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河北大学2012届本科生毕业论文装订线 本科生毕业论文 题目：我国医疗体制改革中的政府责任研究学 院 管理学院 _学科门类 管理类 或 经济类 专 业 劳动与社会保障 学 号 2008409076 姓 名 *同学 指导教师 曹佩琪 2012年5月20日我国医疗体制改革中的政府责任研究摘要摘要是对全文的概述，基本格思路是本文通过对*的分析，认为*，最后得出了*结论。可先介绍几句背景，然后过渡到本文研究的内容，一定要渡到本文研究的内容。字数400字左右。人人享有基本卫生保健服务，人民群众健康水平不断提高，是人民生活质量改善的重要标志，是全面建设小康社会、推进社会主义现代化建设的重要目标。在经济发展的基础上不断提高人民群众的健康水平，是实现人民共享改革发展成果的重要体现，是促进社会和谐的重要举措，是党和政府义不容辞的责任。为了探索政府在我国医疗体制改革中的角色，本文从我国传统的公费、劳保医疗保障模式弊端的分析入手，提出了医疗体制改革的现实意义并讲述了其历史沿革。二十多年来，我国医疗体制改革的实践证明，医疗卫生服务事业走单纯的市场化、商品化的道路并不能解决国人“看病难”的问题，反而只能使这一矛盾更加突出。由此，文中指出了市场化非医改方向，并从效率与公平两角度来阐明政府干预医疗卫生领域的必要性与合理性，以坚持基本医疗服务的公益性导向。接着，本文提出了明确中央政府与地方政府在医疗体制改革中的权责分工，来落实政府在公共卫生方面主导作用的对策性思考。最后，通过考察英国的国家卫生服务制度，文中探索了医疗卫生体制中政府责任的模式，指出我国的医疗体制改革需要建设一种中国特色的政府辅助市场发展模式。关键词：医疗体制改革市场化政府主导公益性导向中央与地方政府的权责分工ABSTRACTThe overall coverage of basic health care service and the increasing improvement of the level of peoples health are not only a significant symbol of the enhancement of the peoples living standards but also the fundamental objectives of building a well-off society in an all-round way and promoting the modernization of our country. On the basis of economic progress, improving the peoples health level is a vital display of realizing sharing the fruits of reform and development, essential measures of building the harmonious society, and an obligation that our government cannot decline. In order to explore a role government plays in the reform of the medical system in China, this essay starts with a analysis of the traditional medical system such as Government Employee Insurance Scheme and Labor Insurance Scheme, and then puts forward the necessity of medical system reform as well as the process of it. Reform of the medical system lasting over 20 years demonstrates a fact that the way medical industry make for marketization and commercialization alone provokes contradiction between patients and doctors to remain acute and makes it harder to see a doctor rather than resolves the difficulty of it .Given that, the essay introduces that marketization leads the medical system reform in a wrong direction, and elaborates on the necessity and rationality of the government