(曾凡)早期肠内营养在重型颅脑损伤合并应激性高血糖中的应用价值.doc

早期肠内营养在重型颅脑损伤合并应激性高血糖中的应用价值曾凡 程燕子 赵灵（广东省珠海市人民医院重症监护科，广东珠海 519000）通讯作者 赵灵【摘要】目的 探讨早期肠内营养在重型颅脑损伤合并应激性高血糖中的应用价值。方法 回顾性分析60例重型颅脑损伤合并应激性高血糖患者的临床资料，根据给予肠内营养的时间分为早期肠内营养组与延迟肠内营养组。观察两组患者应激性高血糖的控制情况、低血糖发生率、感染并发症发生率、死亡率等。结果 早期肠内营养组肠内营养第7天的平均血糖、胰岛素使用总时间与低血糖发生率均低于延迟肠内营养组，差异有统计学意义（P 0.05）；早期肠内营养组肺部感染发生率低于延迟肠内营养组，差异有统计学意义（P 0.05）；消化道出血、呼吸机使用时间以及28天死亡率均低于延迟肠内营养组，但差异无显著统计学意义（P 0.05）。结论 早期肠内营养有利于重型颅脑损伤应激性高血糖的控制，对于改善患者的预后具有积极意义。【关键词】应激性高血糖 ；肠内营养 ；重型颅脑损伤Early enteral nutrition play the role in severe brain injury with stress hyperglycemiaAbstract Objective： To investigate the role of early enteral nutrition in severe head injury patients with stress hyperglycemia. Methods：a retrospective analysis of 60 cases of severe head injury complicated with stress hyperglycemia patients, according to the given enteral nutrition time divided into early enteral nutrition group and delayed enteral nutrition group. To observe two groups of patients with stress hyperglycemia the condition of blood glucose control, incidence of hypoglycemia, the infectious complication rate, mortality rate and so on. Results： the average blood glucose after seven days enteral nutrition, the time of insulin use and the rate of hypoglycemia in early enteral nutrition group were lower than delayed enteral nutrition group, the difference was statistically significant ( P 0.05); the incidence of pulmonary infection in early enteral nutrition group is lower than delayed enteral nutrition group, the difference was statistically significant ( P 0.05). Conclusion: early enteral nutrition is useful for the control of stress hyperglycemia of severe head injury and to improve the prognosis of the patients with positive role.Keywords Stress Hyperglycemia; Enteral Nutrition; Severe Traumatic Brain Injury重型颅脑损伤患者经常出现应激性高血糖，持续的高血糖症已被证实能单独预示颅脑损伤患者不良的神经系统预后1,2。有效及时地处理应激性高血糖，对于改善重型颅脑损伤患者的预后，提高生存率具有重要的临床意义。肠内营养支持可增加机体抵抗力，减少肠源性感染的发生，并且能够为机体的恢复提供了充足的能量和一个稳定的内环境，在一定程度可减少并发症，减缓应激反应的发生，从而降低致残、致死率3。为观察肠内营养对重型颅脑损伤患者应激性高血糖的影响，本文回顾性分析了60例重型颅脑损伤合并应激性高血糖患者的临床资料，探讨早期肠内营养支持在重型颅脑损伤应激性高血糖治疗中的临床应用价值，报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料选取我院神经外科及综合ICU 2009年7月至2012年10月收治的60例重型颅脑损伤合并应激性高血糖患者共60例。其中，男性38例，女性22例。GCS评分在3至8分之间，经颅脑CT或手术证实为重型颅脑损伤，其中广泛脑挫裂伤12例，脑干损伤8例，多发颅骨骨折7例，脑出血25例，硬膜外血肿合并蛛网膜下腔出血8例。根据给予肠内营养时间的不同分为两组：入院后8小时内进行肠内营养者为早期肠内营养组，入院后48小时后给予肠内营养者为延迟肠内营养组，每组各30例患者。所有患者均无糖尿病史及重要脏器疾患，入院后24小时内血糖6.9mmol/L，治疗过程中均使用胰岛素持续泵入控制血糖。两组患者的年龄、性别、病情严重程度、GCS评分等比较无显著性差异(P0. 05)，具有可比性，详见表1。表1两组患者一般临床资料比较一般情况人数性别（男/女）平均年龄GCS评分3-5分6-8分早期肠内营养组3021/942.13.51317延迟肠内营养组3018/1238.94.714161.2 血糖监测方法入院后24小时内，每例患者常规抽取静脉血测血糖一次。