2003年ACCAHAESC大折返性心律失常治疗指南解读.doc

中国实用内科杂志 2007年 7月 第 27卷 第 14期 1087消融治疗成功率高 ,危险性低 ,已经成为预激综合征患者的brillation in patients w ith Wolff2Parkin son2W hite Synd rom e J .首选治疗方法。导管消融与诊断性电生理检查结合进行 ,Kardiol Pol, 2004, 60: 206 - 216. 3 Morady F, Sledge C, Shen E, et al. E lec trop hysio logic testing in the电生理试验证实旁路的存在及部位 ,判断其传导特点 ,确定management of patients with the W olff Pa rk in son W hite synd rom e 2 2其在患者临床心律失常发作中的作用 ,一旦心律失常位置确定 ,可以进行消融治疗 。尽管目前还无前瞻性 、随机临床试验评估旁路经导管消融治疗的安全性和有效性 ,但是 ,已经有许多单中心研究结果6 。据我国七千余例旁路消融治疗的注册资料和国外较大系列临床研究 ,左右房室旁路and atrial fibrillation J . Am J Cardio l, 1985, 51: 1623 - 1628. 4 Sarubbi B,DA lto M , Vergara P, et al. E lec trop hysio logical evalua2tion of a symp tom a tic ventricular p reexcitation in children and ado2lescents J . Int J Cardio l, 2005, 98: 207 - 214. 5 Klein GJ, Bashore TM, Sellers TD, et al. Ventricular fibrillation in射频消融成功率分别为 91% 97%和 87% 92% ,术后复the W o lff2Parkin son2W hite synd rom e J . N Engl J Med, 1979,发率约 5% ,复发病例可以再次进行消融治疗。301: 1080 - 1085.消融治疗并发症包括放射线暴露、血管穿刺相关损伤 6 Pappone C, Santinelli V ,Manguso F, et al. A random ized study of(如血肿、深静脉血栓形成、动脉穿孔、动静脉瘘、气胸等 ) 、p rophylactic catheter ab la tion in a symp tom a tic patients w ith the导管操作相关损伤 (如瓣膜损伤、微栓塞、冠状窦或心肌壁Wolff2Pa rk inson2W hite synd rom e J . N Engl J Med, 2003, 349:穿孔、冠状动脉夹层、血栓形成等 )和消融能量相关损伤1803 - 1811.(如房室传导阻滞、心肌穿孔、冠状动脉痉挛或闭塞、脑血管意外等 ) 。与消融有关并发症发生率和病死率分别为2 1%和 0 2%。最常见并发症是完全性房室阻滞和心脏 1 12007 - 04 - 17收稿 本文编辑 :颜廷梅压塞 ,不可逆完全房室阻滞发生率为 0117% 110% ,最常发生于邻近房室交界部的间隔旁路消融过程中 ,心脏压塞【文章编号 】1005 - 2194 (2007) 14 - 1087 - 04发生率 0113% 111%。2003年 ACC /AHA / ESC室上性消融旁路失败的常见原因包括心脏解剖结构异常 (如快速性心律失常治疗指南解读Ebstain畸形 ,心外膜旁路 ) 、特殊类型旁路 (如 Mahaim旁路和 PJRT) 、标测靶点图识别困难等。不同部位旁路的消融选用一些特殊器械 (如左后间隔消融导管、长鞘等 ) ,应用大折返性房速损伤更大的消融能量 (盐水灌注导管、8 mm 消融电极等 )栗印军 ,张英爽 等有助于提高成功率。