intervention in the field of medical affairs with respect to efficiency and equality. Meanwhile, it makes a summary of several measures that help make full advantages of our government so as to stick to public -benefit orientation. Whats more, it throws out suggestions for the well defined power and responsibility of central and local authorities for the sake of carrying out the obligation of the government in the field of public health. Finally, by means of examining National Health System in Britain，the thesis explores a mode of the role government plays in the reform of medical system, and offers a proposal that the reform of medical system should construct a model of governments cultivating an environment beneficial to the operation of the market with Chinese characteristics.Key words: Reform of the Medical SystemMarketizationGovernment InterventionPublic -benefit OrientationPower and Responsibility of Central and Local Authorities目录1我国医疗体制改革的历程1 1.1 传统的医疗保障模式11.2 曲折的医疗体制改革之路22政府干预医疗卫生领域的必要性与合理性42.1 基于提高经济效率目的弥补市场失灵42.2 基于改善社会公平目的进行收入再分配63中央政府与地方政府在医疗体制改革中的权责分工73.1 中央政府和地方政府分级投入83.2 中央政府对地方政府转移支付83.3 中央政府指导地方政府因地制宜83.4 地方属地化和全行业管理94医疗卫生体制中政府责任模式的探索104.1 英国的国家卫生服务制度104.2 中国特色的政府辅助市场发展模式11结束语13参考文献15致 谢16人人享有基本卫生保健服务，人民群众健康水平不断提高，是人民生活质量改善的重要标志，是全面建设小康社会、推进社会主义现代化建设的重要目标。在经济发展的基础上不断提高人民群众的健康水平是党和政府义不容辞的责任。计划经济时期政府大包大揽的公费、劳保医疗制度，随着改革开放、社会主义市场经济体制的建立以及国有企业改革的不断深化，已难以解决市场经济条件下职工的基本医疗保障问题，弊端日益显现。自20世纪80年代起，为了配合计划经济向市场经济体制转轨，我国的医疗卫生体制也开始了市场化改革。随着医疗卫生行业的商业化、市场化程度越来越高，卫生事业的发展战略出现偏差，公平与效率反而双双受损。医疗卫生的公平性日益下降，忽视了社会大众的公共利益，而且这与政府所期望的通过市场化改革以达到医疗卫生资源优化配置的目的也相去甚远。SARS使这一矛盾暴露无疑，政府开始反思公共卫生体系建设的漏洞。经过几年的探索，市场化非医改方向的呼声越来越大，坚持公共医疗卫生的公益性导向、发挥政府在公共卫生事业上的主导作用已越来越明朗化。万众瞩目的中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见于2009年4月出台，各界学者在政府主导上达成了共识。如今，争论的焦点已转向政府在我国医疗体制改革中应如何承担责任的问题了。【注意】正文开始之前，先写500字左右的引言，引出下面的内容。1我国医疗体制改革的历程1.1 传统的医疗保障模式注意：一级标题和二级标题编号前面有个大黑点，那是到最后自动生成目录时自动标注上去的，可不必在意。20世纪50年代初期，我国最早的城镇医疗保障制度就建立了，即对国家机关、事业单位的工作人员和部分学生实行公费医疗制度，对国营企业和部分集体企业的职工实行劳保医疗制度。这种公费、劳保医疗制度，对于广大城镇职工来说是一项重要的福利项目，职工的医疗费用全部由财政拨款支付，这是一种免费的医疗保障，在保障城镇国有职工的身体健康、维护社会稳定、恢复和促进经济建设方面曾发挥了积极的作用。然而，随着改革开放和社会主义市场经济体制的建立以及国有企业改革的不断深化，这种传统的医疗保障模式已难以解决市场经济条件下职工的基本医疗保障问题，弊端日益显现。