解读“脓毒症”及感染性休克治疗指南.doc

解读“脓毒症”及感染性休克治疗指南脓毒症（sepsis）是危重病症临床中极为常见的一种并发症。脓毒症病情凶险，病死率高，全世界每年大约1000人中就有3人脓毒症和感染性休克,同时这一数字还呈现不断增长的趋势,以每年1.5%8.0%的速度上升。近年来,抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步,但病死率仍高达30%70%。因此,高度重视及探索规范的诊断手段和有效的治疗手段,建立规范的治疗方案成为当务之急。为此2002年10月欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救sepsis的全球性行动(surviving sepsis campaign, SSC),同时发表了著名的巴塞罗那宣言。确立了“脓毒症”及感染性休克治疗指南一、 明确几个基本概念1、SIRS（全身性炎症反应综合症）：是由于严重的临床损伤性疾病（感染或非感染）导致全身性炎症反应。符合以下4项条件中两项以上即可诊断： 体温或 （中心体温）心率次呼吸频率次或 白细胞总数，或，或杆状核0.102，Sepsis（脓毒症，又译为“全身性感染”“菌毒血症”）是指由感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎症反应综合征(),其病原体包括细菌、真菌、寄生虫及病毒等。一般认为,脓毒症是由于机体过度炎症反应或炎症失控所致,并不是细菌或毒素直接作用的结果。脓毒症可以不依赖细菌和毒素的持续存在而发生和发展;细菌和毒素仅起到触发脓毒症的作用,其发展与否及轻重程度则完全取决于机体的反应性。3，severe sepsis（严重脓毒症；全身性严重感染）：定义为合并器官功能障碍的脓毒症。器官功能障碍可以通过Marshall评分系统或MODS评分进行诊断和评估其严重性。4，septic shock（脓毒性休克；感染性休克）：定义为：在脓毒症基础上，出现以低血压为特征的急性循环衰竭状态。其诊断标准为：收缩压 40mmHg；平均动脉压 2s；四肢厥冷或皮肤花斑；尿量减少。二、脓毒症及感染性休克治疗指南（简化）A 开始复苏1，一旦发现低血压或乳酸性酸中毒即要开始复苏。复苏的头6个小时要达到以下目标：CVP：8-12mmHg；MAP65mmhg；尿量0.5ml/kg/hr；（保留导尿）；SvO270%。2，如果CVP已经达到8-12mmHg而SvO2没有达到70%，则可以输血使红细胞压积30%，同时或单独给予多巴酚丁胺，最大剂量可以到20g/kg/min。B诊断1，在抗感染治疗前应该先留细菌学培养的标本。2，要即刻进行鉴别感染源和致病菌的诊断性检查。要进行可疑感染源的影象学检查和取得标本。C抗生素治疗1，在脓毒症被诊断并留取标本后，应该在1小时内便开始静脉内的抗生素治疗。2，开始的经验性治疗应该使用对可疑病原菌（细菌或真菌）有活性，并且能够穿透进病灶的一种或几种抗生素。为此，应该参照社区或本医院细菌流行病学资料进行选择。建议降阶梯治疗。3，抗菌治疗48-72小时后通常要根据细菌学和临床资料对其有效性进行再评估，目的是能够换用窄谱抗生素。一旦病原菌被明确，没有证据证明联合用药优于单一用药。抗生素通常须连续使用7-10天，取决于临床对治疗的反应。4，如果临床症状被证明是由非感染因素所致，应及时停用抗生素。D，感染源的控制1，应该对每个脓毒症病人进行感染病灶的评估，并给予引流、清除或移除（潜在可能性的器械）等处理。2，选择控制感染方法时要权衡利弊，应采用对生理干扰最小的方法。3，对于腹腔脓肿、胃肠道穿孔、肠缺血等形成的感染灶，在复苏开始后要尽快早处理。4，如果血管通路是潜在感染源，则在建立另一通路后即刻拔除。三、复苏过程中的注意点液体治疗1，复苏液可用天然或人工的胶体或晶体，没有证据支持使用哪类液体更好。