治疗性沟通实习报告.doc

治疗性沟通系统实习报告案例简介 胃体肿瘤患者 患者，男，65岁。患者20天前无明显原因出现上腹部疼痛，无进食后哽咽感，无反酸烧心，无腹胀腹泻，未给予诊治。2013年11月21日胃镜提示：胃前后壁小弯侧见溃疡浸灶，表面溃疡明显，边缘不规则隆起，质地脆硬，易出血。病理提示：胃体小弯侧前后壁炎性坏死组织内见重度异性细胞，考虑腺癌可能。患者发病以来，饮食睡眠尚可，两便正常，精神尚可。初步诊断为胃恶性肿瘤。沟通人员简介 阶段1 关系性沟通 建立信任关系、收集一般信息沟通要素时间： 2013.11.26 03：00 pm 参与人物： 患者 患者弟弟 患者儿子 护士长 沟通情境：病室内，病房无治疗，沟通环境良好。 信息来源：v 病历；医生；v患者本人；v家属沟通时长： 20 min 沟通内容姓名代码： wsz 年龄： 65 性别： 男 婚姻状况： 已婚 文化程度： 小学及以下 职业： 农民 家庭主要成员及职业： 儿子：外省工作 女儿：家庭主妇 妻子：家庭主妇 家庭所在地：安徽省安庆市纵阳县会宫乡安凤村 经济负担：V大；中；小住院期间主要陪护人员： 弟弟，儿子 患者对护士的信任度评估 0 1 2 3 _4 5 非常不信任 非常信任 患者与护士的合作程度 0 1 2 3 _4 5 非常不合作 非常合作u 沟通过程及评析：护士自我介绍，了解患者一般信息，建立与患者之间的信任。内容评析（护士长带入病房，向患者介绍）N： 大爷你好，我是安医大的学生，您叫我小孟就行了。（面带微笑）自我介绍，非语言行为，建立良好第一印象P：哦，小孟是吧？你坐下说N：谢谢大爷，是这样今天呢您刚入院，所以我们科室准备做一个调查，了解一下你的个人情况，这样有助于您以后的治疗。p：好的 使患者知道谈话与自己病情息息相关，以便取得良好配合N：大爷今天刚入院，感觉这边环境怎么样啊？p：嗯，这边挺好的，比我以前医院大多了，而且她们（指医生护士）对我都挺好 N：大爷您今年多大了呀？P：虚龄66了N:那大爷您应该都抱上孙子了吧？P：是的，我都有两个大孙子了，呵呵（笑）N：大爷你真幸福，那大爷家里有几口人啊？P：一个儿子一个女儿封闭式提问，以便准确了解患者信息和想法N：哦，是吗？那他们都在哪上班呀？P：儿子在外省上班，女儿在家里带孩子上学。N：那大爷您呢？平时还会下地干活什么的吗？P：嗯，以前胃不疼的时候每天都去，现在不去了n：是啊，大爷，身体最重要了，以后尽量不要再干重活了，P： （点头）嗯，我会注意的追问性提问，了解家属职业N：大爷平时在村子里除了下地干活之外都喜欢干什么，是不是和邻居打打牌什儿的P：（笑）我不喜欢打牌，我天天下午都喜欢拿着茶杯瞎转悠，晚上就在家看看电视剧，然后就睡觉了N：大爷平时吃饭喜欢吃辣吗？P: 我喜欢比较清淡的素菜，平时都吃自己地里种的，N： 平时吸烟喝酒吗？P:洒现在不喝了，烟抽，不过我一天就抽几根N：嗯，大爷，你应该也知道吸烟喝酒对身体特别不好，以后烟呀要尽量少抽P：你说的对，我也这么觉得，N:大爷聊了那么久你应该累了吧，那您休息，P：嗯好通过一系列的提问了解患者个人信息，日常活动及人际交往N：那我改天再来看你，跟您说说关于疾病方面的知识P：那太好了，N：那我后天下午再来，大爷再见(面带微笑)确定下次时间非语言沟通，给患者留下良好印象自我小结 本次本次关系性沟通进行的很顺利，通过本次谈话获得了患者一般资料，社会支持及心理状态等信息。