一是国家和用人单位对职工医疗费用包揽过多，就医时个人基本不付费，以致职工缺乏自我保障意识和节约意识，卫生资源浪费严重，医疗费用迅速增加。“一人公费、全家吃药”的现象相当普遍。二是国家和用人单位包揽医疗费用，财政和企业不堪重负，以致医疗经费缺乏可持续的、稳定的来源保障，社会普遍存在企业欠费、机关挂账的现象。在经济体制转轨的过程中，很多困难国有企业亏损严重，已经没有经济能力报销职工医疗费了，有的企业拖欠的职工医疗费要排队几年才能报销完；公费医疗则普遍超支，分摊医疗费用几乎成为所有行政事业单位最头痛的一件事情。三是劳保医疗事实上是企业保险，在经济体制改革之前，企业的医疗经费间接地由国家财政负担，但改革之后，企业走向了市场，自主经营、自负盈亏，职工的医疗经费完全由企业自行负担。这样，企业自行管理承担着大量的社会职能，医疗保障自然就丧失了社会互助共济的功能，不同单位经济负担畸轻畸重，职工医疗待遇也苦乐不均。有的职工甚至因病致贫，有时会出现一个病号拖垮一个企业的情况。医疗负担的不同使得企业在市场上竞争平台不一致，不利于企业改革的深化，同时也不利于保障劳动者平等享有基本医疗服务的权利。四是覆盖面窄，社会化程度低。随着经济体制改革的不断深化，企业的所有制结构发生了很大的变化。外商投资企业、股份制企业、私营企业等非国有经济单位的职工没有纳入医疗保障范围，公费、劳保医疗的覆盖范围越来越小，这种传统的医疗保障模式就成为劳动力流动的制约因素。可见，面对加入WTO和人口不断老龄化的挑战，如果我国不进行与市场经济体制改革相配套的医疗体制改革，问题必积重难返。1.2 曲折的医疗体制改革之路1.2.1 医疗体制市场化改革为配合改革开放的大局，20世纪80年代我国的医疗卫生行业开始了打破“大锅饭”的体制改革，目标是以尽可能低的投入实现全民的健康，既减轻国家财政和国有企业的医疗负担、遏制医疗资源的浪费，又保证国民的健康、维护社会的和谐发展。1985年国家明确医疗体制改革的经济方向，将费用控制的重点由需方转向供方，加强对医疗机构的约束。随着改革开放的深入和市场经济体制的确立，1994年，我国开始“两江”试点，国务院决定在江苏镇江、江西九江设立社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度的试点，为全国医疗保险制度改革探索经验。1996年，在“两江”试点取得初步成功后，我国将试点范围扩大至40多个城市，进一步探索统账结合的运行方式和机制。1998年，我国建立城镇职工基本医疗保险制度。2000年，国家决定同步推进医疗保险、医疗机构和药品流通体制改革。20世纪90年代末以来，我国的医疗体制改革进入了一个新的阶段，即将市场竞争机制、社会资本逐渐引入医疗卫生领域，医院的产权改革成了改革的重点，产权改革的目标是要建立以公办医院为主体、多种所有制医院共存的医疗市场。随着产权改革的深入，私营医院、民营医院开始大量涌现，原有的国营公立医院也在坚持国家控股的前提下积极实行市场化的运作，与此同时，政府对医疗卫生行业的财政投入也持续减少，医院就变成了自主经营、通过创收解决经费问题的医疗卫生服务实体，“以药养医”的医院生存机制形成并迅速成为占主导地位的模式。自20世纪80年代开始的20余年的医疗体制改革之路取得了一定成就，形成了以基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合为基本原则的新型医疗保险制度，完成了从福利型制度到社会保险制度的变革。同时，中国医疗卫生行业的商业化、市场化程度越来越高，这在一定程度上提高了医疗卫生服务的效率和质量，而且医疗卫生服务的供给能力得到了较大的增强，医疗设备的水平和医务人员的素质也大幅度提高；然而与此形成鲜明对比的是，医疗服务的公平性日益下降和卫生投入的宏观效率低下，具体表现为，医疗卫生行业单纯逐利，医院变成追求经济利益的场所而弱化了公共卫生部门的公共利益目标，使得全国80%的医疗资源集中到了大城市，其中的30%又集中到了大医院，这导致的直接后果就是少数人占据了大量医疗资源，医疗卫生服务出现两极分化，公平性大大降低，严重地背离人民健康事业的最核心原则以人为本。居民收入差距的持续扩大，经济上的不平等必然转化为医疗卫生上的不平等，因病致贫、因病返贫的问题不仅没有得到解决，反而越来越突出、越来越严重，与政府所期望的通过市场化改革以达到医疗卫生资源优化配置的目标也相去甚远。可见，单纯的市场化道路使医疗卫生事业的发展战略出现偏差，违背了公共卫生事业的基本规律，忽视了社会大众的公共利益，使得“健康是一种基本人权”这一伦理原则旁落。1.2.2 医疗体制改革回归公益性2003年SARS面前暴露了政府公共卫生预防、应急处理能力不强，应对传染病疫情和突发卫生事件的机制还不够健全，还远未真正纳入到规范化、法制化管理的轨道。政府开始反思公共卫生体系建设的漏洞。2005年政府坦陈此次追求效率的医疗体制市场化改革基本上是不成功的。保障公民就医权及生命健康权，是一项不可推卸的国家责任，在这场改革中，政府未对自己进行合理的定位，社会服务和监管职能缺失正是导致公共事业滑坡的重要原因，政府“抓大放小”的方式正是导致医疗卫生服务出现两级分化的直接原因。