2，在可疑的低容量血症病人给予补液试验，30分钟左右输入晶体液500-1000ml，或胶体300-500ml，并可以视病人的反应和耐受性重复使用（包括血压、尿量增加，或出现超负荷的证据）。血管加压剂1，当恰当的补液试验仍不能使血压和器官灌注得到恢复时，应给予血管加压剂治疗。在面临威胁生命的低血压时，允许在低容量尚未被完全纠正的输液期间暂时使用血管加压剂。2，对于脓毒性休克，去甲肾上腺素和多巴胺是首选血管加压剂。3，低剂量多巴胺不应用于严重脓毒症的肾保护治疗。4，所有需要使用血管加压剂的病人均应该建立动脉测压。5，对已经接受了足够液体复苏和大剂量常用的血管加压剂后，仍不能提升血压的顽固性休克，可以考虑使用血管加压素。成人的剂量为0.01-0.04单位/min。正性心肌力药物治疗1，对已经接受了足够液体复苏而心排出量仍低的病人，可以使用多巴酚丁胺。如果同时合并低血压，则联用血管加压剂。2，不推荐将CI提高到目标性高氧输送水平的治疗策略。激素1，对已接受了足够液体复苏，但仍需要用升压药维持血压的脓毒性休克，推荐静脉给予氢化可的松200-300mg/d，分3-4次或持续给药，连用7天。2，不应为治疗脓毒性休克而使激素剂量300mg/d。3，无休克时，不推荐用激素治疗脓毒症。但对有使用激素或内分泌治疗史的病人，可以继续维持激素治疗或给予应激剂量的激素。 血液制品的使用1，一旦组织低灌注已经解决，并且不存在明显的冠脉疾病、急性出血或乳酸性酸中毒等情况时，仅在Hb降低到7.0g/dL以下才可考虑输血，并维持在7.0-9.0g/dL。2，脓毒症病人如伴有贫血，不推荐使用促红细胞生成素，但如合并肾衰则例外。3，对无出血或计划进行有创性操作的病人，不推荐常规使用新鲜冰冻血浆来纠正实验室显示的凝血异常。4，不推荐抗凝血酶用于严重脓毒症和脓毒性休克的治疗。5，在严重脓毒症，如血小板计数5109/L，不管有无出血，都应补充血小板。在计数5-30109/L时，会有明显的出血风险，故也可考虑输血小板。对于外科和有创性操作来说，经典的要求是血小板50109/L。机械通气1，在ALI/ARDS应该避免使用导致高平台压的高潮气量。在头1-2小时先使用较低的潮气量，然后降至6ml/kg，并维持平台压30cm。2，病人能够耐受因降低平台压和潮气量而出现的高碳酸血症（注：本指南没有提供“可允许的高碳酸血症”的数据）。3，以不使呼气末肺塌陷为前提，设置最低的PEEP，同时确保足够的氧合。其方法可以通过滴定式地增加PEEP，寻找达到最高顺应性的PEEP值来确定。4，对于吸氧水平和平台压力较高，并且对变换体位无不良后果的病人，可考虑采用俯卧位通气。5，除非有禁忌，对行机械通气的病人应采取半卧位，头部抬高45。6，应该为机械通气病人制订脱机计划。如果病人满足以下标准：a. 可被唤醒；b. 无升压药支持，血流动力学稳定；c. 没有新出现具有潜在严重危害的情况；d.需要低的通气量条件和PEEP水平较低；e. 所需氧浓度能够安全地被面罩或鼻导管提供，便可以进行自主呼吸试验以决定脱机的可能性。自主呼吸试验方法是同时提供低水平的压力支持和5cmH2O的CPAP，或者使用T管。镇静、麻醉及神经肌肉阻滞剂1，对需要使用镇静剂的机械通气病人应该制订程序，包括镇静目标和镇静效果评估。每天都需要中断或减少镇静剂输入，直到病人能够被唤醒。如果必要，应重新“滴定”给药的方式。2，应该尽可能避免使用神经肌肉阻滞剂。如果必须使用并超过1个小时，则应在对阻滞深度进行监测下使用。血糖控制1，病人一旦稳定，应连续使用胰岛素将血糖浓度控制在150mg/dL (8.3mmol/L) 的水平。开始时，要30-60min测量一次血糖。待稳定后，改为4hr复查1次。2，血糖控制策略应该包括营养治疗方案，并最好采用经胃肠道途径。肾替代治疗1，对于急性肾衰，如果没有血流动力学不稳定，连续血滤与间断血透的效果是一样的。但在血流动力学不稳定的病人，连续血滤能够更容易地管理好液体平衡。目前尚没有证据支持在无肾衰的脓