为下一步评估性沟通一奠定了基础 阶段2 评估性沟通评估患者当前的生理、心理、社会等方面的相关信息沟通要素时间： 2013.11.29 ；参与人物： 患者 沟通情境： 患者半卧位，表情焦虑不安。病房无人治疗，环境适宜交谈 评估信息来源： V病历；医生；V患者本人；V家属辅助评估工具（量表）： 生命质量量表丶抑郁自评量表 沟通时长： 20 min沟通内容 医疗诊断: 恶性胃体肿瘤 目前治疗方案：胃大部切除术 、术后予以化疗 既往史: 无 家族史: 无 目前辅助检查： 胃镜：胃前后小弯侧见溃疡浸润灶 问卷辅助评估结果： 1丶疼痛问卷调查：3分 2-心理困扰：6分，有明显的心理困扰 主要照顾者：儿子 u 沟通过程及评析：包括重要语言信息和非语言信息。内容评析N： （患者表情焦虑不安）大爷你好啊，我又来看你了P：哦，小孟啊，快坐快坐N:大爷感觉怎么样啊？P：唉，还是老样子N：大爷，看你刚刚心情不是很好？P：唉（表情忧虑)得了这种病心情那好的了啊N：怎么了能说给我听听吗？(面带微笑)探究非语言行为，增近距离P：唉，你看我都那么大了，临了临了还得了个这病，这给家里人增加了很多负担呀，唉(心情沉重，自责)N: 我理解你的，生病不是人之常情嘛，家人现在最关心的不就是你的健康吗？共情P :唉，他们还有他们的事情，我不想拖累到他们啊N: 大爷，如果你不想拖累他们那最好的办法就是积极治疗，你看家人都那么关心你，你也一定要振作起来，积极对抗病魔，心态是很重要的P; 唉呀小姑娘你不懂的N： 大爷我能理解你的心情 ，你是担心自己的病会给家人造成经济负担对吧？ P：（沉默）儿子：爸，你不要操心这些，安心养病就行了，其他的事情我会解决好的N：大爷，你看儿子女儿都那么孝顺你现在应该高兴啊P: 是啊，他们是对我挺好的（面色好转）N:那大爷你更应该要好好治病才行P:嗯，你说的在理倾听，疏导病人，缓解忧虑转移话题N:那大爷你有没有什么关于你这病方面的问题想要问问我们的？P:哦，是这样，我想知道我这什么时候能手术啊？N:大爷，这个你不要着急，一旦确定了手术方案,我们会尽快安排手术的P:那手术会不会有什么风险啊？N:这个要看个人情况，你看你隔壁床的大哥，手术就很成功P:那手术前要不要做什么准备，你看我就是个大老粗，什么也不懂N:这个我也不是特别清楚，那我回去查查资料，再回答你，你看行吗？P:嗯，行那麻烦你了N:不麻烦，那大爷你知道你这个病要注意点什么，吃什么有助于你病情吗P:护士跟我说了一点，不过我知道的也不多N:哦，这样，那大爷我下次来啊，具体跟你说说，你看怎么样P:那太好了评估患者问题确定下次谈话主题N:那行，大爷，你先休息，我下次再过来看你P:好好，那你慢走（家属送至门旁）确定下次谈话时间患者对护士的信任度 评估 0 1 2 3 4 5 非常不信任 非常信任 患者与护士的合作程度 0 1 2 3 4 5 非常不合作 非常合作自我小结本次谈话一定程度上缓解了患者的焦虑，忧郁，评估出患者存在的问题，并确定了下次谈话的主题阶段3 