市场化非医改方向，于是坚持公共医疗卫生的公益性导向、发挥政府在公共卫生事业上的主导作用已越来越明朗化。2政府干预医疗卫生领域的必要性与合理性正文从第二章开始，每一章都要另起一页，不要和上一章在同一页。现代政府的责任和经济活动领域主要体现在：一是基于提高经济效率目的来弥补市场失灵，二是基于改善社会公平目的来进行收入再分配。医疗服务市场的失灵和健康底线公平的缺失为政府介入医疗卫生领域提供了理论支撑，因此，介入医疗服务市场正是政府责任在医疗卫生领域的集中体现，有其必要性和合理性。【注意】这一段话是引出本章的内容，最好每章的题目下都要有一段这样承上启下的段落。2.1 基于提高经济效率目的弥补市场失灵2.1.1 医疗服务市场失灵的表现医疗服务市场与一般产品市场不同，它是市场失灵的领域，具体表现在以下三个方面。第一，公共产品。公共经济学指出，私人产品同时具有消费的竞争性和受益的排他性，是一种根据人们的消费能力和偏好可以自主选择的服务，这类服务的价格弹性大，价格的波动会导致供给和需求的明显变化，市场在资源配置中起基础性作用。具有消费的非竞争性 非竞争性是指一个人对某一物品的消费并不会减少其他人对该物品的享用，即增加的边际成本为零。和受益的非排他性 非排他性是指要限制或排除其他人对某一物品的消费或使用在技术上是不可行的，或者技术上可行但成本过高至经济上的不可行。的产这里带圈的数字是脚注的编号，尤其是直接引用的部分需要用脚注注明出处。诸如直接引用的文字、数据可以在当页以脚注的形式注明，我们这里就用脚注。其他地方同。插入脚注的方法为：点击插入-引用-脚注和尾住，各选项如下： 最后，可以把这些都列到参考文献里。品称之为公共产品，由于具有非竞争性和非排他性，市场机制无法对这类服务的提供和消费施加影响，它是市场失灵的领域，只能由政府来发挥主导作用。在现实生活中，许多物品或服务是介于纯私人产品和纯公共产品之间的优效品，具有二者的双重属性，称为准公共产品。医疗卫服务就是一种准公共产品，单个消费者不仅很难像消费私人产品那样准确地知道自己的偏好程度，而且由于它具有一定程度上的非竞争性和非排他性，即使消费者知道自己对医疗服务准公共产品的偏好程度，也不会如实显示出来，通常会隐瞒或低报自己对医疗服务准公共产品的偏好程度，导致消费中产生免费搭车问题。这种免费搭车动机产生的直接后果就是医疗服务准公共产品不可能由市场交易实现最优配置，也无法由私人生产和供给。 唐芸霞.我国医疗服务市场失灵分析与对策思考J.重庆社会科学，2007(06)第二，外部性。准公共产品不仅给个人和家庭带来好处，更重要的是它与公共产品相似，给他人和社会带来显著的外部正效应。医疗卫生领域中的准公共产品主要是指基本医疗服务，其中包括计划免疫和免疫接种、妇幼保健与计划生育、从业人员健康检查，及其它一些基本的医疗服务。基本医疗服务的利益外溢性是医疗服务市场的一个重要特征，这种正的外部效应能够预防疾病流行，保护脆弱人群，提高人口的整体素质，对国家和社会产生长期而深远的社会效益和经济价值。然而，市场不能将交换双方的成本或收益完全内在化，作为经济决策依据的价格不能精确地反映边际成本和边际收益，社会上得到好处的其他人并不能补偿行动者的损失，因此，存在外部经济的情况下，私人活动的水平常常要低于社会所要求的最优水平，资源配置就会偏离帕累托最优。第三，垄断。完全竞争市场的一般均衡是帕累托最优的，经济学意义上的完全竞争市场必须符合四个条件：市场上有大量的买者和卖者，市场上每一个厂商提供的商品都是完全同质的，所有的资源具有完全的流动性，生产者和消费者都拥有充分信息。然而，医疗服务市场是一个垄断而非完全竞争市场，是市场失灵的领域，是无法达到帕累托最优状态的。表3-1医疗服务市场与一般产品市场的比较如果是数据表格的话，最好用三线表格，只有横的三线，没有纵线。市场参与者医疗服务市场一般产品市场数量质量信息数量质量信息供给者有限异质充分大量同质充分需求者大量缺乏大量充分首先，信息不对称。公共卫生是宪法所明确保护的公民生命健康权的重要公共产品，而这种公共产品的供需(医患)双方存在严重的信息不对称，医疗卫生机构利用其垄断的知识和技术，对患者形成了绝对的优势。医生正是依靠信息上的绝对优势，引致病人过度消费，医疗服务的异质性又不可避免地加剧诱导需求的程度。其次，供求不均衡。一般产品市场上，随着技术的进步与普及，产品价格下降。医疗服务市场却恰好相反，其处于卖方垄断地位，诊疗技术越先进、大型医疗仪器设备更新换代越迅速，医疗费用攀升越快。医疗卫生行业是市场失灵领域，供给者有限而需求者众多，且医疗需求弹性小，价格上涨其需求也不会减少，出现严重的供不应求现象，又导致价格上扬，由此形成恶性循环。2.1.2 弥补医疗服务市场失灵的责任医疗卫生服务体系本身必须是多层次的、布局合理的，然而行业的特殊性（如上所述）使得医疗卫生体制一旦走单纯的市场化之路，就会出现医疗服务市场失灵，公共产品和外部经济致使医疗服务的供给小于需求，垄断供给者的索价又会高于边际成本，这些都会造成直接效率损失。再者，医疗服务市场失灵必然导致资源配置偏离帕累托状态，具体表现为医疗服务资源在层次布局上向高端服务集中，在地域布局上向高购买力地区集中，这会使医疗卫生服务的可及性大大降低，也会造成直接效率损失。