疼痛治疗新进展(蓝背景定稿).ppt

疼痛治疗新进展 疼痛是一种症状 而不是病 病好了自然就不痛 这种看法对于急性疼痛来说是符合实际情况的 但对慢性疼痛来说则不尽然 多数慢性疼痛不仅仅是一种症状 其疼痛本身就是一种疾病 自发痛 对疼痛认识的进展 全世界的共识 慢性疼痛是一类疾病 消除疼痛是病人的基本权利 疼痛作为 第五大生命体征 已成为发达国家临床医务人员日常观察的常规项目 消除疼痛是基本的人权 疼痛评价 治疗在临床具有优先地位 Painfreeisthebasisofenjoyablelife 无痛是享受美好人生的前提 无痛医院的主要项目 1 无痛人流2 无痛分娩3 无痛牙科4 术后镇痛5 无痛内窥镜检查 无痛胃镜 无痛肠镜 无痛宫腔镜 无痛阴道镜 无痛膀胱镜 无痛纤支镜 无痛ERC6 围术期无痛技术 无痛导尿 无痛胃管 无痛外周静脉穿刺 无痛换药等 7 慢性疼痛治疗8 癌症镇痛 2004年 国际疼痛研究学会确定每年的10月11日为世界镇痛日2007年7月卫生部签发了在 医疗机构诊疗科目名录 中增加一级诊疗科目 疼痛科 代码 27 根据这一文件 将在我国二级以上医院可以开展 疼痛科 诊疗科目诊疗服务 进入新世纪后疼痛治疗快速发展得益于以下方面的进步 现代社会伦理学的发展疼痛基础医学研究镇痛药物的开发影像学诊断和导航技术微创镇痛技术计算机技术 疼痛 急性疼痛持续时间短于1个月 常与手术创伤 组织损伤或某些疾病状态有关 慢性疼痛持续6个月以上 可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在 手术后疼痛 临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛 性质为急性伤害性疼痛 初始状态下未充分控制 术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛 可持续7天 慢性疼痛 慢性疼痛的定义 大部分认为 疼痛6个月以上最近一个月有疼痛经历最近几周发作过几次疼痛评分在5分左右 10分评分尺法 慢性疼痛一个世界性的痛苦体验 疼痛经历是一个非常普遍的现象现在 还是很少有全球公认的有关慢性疼痛发生率 慢性疼痛的影响和慢性疼痛所知后果的资料世界卫生组织 WHO 解除疼痛患者是每一个癌症患者的权利 而疼痛治疗是体现这种权利的一种方式 慢性疼痛发生率 世界各地慢性疼痛的发病率加拿大最高 日本最低 头痛 导致生产时间损失最常见的一种疼痛疾病 头痛导致的生产时间损失 2h 周 其他的肌肉骨骼疾病 是导致生产时间损失最多的疼痛 导致生产时间损失最多 其他的肌肉骨骼疼痛5 5h 周 生产时间损失造成的损失 美国每年达612亿美元 以小时和美元分别计算流失的生产时间价值这种评估仅限那些积极工作的人 令人烦恼的慢性疼痛 慢性疼痛严重影响正常生活慢性疼痛严重降低生活质量慢性疼痛影响工作甚至失业慢性疼痛导致情绪抑郁 慢性疼痛治疗现状 慢性疼痛治疗中的问题 常常得不到专业医师的治疗慢性疼痛的时程长患者的负担重 慢性疼痛的就医模式 欧洲 疼痛病人不断寻找能解决问题的医生24 的患者因为疼痛找了3 6个不同的医生就诊70 的患者在最近6个月内就诊了1 6次11 的患者在这段时间内居然看病达10次甚至更多 慢性疼痛的病程长 慢性疼痛是一个长期的问题美国 61 病程超过5年欧洲和日本的平均病程 7年加拿大 11年欧洲 1 4疼痛患者的病程超过20年 慢性疼痛的治疗不满意 全球大多数患者声称他们的疼痛治疗不够充分美国 大多数患者认为 无论是目前的处方药还是非处方药效果均不满意 慢性疼痛的治疗持消极态度 很多患者已经被迫接受了一种消极态度声称没有更有效方法的比率 慢性疼痛的多种药物治疗 大多数慢性疼痛患者正在服用至少一种处方药处方药通常被认为比非处方药火非药物性治疗更为有效欧洲 超过10 