市人民医院院管理制度.doc

市人民医院院管理制度市人民医院院外会诊制度医师外出会诊管理制度1市人民医院中层管理干部考核办法3市人民医院支农队员管理制度5市人民医院医疗技术临床应用管理制度7市人民医院药品使用管理办法11市人民医院防控医药购销领域商业贿赂长效机制13市人民医院院外会诊制度医师外出会诊管理制度一、外出会诊医师资质：我院注册执业医师同时具有副主任及以上职称者、经医院医务部批准登记后，方具有外出会诊的资格。其他人员不得擅自外出会诊。二、 审批程序：会诊邀请机构应向我院医务部发出书面会诊函（信件、传。内容包括：拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师、会诊目的、理 由、时间等情况，并加盖邀请医疗机构公章。特殊情况可用电话或电子邮件提出会诊要求，但应及时补办书面手续。医院批准外出会诊后，及时通知科室负责人安排 会诊人员。个人收到会诊邀请函时应及时报科主任及医务部审批，经审批同意、登记后方可外出会诊。节假日或班外时，可报告总值班。外出会诊时要交100元管 理费到医院资产财务部,并获取发票或收据。三、会诊费用：与邀请方商议决定。四、会诊汇报：会诊结束后填写医师外出会诊记录，并在2个工作日内将会诊邀请单、会诊记录和会诊交费发票交医务部留存、备案。五、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作时，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊；发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全时，应当建议将该患者转往具备收治条件的医疗机构诊治。六、处罚：凡未经医院获准或不具备会诊资质的人员外出会诊，或在会诊过程中违反国家相关规定而导致的各种后果由个人自负。对医院声誉造成不良影响者将给予相应的经济和行政处罚。七、外出会诊医师不允许携带本院器械及药物，我院不公派车辆。特殊情况，需向主管院长申请。八、医师受卫生行政部门调遣到其它医疗机构开展诊疗活动的不适用本规定。九、未尽事宜参考卫生部医师外出会诊管理暂行规定。市人民医院中层管理干部考核办法为了认真贯彻“一切以病人为中心”的服务理念，努力打造现代化和谐医院，不断增强和激励全院中层干部的工作责任感，团结奋进，开拓创新，树立竞争奉献，自我 约束，自主管理意识，把干部管理引入动态管理和竞争机制，加大对干部的考核力度，全面提升干部队伍的综合素质，特制定本办法。考核范围：全院各科（部）室副科级（含技术负责人和享受副科级待遇）以上管理干部。考核内容及比例：考核共有三项内容，分别是民主评议、工作业绩和平时奖惩考核。其中民主评议占30分；工作业绩占60分；平时奖惩考核占10分。民主评议：民主评议采用定性测评和定量考核的方式进行。分别由本科（部）室职工评议、全院职工代表评议和院领导评议三部分组成。其中本科（部）室职工评议占30%，院领导评议占40%。工作业绩考核：考核比例分别为医疗安全（10分）、工作任务、指标（40分）、质量标准化（10分）三项内容进行考核。医疗安全：医疗安全实行一票否决制。年内凡发生医疗责任纠纷或因工作责任造成较大影响、损失的科室不得分；工作或服务不到为引起病人投诉一次扣减2分；10分扣减完为止。工作任务、指标：各科（部）室工作任务、指标均按综合目标管理责任书规定的各项任务目标考核。扣减比例与完成工作量成正比，完成者得满分，未完成者按比例扣减。质量标准化：依据三级医院评审标准和省卫生厅、白银市卫生局医院管理年活动通知要求，并结合医院全面责任制质量控制措施达标情况考核。日常奖惩考核：日常奖惩考核主要以全面责任制质量控制管理考评标准考核结果进行考核。三、考核办法1、考核每季度进行一次，年终总考评。年终总考评时，各位中层干部就一年来的工作和学习情况写出述职报告，先向本科（部）室职工述职，而后分别按程序由本科 （部）室职工、全院职工代表和院领导进行测评打分；考核组分别分项进行考核。考核结果由考核组提交院党政联席会议研究审定后向全院职工通报。 2、评议考核结束后，依据个人考评得分多少由高向低取排名在前的5名（科级干部10%）干部，作为年度优秀干部进行奖励；依据个人考评由低向高取排名在末尾12名干部，作为年度不合格干部，予以淘汰免职；对排名在后的35名干部作为年度谈话诫勉或降职使用的干部。由院领导或考核组分别对其本人指出存在问题和不足，进行谈话诫勉，限期要求改正或降职使用。整改限期一般为半年，到期若仍未有进步，还属警告或诫勉对象，则劝其辞职或给予免职。 