而且，医疗服务公平性的丧失必会带来严重的社会信任危机，影响社会的和谐与稳定，最终阻碍经济的良性健康发展，带来间接效率损失。因此，政府有责任弥补医疗服务市场失灵，提高市场运行效率。2.2 基于改善社会公平目的进行收入再分配2.2.1 实现医疗资源公平配置的责任衡量一个国家医疗卫生体制优劣的主要标准只能是公平，只有依靠公平才能提高国民健康的整体水平。生命权和健康权是最基本的人权，医疗卫生的公平比经济收入和财产分配的公平更加重要，它关系到每个人生命的质量和谋生的潜能，而单纯地依靠市场进行自发调节分配医疗卫生资源无法实现公平，因为随着居民收入差距的持续扩大，经济上的不平等必然转化为医疗卫生上的不平等。这就意味着，若将基本医疗服务视为私人消费品，主要依靠个人和家庭的经济能力来抵御疾病风险，则必然有相当部分社会成员的医疗服务需求无法得到最低程度的满足，人们的基本健康权无法保障，这就必然会丧失基本医疗的公共性质。随着国民经济的持续发展和人民收入水平的不断提高，人们对于生活质量的要求也越来越高，人人享有基本的卫生保健服务和人民群众健康水平的不断提高，又是人民生活质量改善的重要标志。当前我国经济的二元化结构及区域经济发展的不平衡性矛盾突出，医疗卫生资源配置极不合理，这就决定了我国决不能效仿新加坡或南美完全市场化、政府只充当监管者角色的模式。政府掌握管理公共权力的同时必须履行维护公共利益的责任，公共卫生和大病医疗救助是底线公平的制度性内容，是政府和社会必须保障的、必须承担的责任。为此，政府责任在实践层面就体现为责任的制度化和制度的道德化。2.2.2 通过收入再分配保证健康底线公平实现公共卫生资源的公平配置是政府义不容辞的责任，政府通过收入再分配，对不同收入阶层之间的收入差距在医疗卫生领域上的表现进行调节。在政府资源稀缺的条件下，政府对一部分困难群体进行健康投资保证底线公平，使其医疗服务需求得到最低程度的满足，可以提高医疗卫生的普惠性、公平性，明显减少或削弱贫困，增进社会的整体福利水平。3中央政府与地方政府在医疗体制改革中的权责分工这就是另起一页。疾病风险具有普遍性、频仍性和致命性，再加上人口老龄化的加速，人们对医疗、保健的需求愈益强烈。基于效率和公平的考虑，基本健康保障作为一项公共产品和公民的基本权利必须得到政府最低水平的公共供给。基本医疗服务 基本医疗服务，是指受保人因病而能享受到的医疗服务，无论诊断、治疗、用药、手术、抑或检查、护理、病房都只能限定在基本水平的范围内，即只能享受基本药品、基本检查、基本诊疗、基本手术、基本体检、基本护理、一般病房。换句话说，像高级病房、专门诊治、专门体检、专门护理等超出基本医疗范围的服务，只能由患者自理。所提供的是最低收入阶层也应获得的基本健康保障，所以它应是惠及全民、人人受益的公共产品，应保证人人享有基本医疗卫生服务。这就是说，现阶段的医疗体制改革的制度设计，需要摒弃市场化，牢牢把握公益性这条主线，发挥政府 本文中的“政府”是广义的政府，泛指一切国家政权机关，包括国家的立法机关、行政机关、司法机关和其他一切公共机关。在公共卫生事业中的主导作用，这就要合理界定政府在医疗体制改革中的责任。然而，政府在医疗卫生行业实行财政体制改革，造成政府的责任旁落是医疗体制改革失败的一个很重要的原因。20世纪80年代财政体制改革后，按照财政分权理论，卫生系统的资金与管理权限划归地方政府。一方面，卫生投资效益的不明显与我国向上负责的政治体制使地方政府根本没有动力去投资医疗卫生，尤其在财政“倒挂”，面对巨大预算支出压力时更是如此。政府投入的不足使医疗卫生机构收不抵支，运营困难。为此，1985年卫生改革方案中赋予卫生机构用收费来弥补资金缺口的权利，医疗卫生机构开始面向市场，营利不可避免地成为其经营行为的主要目标。另一方面，区域经济发展的极不平衡导致了广大的欠发达地区缺乏发展医疗卫生事业的财力，而不得不采取“放权弃责”的方法，把医疗卫生机构推向市场让其自行发展，这加剧了其营利性的发展步伐。这些都使得政府在医疗体制改革中的责任逐渐淡化，基本医疗服务的公益性一步步丧失。医疗体制改革的关键，就是要实现筹资方式、分配方式和资源运用方式上的调整，明确政府的公共责任。因此，规范政府层级间卫生事权的分担体制与机制，合理划分中央政府和地方政府的卫生事权和财务责任是关系到公共责任真正落实的重要环节。根据公共产品的外在性、规模经济涉及范围的大小来确定应由哪一级政府负责，是划分中央政府与地方政府事权财权的一般原则 黎民.公共管理学M. 北京：高等教育出版社，2003，291292，以下从四个方面详细阐述中央政府与地方政府在医疗体制改革中的权责分工。3.1 中央政府和地方政府分级投入对于基本医疗服务这种准公共产品的提供，公共财政是责无旁贷的。只有国家投入有保障，才能形成可持续性的资金来源，为将来实现“全民医保”奠定坚实的物质基础，推进基本公共服务均等化。而且，改革开放三十年来，我国财政经济实力显著增强。因此，在医疗体制改革中，政府应加大在卫生投入中的主导作用，按照分级负担的原则合理划分中央和地方各级政府在医疗卫生投入上的责任，以使公共财政的钱花在实处，让群众得到更多的实惠。