心外膜旁路可以通过在心房侧消融(右侧心外膜旁路 ) 、经冠状窦途径消融 (左侧心外膜旁路 )、经心包穿刺或胸腔镜将消融导管送达心外膜等途径【中图分类号 】R5【文献标志码 】A栗印军 ,男。教授、主进行消融 。另外 ,三维标测系统有助于阐明心动过速机制、任医师 。现任沈阳市第四指导消融靶点选择、导航消融导管操作、判断消融损伤效人民医院心内科主任兼大果、直观显示心脏三维解剖、准确定位心腔固有解剖结构和内科主任、内科教研室主心动过速基质等。真实三维影像 (MR I/ SCT)和三维标测任 。兼任中华医学会辽宁技术更完善结合有助于进一步易化复杂心动过速消融治省心血管病分会常务委疗 ,对于反复消融不成功的病例治疗有益。员、中国实用内科杂志 总之 ,患者意愿是决定治疗方法的重要参考因素。目编委、辽宁省心脏介入质前外科手术治疗预激综合征已经被射频消融所取代。患者控委员会委员、大连医科在心律失常发作时血流动力学不稳定或症状严重者导管消大学内科教授、沈阳市政融作为首选一线治疗。无论是首次治疗还是由于药物副反协委员等职务。沈阳市卫应或心律失常复发 ,导管消融对于有症状患者都是安全有生系统优秀专家 ,连续 3效的疗法。心动过速偶而发作或发作时无症状或症状轻微 ,没有预激证据者可以选择多种药物治疗。隐匿性旁路患者可以参照 AVNRT的用药原则 ,无症状预激患者应进行心动过速和猝死的危险评估 ,选择适当的治疗方法。年担任卫生部“中国胆固醇教育计划 ”授课专家。曾获省科技进步一等奖 1项 ,市科技进步二等奖 1项 ,市科技成果奖 2项。参考文献【关键词 】心房扑动 ;治疗 ;指南KeywordsA trial flu tte r; Treatm en t; Guideline 1 W ellens HJJ. Wolff2Park in son2W hite Synd rom e, Part 1 J . ModConc Ca rd iova sc D is, 1983, 52: 53 - 56.作者单位 :沈阳市第四人民医院心内科 ,辽宁 沈阳 110031 2 Szumow sk i L ,W alczak F, U rbanek P, et al. R isk fac to rs of atrial fi2E2mail: lyjsj695 sina1com 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. 1 88 CH IN ESE JOURNAL OF PRACT ICAL IN TERNAL MED IC INE Jul 2007 Vol127 No1140 美国心脏病学会 (ACC)、美国心脏学会 (AHA )及欧洲 心室率过快 ,可能导致心肌病。若患者发生心房扑动并伴心脏病学会 ( ESC)于 2003年发布了新的室上性快速性心 有血流动力学不稳定 ,常标志预后不良。114峡部依赖性房扑的治疗 律失常治疗指南 ,新的指南主要围绕着近年来循证医学 11411急性期治疗 房扑患者的急性期治疗主要取决于的证据以及心电生理技术的最新进展 ,从多个层面指导临床医师了解和掌握各类室上性快速性心律失常的发生机 患者的临床表现。若患者表现为急性血流动力学障碍或心制、临床用药及介入适应证的选择。大折返性房速 (M acro2力衰竭 ,应紧急行直流电同步复律 ,所需能量不超过 50 J。Re2entrant A trial Tachycardia)又称心房扑动。现结合国内大多数情况下 ,患者伴有 21或更严重的房室阻滞时 ,血流外指南对大折返性房速解读如下。 动力学相对稳定。若无法立即转为窦性节律 ,应选择房室1峡部依赖性心房扑动 ( Isthm u s2dependent atrial flutter)结阻滞药来控制心率。也可经食管或心房电极进行心房超速起搏 ,达到转律。当心房扑动持续 48 h以上时 ,应考虑心房扑动 (以下简称房扑 )的特点是呈现典型的房性 抗凝治疗 。在 60%的患者中 ,房扑常作为某种急性疾病过心律 ,快速而规则。