的患者已经尝试过四道六种不同的处方药来控制慢性疼痛 治疗慢性疼痛药物的需求 高效止痛药物的需求依旧非常迫切 慢性疼痛治疗中的问题 慢性疼痛可以对患者产生很多影响 生活质量和工作能力降低面对慢性疼痛 患者往往不知如何就诊给患者带来持续的 不必要的痛苦惊人的经济花费慢性治疗的不充分显而易见阿片类药物的应用远远不够 慢性疼痛治疗的突破和障碍 三阶梯镇痛方案及原则 非阿片类药物 辅助药物 弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物 强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物 疼痛消失 轻度 疼痛 中度 重度 基本原则 1 按阶梯给药 2 口服 无创给药 3 按时给药 4 个体化 5 注意具体细节 阿片类药物 控缓释剂型 即释剂型 NSAIDs 辅助用药 WHO三阶梯的更新 FinePG AnesthAnalg2005 100 183 188 强阿片类镇痛药物 阿片类药物 不推荐使用或有争议的阿片类药 哌替啶 阿片激动 拮抗混合剂 如喷他佐辛 布托啡诺 纳布芬 部分激动剂 如丁丙诺啡 美国在阿片类药物医疗总消耗量明显增加的同时 哌替啶的医疗用药量却降低 反映出人们已逐渐意识到哌替啶在治疗慢性疼痛方面的缺陷 如作用时间较短 毒性代谢产物半衰期长易蓄积等 阿片类药物 有效而安全 阿片类药物对慢性癌性疼痛优于其他任何止痛药物 例 阿片类药物对慢性非癌性疼痛的疗效和安全性已经得到验证 但关于 非癌症痛 适应症的定义仍需要慎重对待 不应加以泛化 阿片类药物 远未达到应有水平 即使在发达国家 其应用水平也非常低 阿片类药物 远未达到应有水平 强阿片类药物应用障碍 强阿片类药物应用过低原因 陈旧观念 对潜在的成瘾性和并发症的担心美国16 的患者表示他们不愿意服用强阿片类药物 因为他人可能产生想法 慢性疼痛治疗的障碍 国际麻醉药管制委员会 INCB 宣称 应用必要的麻醉性药物治疗疼痛在全球范围内都是不够的提出三点原因 不必要的严格规定和条例阻止我们为患者提供足够的途径得到这些受控药物一些国家的医务人员和患者对于受控药物的消极看法限制了他们合理的应用这些药物经济匮乏和资源不足导致了医疗的不充分 包括镇痛药物的使用 慢性疼痛治疗的障碍 一个全欧洲专门研究和治疗持续疼痛的顶尖专家组OPEN指出 在某些国家 依然存在基于陈旧的对阿片类药物的恐惧而制定的过时的规定和条例 政府制定和实施药品 尤其是阿片类止痛药 供应与管理的政策 必须符合药品供应与管理的平衡原则 以确保正常医疗用药 防止药物滥用 引起药物依赖的因素 为治疗剧烈疼痛的目的用药 不会成瘾 为追求愉快而用药才会成瘾 短效药物在血中浓度快速起伏容易成瘾 血中浓度保持稳定 不易成瘾 强阿片类镇痛药物 近20年来世界各国的吗啡消耗量明显增加传统的强阿片类镇痛药物如吗啡等仍在临床广泛使用缓释及控释吗啡用于癌痛治疗 强阿片类药物 盐酸羟考酮控释片 羟考酮的新剂型 奥施康定 38 即刻释放部分 起效迅速62 缓释部分 持久高效除了治疗癌痛以外 也用于非癌性慢性痛如痛骨关节炎类疾病的疼痛 带状疱疹后神经痛 强阿片类药物 芬太尼透皮贴剂 强阿片类镇痛药物 硬膜外腔及蛛网膜下腔微量连续给药 已成为治疗癌症疼痛和非癌症疼痛的有效方法给药的微注射泵包括 一次性使用的连续微量泵电子连续微量泵植入式微量泵优点 满意的镇痛避免强阿片类镇痛药物的副作用 治疗慢性疼痛的药物选择 大多数患者选择非甾体类抗炎药治疗慢性疼痛 非甾体类抗炎药 NSAIDs 甾体化合物具有一个四环的 A B C D 母核 这个母核像 田 字 并且在母核上的三个侧链像 巛 字 甾 字十分形象的表示了这类化合物的基本碳架 甾体说的就是类固醇类物质 非甾体药 NSAIDs 是一类不含类固醇甾体结构而具有抗炎 止痛和解热作用的药物 非甾体抗炎镇痛药物 处于调整状态 副作用 