 心中懊憹 身必发黄 原文236 阳明病 发热 汗出者 此为越热 不能发黄也 但头汗出 身无汗 齐颈而还 小便不利 渴饮水浆者 此为瘀热在里 身必发黄 茵陈蒿汤主之 原文260 伤寒八九日 身黄如橘子色 小便不利 腹微满者 茵陈蒿汤主之 提要 述湿热发黄成因及湿热发黄证治分析 无汗 热不得外越小便不利 湿不得下泄 发黄 心中懊憹 湿热郁蒸 湿热郁滞 瘀热在里 于内心神受扰 心中懊憹于外肌肤 身黄 黄如橘子色推之目黄瘦黄意在其中于上 身无汗剂颈而还于中 胃肠气机壅滞 腹胀满大便溏或硬灼伤胃津 口渴引水浆于下 小便不利 施治 清热利湿退黄 茵陈蒿汤方义 茵陈 清热利湿退黄圣药栀子 清三焦湿热大黄同煎 清热导滞 原文261 伤寒 身黄 发热者 栀子柏皮汤主之 提要 湿热发黄热重于湿的证治分析 身黄 日黄溲黄意在其中 色泽鲜明发热 心烦口渴舌红苔黄脉数意在其中治法 清泄湿热退黄 栀子柏皮汤方义 栀子清泄湿热黄柏助栀清热 原文262 伤寒 瘀热在里 身必黄 麻黄连轺赤小豆汤主之 提要 湿热发黄兼表的证治分析 瘀热在里 与 身必黄 二句断言湿热发黄证无疑伤寒 太阳表证不言脉证属省文以方测证 湿热发黄兼表治法 清热利湿兼解表 麻黄连乔赤小豆汤鉴别 茵陈蒿汤证栀子柏皮证麻黄连乔赤小豆证 异同之处 原文195 阳明病 脉迟 食难用饱 饱则微烦头眩