电生理研究表明 ,这种简单的心电图定程的表现而发生 ,如肺部疾病加重 、心脏或肺脏手术后或心义包括通过多种折返环路形成的心动过速。折返环路累及 肌梗死急性期。当恢复窦性节律之后通常不需要长期进行心房较大面积时被定义为大折返 (macro2re2entrant) 。经典抗心律失常治疗。类型的房扑常累及下腔静脉至三尖瓣环间的峡部 ( cavo tri21141111房扑的急诊药物处理应注意以下几个方面cusp id isthm u s, CT I) ,故将这类房扑称为峡部依赖性房扑。 (1)房室结阻滞药 :应用房室结阻滞药物很难控制房111峡部依赖性房扑的环路 三尖瓣下腔静脉峡部依赖 扑的心室率 ,两项随机、安慰剂对照、双盲研究选取患有房性房扑是指心律失常环路累及峡部 ,最常见的方式是沿三颤或房扑的患者 ,对地尔硫艹尖瓣环逆时针环绕形成的心动过速 ,而沿三尖瓣环顺时针方向环绕的方式则比较少见。逆时针型房扑的特点是 :下肢导联扑动波为负向 , V1 导联为正向 , V6 导联为负向 ,节律为 250350 /m in。顺时针型峡部依赖性房扑则显示为与之相反的方式 (如下肢导联为正性扑动波形 , V1 导联为宽大负性扑动波形 ,V6 导联转化为正性波形 ) 。因 此 ,只有在心脏电生理检查时 ,起搏拖带峡部后才能确定是否有峡部参与了房扑折返的形成。峡部依赖性心房扑动也可表现估 。研究均表明 ,地尔硫艹相比 ,房扑患者应用该种药物疗效较差。低血压是最主要的并发症 ,发生率约为 10%。静脉应用维拉帕米也能有效艹控制心室率。其安全性和有效性与地尔硫静注维拉帕米的患者出现症状性低血压的发生率则明显高艹于静脉应用地尔硫卓 的患者。应用钙通道阻滞剂可使心率降低 ,这与静脉应用 2受体阻滞剂相似。一项随机对照研究对静脉应用地高辛和胺碘酮进行比较 ,发现胺碘酮更有为双波或低环折返。双波折返的定义是指两条扑动波同时效用于心率控制。但应用胺碘酮的有效性却低于静脉应用占据扑动的常见环路 ,此种心律失常通常较为短暂 ,持续 钙通道阻滞剂或 2受体阻滞剂 。此外 ,静脉应用钙通道阻36个波群后即消失 ,但偶尔也可转变为心房颤动 (以下 滞剂、2受体阻滞剂或胺碘酮很少能将房扑转为窦性节律。简称房颤 ) 。低环折返是指房扑通过界嵴围绕下腔静脉入(2)静脉药物转律 :如果选择药物转律 ,心率控制应适口处折返 ,这些心律失常仍依赖于峡部传导 ,因此 ,适用于当 。因为抗心律失常药物 ,如 c类药物 ,虽可减慢扑动频峡部消融治疗。112峡部依赖性房扑的病理生理 峡部依赖性房扑是由率 ,但可使心室率增快 。故 c类抗心律失常药物应与抑 制房室结的药物联合应用。多种药物可以有效用于将房扑右房大折返环路沿三尖瓣环环绕形成的。右房内一些特殊 转为窦性节律 。 静脉应用依布利特将房扑转为窦性节律的解剖结构和功能性传导阻滞区决定了折返的径路。界嵴 的有效性为 38% 76%。这些研究发现 ,房扑转律成功率或上下腔静脉之间的区域构成了后部功能性阻滞区 ,而三 与心律失常的持续时间并无相关性。应用依布利特后患者尖瓣环构成了前部功能性阻滞区。113峡部依赖性房扑的临床表现 房扑患者常表现为心成功转律的平均时间为 30 m in。患者持续性多型性室性心悸、呼吸困难、疲乏或胸痛。有时房扑患者症状较为隐匿 ,动过速的发生率为 112% 117% ,而非持续性室速 (无需仅有轻度的乏力。房扑可导致或加重心力衰竭。直流电心脏转律 )的发生率为 118% 617%。当患者患有有 25% 35%的房颤患者发生房扑 ,如心室率较快则严重心脏结构异常 ,或 QT间期延长 ,或潜在性窦房结病变症状明显 。大多数情况下 ,房扑患者表现为 21房室传导时 ,不能应用依布利特。 静脉应用 c类药物 。有些单方式 ,心房率为 300 /m in,心室率为 150 /m in。有时患者发盲随机对照研究对静脉应用氟卡胺和普罗帕酮或维拉帕米生 11房室传导 ,应使用房室结传导阻滞药 ,以阻止严重症 进行比较 ,发现其转律有效性较差。有研究表明 ,静脉应用状的发生。当患者伴有房室旁路时 ,快速的心房率可经旁 氟卡胺后仅有 13%的患者成功转律 ,应用普罗帕酮的成功路前传 ,危及生命。