第七章第七节胎粪吸入综合症ppt课件.ppt

Xxx部门X年X月X日 胎粪吸入综合征 陕中二附院新生儿科 熟悉其病因和病理生理 辅助检查 了解胎粪吸入综合症的预防 掌握其临床表现 诊断 治疗原则 教学要求 足月儿胎龄41周 体重3500g 因胎心减慢 曾降至100次 分 羊水 度污染 行剖宫产 生后5分钟Apgar评分3分 复苏后送新生儿病房 患儿呼吸急促 有三凹征 经皮氧饱和度在80 左右 血气分析PaCO285mmHg 胸片显示 问题 该患儿最可能的诊断是什么 临床病例 脏肺 什么是胎粪吸入综合症 meconiumaspirationsyndrome MAS 是由胎儿在宫内或产时吸入混有胎粪的羊水 而导致以呼吸道机械性阻塞及化学性炎症为主要病理特征 以生后出现呼吸窘迫为主要表现的临床综合征 多见于足月儿或过期产儿 病因和病理生理 胎粪吸入 不均匀气道阻塞 化学性炎症及PS 肺动脉高压 胎儿喘息样呼吸 迷走神经兴奋 肠壁缺血痉挛肠蠕动增快肛门括约肌松弛 或胎儿娩出建立有效呼吸后 将胎便吸入肺内 1 胎粪吸入 胎儿在宫内或分娩过程中缺氧 肠道及皮肤血流量 排出胎便 肺不张 小气道被较大颗粒完全阻塞 远端肺泡内气体吸收 2 不均匀气道阻塞 胎粪机械性阻塞呼吸道 肺泡通气 血流 肺内分流 低氧血症 小气道被粘稠的颗粒不完全阻塞 肺气肿 形成 活瓣 肺泡通气量 CO2潴留 肺泡破裂 肺气漏 正常肺泡 小气道无胎粪阻塞 肺泡通换气功能均代偿性 肺不张 肺气肿 正常肺泡同时存在 有利于细菌生长 化学性炎症间质性肺水肿 使PS灭活 3 化学性炎症及PS灭活 胎粪吸入 12 24小时 加重肺泡的通换气功能障碍 肺顺应性 肺泡萎陷 肺小动脉痉挛 血管平滑肌肥厚 4 肺动脉高压 肺不张 肺气肿 化学性炎症 PS灭活 缺氧 混合性酸中毒 右心压力 肺动脉阻力 卵圆孔水平右向左分流 肺动脉压力 导管水平右向左分流 新生儿持续肺动脉高压 PPHN 1 吸入混有胎粪的羊水 诊断的必备条件 临床表现 分娩时可见羊水混有胎粪 患儿皮肤 头发 脐带 指 趾 甲等被胎粪污染 口鼻腔吸引物中含有胎粪 气管插管可见 声门或气管内吸引物有胎粪 2 呼吸系统表现 临床表现 症状 早期 呼吸道梗阻之后 呼吸窘迫 呼吸急促 R 60次 分 青紫 鼻翼扇动和吸气性三凹征 呻吟 体征 视诊 胸廓前后径增加 桶状胸 听诊 双肺鼾音或粗湿罗音 之后中细啰音气胸发生时 呼吸困难 青紫突然加重 呼吸音明显减弱 3 PPHN 1 3MAS可并发 临床表现 主要表现 持续而严重的青紫当FiO2 0 6 发绀仍不能缓解 哭闹 食乳或躁动时发绀加重 发绀程度与肺部体征不平行 发绀重 体征轻 部分患儿在胸骨左缘第2肋间可闻及收缩期杂音 严重者可出现休克和心力衰竭 青紫 鉴别试验1 高氧试验 吸入纯氧15分钟如动脉氧分压 PaO2 或经皮血氧饱和度 TcSO2 较前明显增加 提示为肺实质病变 PPHN和青紫型先心病则无明显增加 青紫 鉴别试验2 动脉导管前 后血氧差异试验 若动脉导管前 后PaO2差值 2kPa 15mmHg 或TcSO2差值 4 表明动脉导管水平有右至左分流 若无差值也不能除外PPHN 有卵圆孔水平右至左分流 1毫米汞柱 0 133千帕 7 5毫米汞柱 1千帕 换算口诀 千帕换算成毫米汞柱 乘30除以4 毫米汞柱换算成千帕 乘4除以30 正常循环 左锁骨下 左颈总 头臂干 青紫 鉴别试验3 高氧 高通气试验 经气管插管纯氧气囊正压通气 频率60 80次 分 通气10 15分钟 使PaCO2 和血pH值 过度通气血液偏碱 