3、评议考核组织。评议考核工作由院党政主要领导主持，抽调相关人员组成考核组，负责办理具体业务。 本办法从发文之日起执行。市人民医院支农队员管理制度一、支农队员要求政治素质高、医德医风良好、专业基础知识扎实，身体健康，能够胜任本职工作。二、医院根据上级文件要求、受援医院需求、个人职称晋升等，择优选择支农队员。三、支农队员应积极宣传、贯彻党和国家卫生工作的方针、政策，普及防病知识，开展健康教育。四、支农队员队员必须根据受援单位专业需求，制定帮扶计划，并上报相关单位。五、在支农单位充分发挥城市医疗卫生人员专业技术优势，必须帮助县医院乡镇卫生院开展适宜新技术、新项目、新业务1-2项，满足广大农民群众多层次、多样化的卫生服务需求。六、遵守受援单位的规章制度，服从县（区）卫生局、受援单位的管理。七、支农期间考核不合格人员，在2年内不得晋升上一级职称。八、支农队员在工作期间，造成医疗事故的，按照医疗事故处理条例等有关法律法规进行处理；违反工作纪律，使受援单位遭受重大损失的，我院视情节给予降低补贴、扣发绩效、记不良执业积分、延聘二年等处分。九、支农工作结束后，要写书面总结，并将支农期间的考勤表复印件、讲课课件及支援期间参加其它活动的图文资料报医务部。十、因我院有工作需要，临时召回的，由医务部负责与受援单位联系解决请假事宜。市人民医院医疗技术临床应用管理制度为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理机制，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，依据医疗技术临床应用管理办法，结合我院实际，制定靖煤总医院医疗技术临床应用管理制度。第一条为了加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例等有关法律、法规和规章，制定本制度。第二条本制度所称医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。第三条医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。开展医疗技术应当与我院功能任务相适应，具有符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范。第四条医疗技术分为三类：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。（我院审批）第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。（省卫生厅审批）第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术（卫生部审批）：（一）涉及重大伦理问题；（二）高风险； （三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（四）需要使用稀缺资源；（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。 第五条第一类医疗技术临床应用由医疗机构根据功能、任务、技术能力实施严格管理。第六条依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术。第七条开展的临床检验项目必须是卫生部公布的准予开展的临床检验项目。第八条我院负责第一类医疗技术临床应用能力审核工作。第九条建立医疗技术分级管理制度和保障医疗技术临床应用质量安全制度，建立医疗技术档案，对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况评估。第十条建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级： 一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。第十一条对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限。第十二条自准予开展第二类医疗技术和第三类医疗技术之日起2年内，每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。 必要时，相应的卫生行政部门可以组织专家进行现场核实。