根据公共卫生服务涉及的范围，中央政府主要对国家免疫规划、跨地区的重大传染疾病预防控制等公共卫生、城乡居民的基本医疗保障以及有关公立医疗卫生机构建设等方面直接给予补助；各级地方政府直接投资举办少量综合性医院（包括高等院校附属医院）。另外，中央和地方各级政府通力合作，重点发展基本卫生事业，以提高医疗卫生服务的可及性。如实施新型农村合作医疗的过程中，中央政府补助农民，地方政府也相应配套。3.2 中央政府对地方政府转移支付为逐步缩小地区间的差别，中央政府在公共卫生和基本医疗领域应居主导地位。地区间财政能力的差异性较大，中央政府应通过加大转移支付力度，协力逐级解决贫困地区的公共卫生投入不足问题。 蒋正华.落实科学发展观稳步推进医药卫生体制改革Z，中国社会保障论坛第三届年会，2008-11此外，中央政府通过转移支付方式来干预基本医疗服务的供给，或者购买和直接举办公益性医疗机构或者通过其他方式向社会公众尤其是低收入群体、贫困人群和特殊人群提供基本医疗卫生服务或给予补贴，其运行成本主要由中央政府承担，以减轻地方政府的财政压力。3.3 中央政府指导地方政府因地制宜能够由地方政府提供的公共产品，就尽量放权给地方，地方更清楚本地的公共利益，这可使政府在公共卫生财政支出决策中更多地包含纳税人的个人偏好，又可使纳税人监督和影响财政支出结构以及官员行为。因此，中央政府制定医疗体制改革政策，规范、协调各方关系，将医疗服务市场的建设和规范提高到战略高度；地方政府结合当地实际，负责组织实施管理，接着新制度就能有条不紊地运行。第一，建立国家基本药物制度。中央政府统一制定和发布国家基本药物目录，规范基本药物使用，制订基本药物使用规范和临床应用指南。城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构全部使用基本药物，其他各类医疗机构将基本药物作为首选药物并确定使用比例。第二，实施国家指导价。将原来统一定价方式改为实施国家指导价，由各省在招标过程中确定最终价格。中央政府负责制定医疗服务价格政策及项目、定价原则及方法，省或市级价格主管部门会同卫生、劳动保障部门核定基本医疗服务指导价格，对不同级别的医疗机构和医生提供的服务实行分级定价。第三，丰富公共卫生服务内容。中央政府主要负责对涉及整个社会利益的公共医疗卫生给予原则上的指示，地方政府主要负责提供涉及当地福利的卫生保健。而且，中央政府鼓励地方政府根据当地经济发展水平和围绕突出的公共卫生问题，在中央规定服务项目的基础上增加公共卫生服务内容。3.4 地方属地化和全行业管理所有医疗卫生机构，不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，均由所在地卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管。中央、省级可以只设置少量承担医学科研、教学功能的医学中心或区域医疗中心，承担全国或区域性疑难病症诊治的专科医院等医疗机构；省级地方人民政府加强区域卫生规划与城市发展规划、土地利用规划等的衔接；县（市、区）主要负责举办县级医院、乡村卫生和社区卫生机构，其余公立医院由设区的市负责举办。总之，按照政事分开、管办分开、属地化和全行业管理的原则，合理确定不同层级政府之间、政府与医药卫生机构之间的职责范围，形成职能明确、定位清晰、综合协调和权责统一的医疗卫生管理体制。4医疗卫生体制中政府责任模式的探索4.1 英国的国家卫生服务制度医疗服务市场是一个既复杂又敏感的市场，为治理医疗服务市场失灵，将政府的作用神话和盲目地要求政府介入并非解决问题的明智之举。下面以国家卫生服务制度为例，分析其利弊，以探索我国医疗卫生体制中政府责任的模式。国家卫生服务制度(NHS) 李珍.社会保障理论M，北京：中国劳动社会保障出版社，2007，192199。国家卫生服务制度是指医疗保障资金主要来自于普通税收，政府通过预算分配方式将由税收筹集的资金直接拔给医疗机构，并向居民直接提供免费或低收费的服务。，又称全民免费医疗模式，是政府承担医疗费的国家模式，英国是此种模式的典型代表。其特点是，医疗卫生服务系统基本上归国家所有，卫生资源的筹集与分配、卫生人力的管理、卫生服务的提供等均由国家统一管理，在本质上体现了社会分配的公平性和福利性。在英国的这种医疗体系下，政府是责任主体，覆盖人群通常是本国的全体公民，政府通过税收筹资能有力地保障全民的健康水平和健康公平性；国家实行总额预算控制，有效地遏制医疗费用的快速增长。但是这种制度模式也存在许多问题，其中最主要的问题是医疗经费来源单一，政府财政负担过重。而且，卫生资源的配置具有较强的计划性，市场机制对其基本不起调节作用，整个医疗服务体系在宏观上和微观上都缺乏效率，例如，国家总额预算控制尽管对控制费用大有好处，但在一定程度上影响着医疗服务机构及医务人员的积极性和创造性，导致了医疗机构在微观运行上缺乏活力，卫生服务的提供效率低下，病人的等待时间较长，居民的医疗需求得不到满足，人们对医疗机构服务效率低下的抱怨日益增长；同时，政府对医疗费用实行了总量控制，控制了新技术、新项目的引进和研究。