消化性溃疡和消化道出血血小板功能障碍肝肾功能的损害新型剂型COX 2选择性抑制 西乐葆 美洛昔康研究结果显示 在与传统NSAIDs止痛消炎作用相似的情况下 可以使严重胃肠毒性反应的危险性降低54 消化道出血的危险性降低62 COX 2选择性抑制循环系统的副作用万洛 罗非昔布 尼美舒利 瑞芝清 不适合较长时间和较大剂量服用 其副作用属于器质性器官毒性 镇痛天花板效应 NSAIDs日限制量 美国癌症疼痛治疗指南提出的日限制量 布洛芬 3 2g d 非诺洛芬 3 2g d 舒林酸 400mg d 扑热息痛 4g d 西班牙癌症疼痛治疗指南规定NSAIDs的日限制量 阿司匹林 6g d 扑热息痛 6g d 安乃近 8g d 药物治疗领域热点 开发其他镇痛药物 新型镇痛药物 第三类镇痛药物的概念不是非甾体抗炎镇痛药 又不具有心理依赖性的镇痛药无器质性器官毒性和无心理依赖的药物可归属第三类镇痛药物新的镇痛药物 草乌甲素 河豚毒素注射液 蝎毒注射液 肉毒素等 第三类镇痛药物 今后疼痛药物治疗的方向 其它药物用于疼痛治疗 抗抑郁药 阿米替林抗癫痫药 卡马西平抗痉挛药 氯唑沙宗 生物制剂 细胞因子治疗疼痛成为研究热点 细胞因子是指由免疫细胞 单核 巨噬细胞 T细胞 B细胞 NK细胞等 和某些非免疫细胞 血管内皮细胞 表皮细胞 成纤维细胞等 合成和分泌的一类生物活性物质 细胞因子主要介导和调节免疫应答机体炎症反应 刺激造血功能 并参与组织修复等 细胞因子镇痛治疗尚处于动物实验阶段 生物制剂 神经营养因子胶质细胞源性神经营养因子 GDNF 它是目前发现的活性最强的运动神经元营养因子睫状神经营养因子促红细胞生成素 EPO 是一个调节血细胞生成的细胞因子 抗凋亡作用 抗氧化作用 抗炎症作用 维持脑血管结构和功能正常 从而起脑保护作用 作用 促进神经元存活 生长和分化的蛋白质 在神经损伤修复过程中具有重要作用 微创镇痛技术 1 神经阻滞及注射治疗技术最近10年来 由于CT和C形臂X线引导定位导航技术的普及 在CT和C形臂X线引导定位导航下实施神经阻滞及注射治疗 使神经阻滞及注射治疗这一传统的微创技术的面貌发生了巨大变化 因穿刺的精确度提高导致疗效提高和副作用减少 促进了普及 微创镇痛技术 2椎间盘源性疼痛的微创接入技术 1 椎间盘退变或破裂引发的非细菌性神经根炎所引起的疼痛 2 椎间盘突出压迫神经根引起的疼痛 椎间盘胶原酶溶解术 椎间盘射频热凝固术 椎间盘臭氧溶解术 椎间盘激光气化溶解术 椎间盘抽吸术 椎间盘旋切抽吸术 椎间隙植入微撑开器扩张术 立体定位微侵袭神经外科 功能神经外科医生为主以影像学和电生理学定位为基础采用立体定向技术对中枢神经核团与疼痛有关的靶点实施精确的毁损 扣带回 丘脑 中脑和大脑皮层等 主要治疗各种中枢性顽固性疼痛 植入式脊髓电刺激术 以手术方式或硬脊膜注射方式 将电极片置入脊髓背柱部位 可直接抑制疼痛讯号的输入 此方法 在欧美国家已广泛使用在顽固性疼痛 非药物无创治疗 物理 急性疼痛 急性疼痛的概念 国际疼痛研究协会 IASP 对急性疼痛的定义为 近期产生且持续时间较短的疼痛急性疼痛常常与手术创伤 组织损伤 或某些疾病状态有关 手术痛 分娩痛 外伤痛 烧伤痛 急性神经痛等 术后疼痛对机体的不利影响 术后疼痛治疗 长期以来 人们认为术后疼痛是自然的现象 是不可避免的 对手术后的疼痛只能默默地忍受 随着医学科学技术的发展 现已知道疼痛本身可以产生一系列的病理生理改变 与术后并发症有密切关系 影响到手术预后 随着社会经济条件的好转 术后镇痛已势在必行 术后镇痛的四个历程 1 上世纪70年代前治疗不足阶段肌注度冷丁是主要治疗方法2 上世纪80年代到90年代硬膜外吗啡镇痛的时代3 上世纪90年代后PCA时代4 当今多模式镇痛 超前镇痛 和PCA时代 防止中枢敏感化的形成 超前镇痛 超前镇痛 preemptiveanalgesia 是指在手术前开始有计划的疼痛治疗 