第十三条在医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术的临床应用，并向主管的卫生行政部门报告：（一）该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；（二）从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；（三）发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；（四）该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；（五）该项医疗技术存在伦理缺陷；（六）该项医疗技术临床应用效果不确切；（七）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。第十四条出现第十三条第（一）、（二）款情形的，申请负责医疗机构诊疗科目登记的卫生行政部门及时注销诊疗科目下的相应医疗技术登记，并向社会公告。第十五条 出现第十三条第（三）、（四）、（五）、（六）款情形的，申请批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门立即组织专家对医疗机构医疗技术临床应用情况进行复 核。必要时，可以组织对医疗技术安全性、有效性进行论证。根据复核结果和论证结论，批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门及时做出继续或者停止临床应用 该项医疗技术的决定，并对相应的医疗技术目录进行调整。第十六条出现下列情形之一的，报请批准临床应用该项医疗技术的卫生行政部门决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核：（一）与该项医疗技术有关的专业技术人员或者设备、设施、辅助条件发生变化，可能会对医疗技术临床应用带来不确定后果的；（二）该项医疗技术非关键环节发生改变的；（三）准予该项医疗技术诊疗科目登记后1年内未在临床应用的；（四）该项医疗技术中止1年以上拟重新开展的。第十七条医院准予医务人员超出其专业能力开展医疗技术给患者造成损害的，医疗承担相应的法律和经济赔偿责任；未经医疗机构批准，医务人员擅自临床应用医疗技术的，由医务人员承担相应的法律和经济赔偿责任。第十八条执业医师在医疗技术临床应用过程中有违反执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例等法律、法规行为的，按照有关法律、法规处罚。市人民医院药品使用管理办法药品的供应、使用必须严格遵守甘肃省基本医疗保险和工伤保险药品目录使用参考手册和甘肃省社区卫生服务机构基本用药目录使用目录以外的药品，必须告知患者，并签定知情同意书后方可执行。药品采购严格执行总医院药品器械招标采购管理办法。临床科室急需药品，由主管医师填写急需药品申请单且科主任审核签字后，药械制剂科按规定采购；药到后，通知申请科室，所申请药品只限于申请单所填患者一人使用，即处方患者姓名与申请单患者姓名相符。门诊所需药品，门诊主任填写急需药品申请单，药械制剂科上报主管院长审核签字后，招标采购办公室按规定办理。按照“用药经济”的原理，使用价格较高的进口或合资企业的药品，须经科主任审核同意并签字。抗菌素使用严格执行抗菌药物临床使用指导原则。抗菌素使用实行分级管理。使用原则为：住院医师使用“非限制使用药物”栏内的药物，主治医师使用“限制使用药物”栏内的药物，主任医师使用“特殊使用药物”栏内的药物，越级使用必须经上级医师签字同意。按照药品管理法的规定，对药械科履行的各项药事管理工作实施监督；分析医院药物使用情况，评价药物的临床疗效和安全性，建立新药评价制度，组织专家评审；组织检查医院各种药物的使用情况，发现问题及时纠正；组织药学教育培训，监督各临床科室合理用药。市人民医院防控医药购销领域商业贿赂长效机制治理医药购销领域商业贿赂是医疗卫生单位的长期任务，建立健全防控商业贿赂的长效机制，是专项治理的治本之策，是事关医疗卫生事业改革和发展全局的一项重大 举措。为了切实做好这项工作，按照中央、省委关于治贿工作的部署和要求，根据省卫生厅关于建立健全防控医药购销领域商业贿赂长效机制的指导意见精神， 制定出以下长效机制。指导思想认真贯彻中央和省委以及卫生厅关于治理商业贿赂的有关文件精神，注重把建立落实防控医药购销领域商业贿赂长效机制与加强行风建设相结合；与建立健全医院惩治 和预防腐败体系相结合；与整顿医疗服务秩序，严格医院内部管理相结合，建立从源头上防控医药购销领域商业贿赂的长效机制。