另外，由于居民享受的是免费或低价格的医疗服务，供需双方往往都缺乏费用意识，医药资源浪费现象严重。总之，人人免费享受医疗服务，然而对医患双方缺乏严格的监督、管理和约束，对医疗费缺乏严密的审核制度，就必然产生了诸如医疗卫生资源浪费、医疗质量下降、医疗服务效率下滑等弊端。为了革除这些弊端，20世纪80年代以来，英国对NHS进行了若干次改革，在一系列改革措施中，一项最主要的措施是在NHS中引入市场机制，在医疗服务提供系统内部建立“内部市场”，即将医疗服务的购买者与提供者 在医疗服务中，提供者包括全科医生、医院及自我管理的医院联合体，购买者包括卫生行政部门和部分全科医生。分离，明确二者的责任，通过市场竞争，促进医疗服务提供者降低成本、提高质量和减少浪费，从而改善医疗服务的提供效率。4.2 中国特色的政府辅助市场发展模式通过分析英国国家卫生服务制度，可以得出结论：政府的管制会导致政府越位，不仅伤害市场自身的修复能力而且陷入一种“大政府”的模式，既给财政造成压力也会因政府失灵带来效率的下降，把政府推向“出力不讨好”的尴尬位置。与英国一样，政府大包大揽的国家卫生服务模式也不适合我国，我国计划经济时期的公费、劳保医疗已留下了沉痛的教训，其运作中的问题恰好说明了政府承担过多的责任必然会导致医疗保障运行效率低下、经济缺乏活力，而且人口老龄化必然造成财政负担过大的问题。可见，政府职能是有限度的，缺乏竞争的政府干预医疗服务市场也有失灵的时候。市场与政府并不是简单的非此即彼的对立和替代关系，单纯地求助于市场或政府都不可能取得成功。所谓的我国医改市场化之过，确切地说应该是缺乏有效管理的市场化之过。换句话说，政府辅助市场的发展，纠正市场失灵，但政府不能替代市场本身，如果市场被替代，政府所主导的医疗体制改革同样是不可能成功的。强调公平则政府的主导作用是不可缺少的，但政府主导并不等于一切由政府包办，并不是回到计划经济，因为政府主导并不排斥市场的作用。我国医疗体制改革属于建立和完善社会主义市场经济体制改革的一部分，这是新医改和计划经济体制下医疗卫生事业的根本区别。因此，应当周全考虑，合理界定政府责任与市场作用的边界。在明确基本医疗服务公益性第一的目标之下，政府推动建立一个普遍覆盖的基本健康保障体系的同时，也要遵循经济规律，引入市场化方式，以把握好干预的界限和力度，促进政府干预与市场调节的均衡配合，在互动中互补，实现二者的总和效用最大化。在中国特色的政府辅助市场发展模式中，政府也有自己特殊的责任。4.2.1 政府充当竞争开放市场的培育者医疗卫生资源不应该存在国家所有和控制的垄断，而应该允许在不同的所有制形式和协调机制之间存在竞争。为此，政府要在充分发挥市场机制的基础性作用上，充分发挥其公共管理职能来进行全局调控，弥补市场机制的不足，促进竞争形成，从而打破医疗服务卖方垄断市场。政府通过综合运用经济、法律、行政等手段，鼓励和引导社会资本进入医疗卫生事业，形成多元办医的格局，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制，以此作为对公益性的补充，这样既能促进有效竞争，为民众多层次、差异化健康保障服务的提供创造良好的市场环境，又有助于实现公共卫生资源的合理配置，从而推动医疗技术的进步和医疗卫生行业的健康发展。 厉以宁.医改要和城乡一体化等改革相配套EB/OL, /cysc/newmain/s/zyy/200903/11/t20090311_18467075.shtml ，2009-03-114.2.2 政府充当市场竞争秩序的规范者政府通过宏观调控规范市场秩序，保护一切参与竞争者的平等权益，改变政府医疗主管部门与公立医院的“父子关系”，逐步减少对原有公立医院的资金支持和政策扶持，改变政府办医院的格局，对所有具有合格资质的医疗机构一视同仁，营造公平、有序竞争的市场秩序。为此，政府应完善医疗机构分类管理政策和税收优惠政策，形成营利性医院与非营利性医院在相同环境中共存互补的格局。政府建立有序、规范的市场竞争秩序，允许有准入资质的营利性医院参与医疗市场竞争，这样有助于提高医疗服务提供的效率、改善服务的质量还能降低服务成本。4.2.3 政府充当市场透明化的监督者政府的主要职能不是办医院，而是对医院的服务规范与质量进行监管，在信息不对称的情况下充当消费者利益的最终保护者，促进医疗服务市场的透明化运作。为此，政府各有关部门应促使医疗机构公开医疗服务和药品价格，对基本医疗服务的必要环节、检查设备以及费用及时向社会公布。而且，政府应加强药品监督，建立药品安全预警机制和应急处置机制。最后，政府还应引导医疗机构接受社会舆论监督，及时实现医疗服务市场必要信息的获取和传递，对一些有悖市场公平、效率的政策、制度和行为及时曝光。总而言之，政府既要严格约束自身承担责任以坚持基本医疗服务的公益性导向，又要为医疗服务的市场化营造一个开放、竞争、有序、透明的发展环境，从而形成中国特色的国家辅助市场发展模式，满足民众差异化、优质服务的需求，进而推动整个医疗卫生行业的发展，避免和解决在医疗服务市场化过程中遇到的困境。结束语本部分属于结语部分，可以在总结一下全文，提出本文的不足之处和未来需要进一步研究的方向。