治疗性沟通解决患者目前最主要的问题主题分析项目是否存在问题问题主要依据评估结果/护理诊断生理状态有胃部不适疼痛心理状态有主观评估和问卷调查显示：患者存在中度水平不确定感，焦虑明显具体表现为对预后的无望和治疗状况不清晰焦虑不确定感社会支持无自我应对有无法控制负面情绪的产生有效应对策略缺乏沟通主题术前心理指导术前、术后饮食指导手术流程（术前备皮、术前灌肠等操作感到害羞)沟通提纲对应沟通主题，拟采取以下沟通提纲:1、费用问题：引导病人积极看待住院费用问题 2、 对手术预后情况的不确定：具体说明手术流程，减少患者对未知的恐惧 3、 饮食指导：进行饮食方面知识指导 4、 调整患者心态，积极应对疾病:医疗水平不断提高，增强患者信心 理论基础护理学基础内科学护理图书馆资料文献 计划沟通时长： 30 min沟通资料1. 病历 2.蔡宝晶.胃癌患者术后的饮食护理【J】.护理论著，2012.32：228 3. 付瑛.胃大部切除术的护理体会J.中国医药导报.2009,11(C)：02 沟通要素时间： 2013.11.30 参与人物：患者 沟通情境： 患者半卧于床，家属在旁 沟通时长 ： 30 min沟通内容u 沟通过程及评析：包括重要语言信息和非语言信息内容评析N：大爷，我来看你了P:小孟啊，你来啦N:恩，大爷我刚才听护士长说下个星期就要安排手术了，你知道了吗？P:恩，护士长已经跟我说过了（表情忧虑）N:大爷，你也不要太担心了，这个手术危险性是很小的，你看你周围的病友不都手术很顺利吗？再说了，现在医学那么发达，你尽管放心好了P:恩，也是，N:大爷，你上次不是问我手术的事吗？我就跟你简单说说，因为到时候我们还会安排专业人员详细给你介绍的P:恩，好的N:首先手术前一日改为流质饮食像米汤、菜汤、蛋汤、藕粉之类的，晚间我们会安排护士灌肠。另外术前1天，要提前搞好个人卫生，如沐浴，剪指甲，更衣，然后术前两小时备皮，麻醉，接下来就可以进行手术了P:哦，我大概懂了，那麻醉会不会有风险啊我听人家说好多人打完麻醉就再也没醒了N:大爷，你说的那种情况太少见了，我们这的麻醉师那都是经验丰富的很，你尽管放心吧P:这个手术是不是很贵啊,得要不少钱吧N:大爷，你又担心钱的问题了，大爷你是新农合，可以报销一部分的手术费用，儿子女儿都工作了，钱肯定不是问题。你看，都已经要手术了，你就不要担心那么多了P:说是这样说，可是，唉N:大爷，对子女来说父母身体健康才是最重要的，我想即使花再多钱您的家人也希望你能够陪在他们身边，所以你更要积极配合治疗才能让你的病早点好起来P:恩，呵呵，你说的对，N:大爷，手术之后呢，你一定要注意饮食P:哦，那具体应该注意什么啊？N:手术后2周内要遵循“循序渐进，少量多餐”的试餐原则手术后2周后，为防止倾倒综合症的发生，随身体的恢复可以开始吃大量和较多种类的食物。但是一定要限制碳水化合物的摄入 P:（点头）N：以后烹饪方式，煮、烩、炖等方式，少用油煎、油炸等方式，禁食腌、熏、腊的大块鱼或肉平时忌食生冷粗硬和过热食物出院后要控制进食，避免进食过量 ，不吃辛辣刺激性强的调味品P：还有什么要注意的吗？ N：出院以后我们会发放饮食营养宣教小册子饮食与营养、里面介绍基本的营养素，蛋白质、脂肪、碳水化合物及维生素，并具体到每类的代表食物。出院后不能喝烈性酒、浓茶、高浓度饮料，避免过油及过粗糙的食物食物质地应细软易消化，不宜食用粗杂糖，粗纤维含量多的蔬菜，辛辣刺激及产气食物，67餐/日，干稀分食，进食量一般以自己的感觉为主，要是感觉腹胀，要停止进食。术后68个月内逐渐恢复为每天3餐，保持大便通畅和生活规律化，记得定期复