若PaO2升高 4kPa 30mmHg 或TcSO2升高 8 则提示PPHN存在 4 并发症 临床表现 红细胞增多症 低血糖 低钙血症 HIE 多器官功能障碍 肺出血等 1 实验室检查 辅助检查 动脉血气 pH PaO2 PaCO2 血常规 RBC HCT 0 65 血生化 血糖 血钙 血凝 细菌血培养 气管内吸引物 血液 2 X线检查 辅助检查 生后12 24小时表现明显 两肺透亮度增强伴有节段性或小叶肺不张 也可仅有弥漫性浸润影或并发纵隔气肿 气胸等 部分MAS患儿胸片改变不与临床表现成正比 半月后随访 3 超声波检查 有助于PPHN的诊断 辅助检查 评估和监测肺动脉的压力 动脉导管或卵圆孔水平的右向左分流 三尖瓣反流征象 1 促进气管内胎粪排出 治疗 胎粪吸引管 2 对症治疗 治疗 氧疗 机械通气治疗 纠正酸中毒 维持正常循环 其他 1 氧疗 指征 当PaO2 50mmHg或TcSO2 90 时依据患儿缺氧程度选用氧疗方式目标 维持PaO250 80mmHg或TcSO290 95 鼻导管 面罩 头罩 2 机械通气 机械通气指征 详见第八节注意事项 较高的PIP 足够的Te 以免CO2潴留 以下情况尽早使用高频通气 a 常频呼吸机治疗无效b 有肺气漏 气胸 间质性肺气肿 双侧少量气胸 肺野透亮度增高 深窦征 心缘和膈面异常清晰 肺间质积气 PIE 伴右侧气胸 3 纠正酸中毒 纠正呼吸性酸中毒 清理呼吸道 保持气道通畅 必要时正压通气 纠正代谢性酸中毒 纠正缺氧 改善循环 当严重酸中毒时 血气pH 7 20 BE为 6 10在保证通气的前提下酌情使用碱性药物 5 碳酸氢钠ml数 BE负值 0 5 体重 kg 先给1 2预计量 复查血气后调整剂量 4 维持正常循环 指征 出现休克表现时 低体温 苍白 低血压等扩容药物 生理盐水 血浆 全血 白蛋白剂量 10ml kg 30 60分钟内快速静滴注意事项 扩容后静脉滴注多巴胺和 或多巴酚丁胺 5 其他 限制液体入量 严重者伴脑水肿 肺水肿或心衰 抗生素 根据血 气管内吸引物细菌培养及药敏结果应用抗生素 肺表面活性物质 PS联合高频通气 NO吸入效果更佳 肺气漏治疗 其他 保温 镇静 满足热卡需要 维持血糖和血清离子正常 3 PPHN治疗 治疗 碱化血液 血管扩张剂 西地那非 一氧化氮吸入 高频震荡通气 其他 1 碱化血液 使用呼吸机进行高通气血液偏碱 过去主张 pH值7 45 7 55 PaCO225 35mmHg PaO280 100mmHg或TcSO296 98 呼吸性碱中毒 作用 降低肺动脉压力弊端 减少心搏量和脑血流量 增加早产儿脑室周围白质软化的发生率现在主张 pH值7 30 7 40 PaCO240 50mmHg TcSO290 95 静脉应用碳酸氢钠 降低肺动脉压力 目前不用 2 西地那非 英文名 viagra 中文名 万艾可 伟哥西地那非是5 磷酸二酯酶抑制剂 最早作为治疗心血管疾病的药进入临床研究 西地那非释放NO舒张心血管平滑肌 但临床研究显示 西地那非对心血管的作用并不能达到预期效果 1991年4月 西地那非的临床研究宣告失败 但受试者的一项副作用引起了研究人员的注意 研究人员展开了西地那非对阴茎海绵体平滑肌的作用研究 于1998年3月27日获得美国联邦食品和药品管理局的上市许可 成为美国辉瑞公司名声大噪的一个产品 西地那非 可选择性扩张肺血管 用于临床治疗新生儿PPHN 3 NO吸入 NO是血管舒张因子 其局部作用 使肺血管平滑肌舒张 肺血管阻力 肺循环血流 肺泡通气 血流 迅速改善氧合优点 动脉血压