至少半页，少于半页者就不必再有这部分了。新中国成立不久，我国就建立了公费、劳保医疗制度，对于广大城镇职工来说这是一项重要的福利项目，对保障职工的健康以及促进社会稳定都发挥了重要的作用。然而，随着改革开放和社会主义市场经济体制的建立以及国有企业改革的不断深化，这种传统的医疗保障模式已难以解决市场经济条件下职工的基本医疗保障问题，弊端日益显现。为了配合计划经济向市场经济体制转轨，自20世纪80年代起，我国的医疗卫生体制也开始了市场化改革。医疗卫生行业的商业化、市场化程度越来越高，这在一定程度上提高了医疗卫生服务的效率和质量，而且医疗卫生服务的供给能力得到了较大的提高，医疗设备的水平和医务人员的素质也大幅度提高；然而与此形成鲜明对比的是，单纯的市场化道路使卫生事业的发展战略出现偏差，医疗卫生公平性日益下降，忽视了社会大众的公共利益；而且与政府所期望的通过市场化改革以达到医疗卫生资源优化配置的目标也相去甚远。可见，医疗体制的市场化改革之路违背了医疗卫生事业的基本规律，使得“健康是一种基本人权”这一伦理原则旁落。SARS使这一矛盾暴露无疑，政府开始反思公共卫生体系建设的漏洞。经过几年的探索，市场化非医改方向的呼声越来越大，坚持公共医疗卫生的公益性导向、发挥政府在公共卫生事业上的主导作用已越来越明朗化。效率与公平是一直是医疗保障所追求的目标，因此，医疗服务市场的失灵和健康底线公平的缺失为政府介入医疗卫生领域提供了理论支撑。介入医疗服务市场正是政府责任在医疗卫生领域的集中体现，本文就分别从效率与公平两个角度详细论述了政府干预医疗服务市场的必要性和合理性。本文牢牢把握公共医疗卫生的公益性这条主线，提出了医疗体制改革摒弃市场化道路回归公益性，发挥政府在公共卫生中的主导作用促进公平公正的观点。接着，笔者指出了财政分权致使政府在医疗体制上中的责任旁落，是造成医疗体制改革失败的一个原因。然而，规范政府层级间卫生事权的分担体制与机制，合理划分中央和地方的卫生事权和财务责任是关系到公共责任真正落实的重要环节。于是，本文就从几个方面详细阐述了中央政府与地方政府在医疗体制改革中的权责分工。为了寻找出一种适合我国国情的医疗保障模式，笔者通过对英国的国家卫生服务制度的利弊分析，创新性地提出了中国特色的政府辅助市场发展模式，以期在保证基本医疗保障公平性的同时促进有序竞争，满足人民群众多元化、优质服务的医疗需求，以防止回到计划经济，使医疗体制改革成为建立和完善社会主义市场经济体制改革的一部分。万众瞩目的新医改方案的出台是个良好的开端，它明确了回归公益性，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，并首次确立了基本公共卫生服务均等化的目标。新医改方案是一部为了建立中国特色的医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的远大目标的纲领性文件，然而医疗体制改革具有长期性、艰巨性、复杂性，是一个世界性难题。这个方案是否具有操作性，摒弃市场化路线回归公益性是否意味着政府职能向服务型转变，以及它是否能惠及13亿国民、解决民众看病“难”和“贵”的问题还有待政策落实的的过程中观察。可见，全民医保依然是一个很大的挑战，即使国家大力发展基层卫生事业，人们能否树立下沉社区就医的意识，实现“小病进社区，大病去医院，康复回社区”的良性循环也是一个未知数。而且，在医疗体制改革的过程中，政府既是“裁判员”又是“运动员”，在履行公益性责任的同时自身又缺乏有效监督。此外，医药分开概念仍不明确，零售药店“身份不明”，发展方向仍然很模糊。最后需要说明的是，由于笔者知识水平有限，学术功底还相对较弱，在本文的研究中还存在一些不足：第一，在某些问题上语言表达不够专业和深刻，笔者对中央政府与地方政府在医疗体制改革中的权责分工的分析还不够透彻，所构想的政府辅助市场发展的模式还不够健全。第二，在做比较分析的过程中，资料来源有限，尤其是外国文献匮乏，图形、图表极少出现，使得比较的针对性变弱。第三，由于篇幅有限，本文只笼统地研究政府在我国医疗体制改革中的责任，主要是针对城镇，没有专门涉及到农村的医疗保障模式。最后，笔者社会阅历少，无法对新医改方案的实施效果进行预测；由于时间仓促，也没有对新医改的落实及惠民情况进行实地调查，这只能留待以后做进一步的研究。对于以上存在的不足，笔者希望能在以后的学习中加以改善。参考文献至少15个，其中至少3个外文参考文献。且文献大部分应当为近三年的期刊文章。1 戴征社.强化公共服务能力建设推动医疗保障事业科学发展Z.中国社会保障论坛第三届年会，2008-112 高鸿业.西方经济学第三版（微观部分）M.北京：中国人民大学出版社，2004，3694073 何文炯.中国医疗保障改革与发展战略-病有所医及其发展路径Z.中国社会保障论坛第三届年会，2008-114 蒋正华.落实科学发展观稳步推进医药卫生体制改革Z.中国社会保障论坛第三届年会，2008-115 黎民.公共管理学M.北京：高等教育出版社，2003，2912926 李青.新医改的公益性并不排斥市场化EB/OL, http:/news.21