即指术前对伤害性感受加以阻滞而达到术后止痛或减轻疼痛的目的 超前镇痛明显提高术后镇痛的效果 减少药量 防止中枢敏感化的形成 超前镇痛 通过对周围性致敏及中枢致敏的抑制可达到超前镇痛的目的 药物治疗 非甾体抗炎药 NSAID N 甲基门冬氨酸 NMDA 受体阻滞剂局部麻醉药 阿片类药 甾类麻醉药其它镇痛药物 术后镇痛 麻醉科医生目的 选择个体化镇痛方案使副作用减到最少护理人员预防术后并发症手术医生使病人满意病人 术后镇痛方法及药物 镇痛药物 阿片类药物 吗啡 哌替啶 芬太尼阿芬太尼 苏芬太尼等 曲马多等 非甾体抗炎药 NSAID 酮咯酸 布洛芬等 神经安定药 氟哌利多 咪唑安定等 局部镇痛 在手术结束时将长效局麻药注射到切口周围 使切口疼痛减轻或消失数小时静脉给药椎管内给药 蛛网膜下腔和硬膜外腔给药 病人自控镇痛 PCA 病人自控镇痛 PatientControlledanalgesia 简称PCA法 病人借助于特殊的设备按需自行反复的给予小剂量药物达到镇痛目的的一种方法 优点 多次小剂量的给药使血管浓度较为平稳 镇痛效果迅速 病人较为满意传统给药方式的最大缺陷是忽视了病人的个体差异和病人不同时刻对不同止痛剂量的需要 病人自控镇痛 术后镇痛最常用和最理想的方法 适用于手术后中到重度疼痛 起效较快无镇痛盲区 血药浓度相对稳定 及时控制爆发痛 用药个体化满意度高 疗效与副作用比值大 优 点 病人自控镇痛 PCA PCA的心理学和药理学基础PCA泵给药途径 静脉 PCIA 硬膜外 PCEA 皮下 PCSA PCA的专用设备持续背景输注给药 basalinfusion 单项给药剂量 bolusdose 锁定时间 Lockouttime 病人自控镇痛 PCA 病人自控镇痛对急性疼痛病人益处多基本消除了病人对止痛药的个体差异降低了并发症的发生率 胃肠道 伤口愈合 有利于维持生理功能稳定有利于病人充分配合治疗减少了医护人员的工作量 阿片类药术后镇痛的副作用 呼吸抑制 发生率为0 1 5 最为严重的副作用原因是阿片类药抑制延髓呼吸中枢临床表现呼吸频率降低 病人有困倦嗜睡SPO2 90 处理 吸氧 纳洛酮0 2 0 4mg恶心呕吐 0 30 氟哌利多 灭吐灵 恩丹西酮 阿片类药术后镇痛的副作用 排尿困难 尿潴留 2 阿片类药可使输尿管平滑肌张力增加 膀胱括约肌收缩 较长时间膀胱过分充盈使膀胱通尿肌无力故引起尿潴留 卧床小便瘙痒 0 15 诱发组织胺释放造成 一般停药或减量后消失 严重者可给苯海拉明 阿片类药术后镇痛的副作用 其它 头晕 头昏 低血压 与导管有关的 脱落 堵塞 感染 分娩镇痛进展 理想的分娩镇痛必需具备的特征 对母婴影响小 易于给药 起效快 作用可靠 满足整个产程的需求 避免运动阻滞 不影响宫缩和产妇运动 产妇清醒 可参与生产过程 必要时可满足手术的需要 一 非药物性分娩镇痛法 1 精神安慰镇痛分娩法1 产前教育2 锻炼助产动作3 照顾与支持4 导乐 分娩法2 针刺麻醉3 经皮电神经刺激 TENS 4 水下分娩优点 对产程和胎儿无影响 缺点 镇痛效果差 只适合于轻度 中度分娩疼痛的产妇 二 常用的药物性分娩镇痛法 1 笑气 N2O 吸入法应用方法 用麻醉机以N2O O2 50 50 混合后 产妇自持麻醉面罩放置口鼻部 在宫缩前20 30秒经面罩作深呼吸数次 待产痛消失时 面罩即可移去 优点 1 显效迅速 失效也快2 对胎儿抑制作用轻微不影响宫缩及产程 3 血压稳定 不刺激呼吸道 缺点 1 镇痛效果不确切 50 60 有效2 有30 45秒的潜伏期3 抑制咽喉反射 4 空气污染 可出现氮氧分离 产生毒性气体 5 长期吸入可造成骨髓抑制 因为其镇痛效果差和环境污染英国2005年指南建议取消 二 常用的药物性分娩镇痛法 2 杜冷丁优点 1 给药简便 2 40 60 的产妇镇痛有效缺点 1 注药后能迅速通过胎盘屏障 对新生儿呼吸中枢产生抑制 2