工作重点全院各级领导要针对在专项治理工作自查自纠中，发现的管理体制和制度方面存在的弊端和漏洞，认真落实“明确责任分工，健全行风教育，完善规章制度，规范行业行为，加强监督管理”的工作任务，逐步杜绝医药购销领域的商业贿赂。一明确责任分工我院落实防控商业贿赂长效机制工作的组织领导，要按照院党委统一领导，党政齐抓共管、纪委组织协调、科室部门各负其责、依靠职工群众支持和参与的总体要求。按照谁主管、谁负责，管行业必须管行风的原则，要明确各级责任，实行工作分工，认真完成防控商业贿赂的工作任务。1、实行院长问责制。明确院长的管理目标和管理责任，切实履行院长的法人责任，把加强科学管理、提高医疗质量、提供安全服务、控制医药费用、加强行业作风建设等，作为管理工作的重点，要尽心尽责。2、落实科室负责制。要明确科室负责人的管理目标和管理职责，落实科室政治学习，开展业务工作、进行医德医风教育、加强行风建设、提高医疗服务质量的责任。科室出现服务质量问题和违纪违法行为，首先追究科室负责人的管理教育责任。二健全行风教育加强卫生职业道德教育，是做好防控商业贿赂的必要措施，院纪委纠风办要认真抓好这项工作，各科室也要在开展行风教育方面予以积极的配合。要健全行风教育机 制，采用各种形式，认真搞好职业道德教育。要在全院职工中开展反腐倡廉教育，社会主义荣辱观教育。要通过加强医院文化建设和廉政文化建设，增强全院职工的 职业道德观念，提高医务人员的卫生职业道德水平，树立社会主义的价值观、利益观和荣辱观。认真营造廉洁行医、依法执业和抵制商业贿赂的良好风气，使医务人 员能够自觉抵制红包、回扣，优质高效廉洁的为患者服务。三完善规章制度1、推行院务公开制度。继续执行医疗服务项目及收费标准、药品价格的公示制度；继续执行患者费用查询制度，保证各查询电脑、触摸屏、滚动屏的正常运转，及时更换 医疗卫生信息栏目的内容；继续推行每年召开职工代表大会，由院长和部门领导汇报院内各项工作和经费开支情况，职工代表讨论审议和提出议案的院务公开制度， 不断提高我院依法管理，科学民主管理的水平。2、实行重点岗位人员轮岗管理制度。要根据卫生厅关于重点部门、重点岗位人员定期轮换制度，对负责基建工程、药品管理、医用设备卫生材料采购的科室负责人和采购人员定期进行轮岗交流。对在这些部门工作的人员，出现违纪违法问题的，要严肃处理，及时调离岗位。3、落实内部审计和基建管理制度。要按照卫生部、卫生厅关于加强医院审计工作的精神，努力完善医院财务管理审计和基建工程专业审计工作。要认真做好建筑工程和维 修工程的管理监督工作，落实公开招标制度，严格工地监督管理，保证工程质量，提高投资效益，严密防控基建工程中的商业贿赂行为。4、认真执行医药购销工作的制度规定。一要落实政府对药品的集中招标采购的工作程序和制度，按照政府招标药品目录表的品种价格予以采购。二要落实省卫生厅建立 医药购销领域企业“黑名单”制度实施办法，对药品生产批发企业的行贿问题，按照以上办法严肃处理。三要落实省卫生厅医疗卫生人员廉洁行医规定的各项 要求，所有职工要自觉遵守这些规定，主动抵制医药购销领域的各种形式的商业贿赂。四规范行业行为杜绝商业贿赂要抓好教育和制度，还要规范各类人员的行业行为，努力提高服务质量，彻底解决看病难、看病贵的问题。一要规范医务人员的卫生执业行为，要按照卫 生人员医德规范约束要求他们严守医德；按照医疗卫生人员礼仪训练他们礼貌待患；开展经常性的“三基”培训，使他们具备熟练的诊疗操作技术。通过以上培训， 使医务人员都能做到对病人热情服务，规范治疗、言行守纪，廉洁行医。二要规范后勤保障人员和行政职能科室人员的行为，要让他们树立“一切为了一线，一切为 了病人”的服务理念，要及时、热情、规范的为一线科室和病人服务，要全心全意地为医院的正常运转提供有力的保障。三要规范医疗设备、卫生材料的采购行为， 要落实公开招标、集体讨论决定的采购工作制度，严防个人决定，暗箱操作的违规行为，切实做好防控商业贿赂工作。五加强管理监督防控商业贿赂的重点，在于认真做好经常性的管理监督工作，要充分发挥院科两级对治贿工作实施管理监督的积极作用。1、院党政领导班子要定期开会，讨论研究行风建设工作，及时解决防控商业贿赂中的问题，指导和推动全院的治理商业贿赂工作。2、各科室要在全院防控商业贿赂工作的总体安排下，既要做好阶段性的专项治理工作，又要做好经常性地治贿工作。做到及时了解情况，主动开展教育，努力加强科室防控医药购销领域商业贿赂工作。3、各职能科室要加强各项管理监督工作。要继续做好药品采购使用和药品收入比例的管理监督工作；抗生素使用管理监督工作；医保用药的管理监督工作；设备