予以肠内营养后每4h监测一次血糖。如血糖20mmol/L，应用胰岛素治疗1h后复测血糖。血糖控制应用胰岛素持续泵入，以生理盐水50ml加正规胰岛素50u配置泵入液体（浓度1U/L），根据血糖水平，调整胰岛素的输注剂量。治疗期间如无特殊不再在补液中添加胰岛素。血糖控制目标为7.8-10mmol/L，胰岛素减量直至停药后24小时血糖稳定不超过10 mmol/L时停止胰岛素泵的使用。血糖3.5 mmol/L视为发生低血糖。1.3 肠内营养支持方案所有患者均置入鼻胃管鼻饲肠内营养，采用营养输液泵24h匀速输注肠内营养混悬液(商品名：能全力)。参照危重患者营养支持指导意见4，2组患者的能全力供给量为2535kcal/(kgd)。根据患者病情计算每天热卡，如肠内营养达不到所需热量，则结合输注静脉营养以保证能量供应。两组患者均按病情需要给予脱水、预防感染、止血、促醒等治疗。1.4观测指标统计两组患者从入院至胰岛素治疗结束期间的血糖控制情况、胰岛素使用时间以及低血糖发生率，同时观察患者肺部感染并发症发生率、消化道出血发生率、呼吸机使用时间及28天病死率。1.5统计学方法所有数据均采用SPSS 16. 0软件进行统计学分析。计数资料比较采用2检验，计量资料比较采用t检验。P0. 05为差异有统计学意义。2结果2.1血糖控制情况比较早期肠内营养组患者肠内营养第7天的平均血糖、使用胰岛素总时间均低于延迟肠内营养组，两组比较差异有统计学意义；低血糖发生率早期肠内营养组为2例（6.6%），低于延迟肠内营养组（(16.6%)，差异有统计学意义，见表2。表2 两组患者血糖水平、胰岛素使用时间及低血糖发生率的比较组别血糖水平的比较（mmol/L）胰岛素使用时间（h）低血糖发生率（%）EN前EN治疗第7天早期EN组11.742.126.591.63113.4418.922(6.6%)延迟EN组11.691.949.342.28167.7124.275(16.6%)注：组内比较P0.05； 组间比较P0.05。2.2 两组并发症、脱机时间和死亡率的比较早期肠内营养组肺部感染发生率为46.7%，低于延迟肠内营养组（76.7%），P 0.05，差异有统计学意义；早期肠内营养组无消化道出血的发生，延迟肠内营养组为1例；呼吸机使用时间与28天死亡率，两组比较差异无统计学意义，见表3。表3 2组患者并发症、脱机时间和死亡率的比较组别肺部感染(%)消化道出血(%)呼吸机使用时间（h）28天死亡率(%)早期EN组14（46.7%）0（0%）175.3334.215(16.6%)延迟EN组23（76.7%）1（3.3%）181.2836.276(20%) ：组间比较P0.053 讨论重型颅脑损伤患者发生应激性高血糖的概率很高，有文献报道达85%以上5。与其他类型的应激性高血糖比较，重型颅脑损伤患者所出现的应激性高血糖有其自身的特点：(1)下丘脑一垂体系统的原发或继发损伤，可使交感神经一肾上腺髓质兴奋性增加，血液中的儿茶酚胺的量增加，从而导致胰高血糖素等激素分泌量增加，同时抑制胰岛素分泌，促使血糖升高 6；(2)颅脑损伤普遍存在的颅内高压使下丘脑出现水肿，继发引起下丘脑的一系列内分泌紊乱7，加重颅脑损害及下丘脑垂体功能紊乱，这些继发情况可能是继发的脑血管痉挛、再次出血或出血后继发脑梗死的原因8。(3)脑创伤急性期及脑出血、脑干的损伤常伴有呼吸功能的紊乱，而低氧血症、缺氧可导致肾上腺皮质细胞的增生使皮质醇分泌增加，导致血糖明显升高。大量的临床及实验研究均表明：颅脑损伤后，应激性高血糖的程度与预后密切相关，应激性高血糖越严重，对患者的影响也越大6,9。因此，积极的控制重型颅脑损伤患者的血糖对减轻应激性高血糖对患者的神经功能损害、改善预后具有重要的临床意义。重型颅脑损伤患者应激下的高代谢状态，一般在伤后35d达到高峰，第7d开始逐渐消退，可持续3周左右10。在应激状态下，患者很快出现肠黏膜屏障功能障碍，细菌和内毒素可通过黏膜屏障而进入体内，形成肠道内细菌移位，从而增加感染的发生3,11。肠内营养是一种简单有效的营养支持手段，不仅能充必要的营养物质，减少伤后高代谢反应引起的机体能量贮备和组织丧失，而且可维持机体代谢、减缓机体的应激反应，改善肠道功能，预防多脏器功能衰竭。重型颅脑损伤患者的营养支持，已经从早期的肠外营养逐渐过渡到肠内营养的阶段，临床上在无胃肠道禁忌证的况下大多采用肠内营养的方式进行。重型颅脑损伤患者行肠内营养支持的时机说法不一，对应激性高血糖的处理，目前采用强化胰岛素治疗已能明显减低死亡率，并在重症ICU中被广泛使用。为了了解不同时间的肠内营养支持在重型颅脑损伤应激性高血糖患者中的对血糖控制的影响，我们采用回顾性分析的方式，选取早期肠内营养患者和延迟肠内营养患者进行比较，结果发现在早期肠内营养组的患者肠内营养治疗第7天的平均血糖、胰岛素使用时间、低血糖发生率均低于延迟肠内营养组，差异有统计学意义，这一结果预示早期肠内营养对于稳定血糖，防止低血糖的发生具有积极意义。两组患者肺部感染率均较高，但早期肠内营养组明显低于延迟肠内营养组，也证实了尽早肠内营养在保护肠功能，防止继发感染上的有利一面。肺部感染是重型颅脑损伤患者最常见的并发症，较高的感染率也是重型颅脑损伤患者使用呼吸机时间较长、不能尽早脱机的原因。两组患者消化道出血的发生率都低，考虑与目前较好的护胃抑酸等综合治疗有关；在呼吸机使用时间以及28天死亡率方面，早期肠内营养组低于延迟肠内营养组，但两组比较差异无统计学意义，可能与样本量少有关，尚需进一步扩大样本量进行分析。综上所述，可以看出，早期肠内营养的效果明显好过延迟肠内营养。对于重型颅脑损伤患者，在无禁忌证的情况下，应尽早给与肠内营养支持治疗，以更好地控制血糖，减缓高血糖对神经系统的损害，改善患者的预后。参考文献1李建生，漆松涛，欧阳辉，等。胰岛素治疗重型颅脑损伤高血糖反应对患者预后影响的观察J。中国危重病急救医学，2004，13(8):488。2Rovlias A, Kotsou S. 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