一旦患者心功能损伤 ,则心房功能和规 率为 40% (但差异无显著性意义 ) ,维拉帕米仅为 5%。副整节律对维持血流动力学十分重要。即便房扑发作时患者 反应包括 QRS波群增宽、头晕、感觉异常。 多项随机研心室率不快 ,仍然可导致病情恶化。房扑未经治疗或伴有 究显示 ,静脉应用索他洛尔转律成功率为 20% 40% ,并 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. 中国实用内科杂志 2007年 7月 第 27卷 第 14期 1089呈剂量依赖性 ;比较静脉应用索他洛尔和依布利特对患有 100%。一项前瞻性随机研究对长期口服抗心律失常药物房颤和房扑的患者转为窦性节律的影响 ,提示大剂量依布 与射频消融进行比较 ,经过 (21 11)个月的观察 , 36%的利特 (2 mg)比索他洛尔 (115 mg/kg)更有效使房扑转为窦药物组患者和 80%的消融组患者可以保持窦性节律。此性节律 。 外 , 63%的药物组患者需要住院治疗 1次或多次 ,而消融组1141112房扑紧急非药物治疗患者的生存质量明显提高。(1)心外直流电转律 :当房扑伴快速心室率并出现血 许多研究发现 ,患有房颤的患者应用普罗帕酮 、氟卡胺流动力学改变时 ,应选择体外直流电复律。体外直流电转 或胺碘酮 ,房扑的发生率为 15% 20%。前瞻性研究表律治疗房扑的成功率为 95% 100%。能量需要 50 J (尤 明 ,如果心律失常主要是房扑 ,峡部消融后随即进行抗心律其是双向波复律时 ) 。 失常药物治疗 ,可以明显降低房扑发生率 ,有助于房颤的药(2)心房超速起搏 :以往研究表明 ,应用快速心房起搏 物治疗 。若患者仅患有房扑 ,在 ( 18 14)个月的观察期可以有效中止房扑 ,其成功率约为 82% ( 55% 100% ) 。 中 ,房颤的发生率仅为 8%。相反 ,若患者既往患有房颤和当心脏手术后发生房扑时尤其适用心房外膜超速起搏。也 房扑 (而且以房扑为主 )超过 (20 14)个月 ,房颤复发率为有研究表明 ,经食管起搏可以同样有效。此外 ,应用抗心律 38% ,而在那些消融治疗前以房颤为主的患者中复发率为失常药 ,包括普鲁卡因胺、依布利特、普罗帕酮 ,也可有助于 86%。若患者仅仅患有房扑 ,则导管消融治疗的效果非常心房起搏进行转律 ,因为药物可协助冲动穿透扑动折返环 理想。持续性房扑可导致心房结构和功能重建 ,易于发生降低诱发房颤的危险性。当单独应用心房超速起搏无效时 房颤。可应用心房高频起搏或心房额外刺激超速起搏。但应注11415特殊情况下的房扑治疗 心脏手术后常可发生房意 ,心房超速起搏可能导致持续性房颤的发生。 性心律失常。根据手术性质不同 ,房颤是最容易发生的心11412慢性期治疗律失常 (如二尖瓣手术 ) ,发生率可达 20% 50%。同样 ,1141211类抗心律失常药物 有关氟卡胺的研究表明 ,心脏手术后也容易发生房扑。术后发生房扑的病因主要包该药用于房扑患者的长期治疗有效率为 50% ,因为 c类 括心包炎、自主神经张力改变或心房缺血。因为心脏手术药物可减慢扑动速率 ,促发 11房室传导 ,所以应和 2受后常留置心房电极 ,故可使用心房超速起搏来恢复窦性节体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用来治疗房扑。 律 。若这种方法失败 ,可应用抗心律失常药物。在一项随1141212类抗心律失常药物 有多项随机、安慰剂对照机安慰剂对照研究中选取 101例患者静脉应用依布利特 ,研究观察口服多非利特的有效性 ,当应用最大剂量多非利 房扑转律成功率为 78% (而房颤转律成功率仅为 44% ) ,转特 (500g,每日 2次 )时 , 73%的房扑患者可维持窦性节律律起效时间均在 90 m in以内 。有 118%的患者出现多型性超过 350 d,而房颤组的成功率为 40%。多非利特的应用 室速 ,而且大多在应用依布利特后数分钟之内。静脉应用禁忌证包括 :肌酐清除率低于 20 mL /m in、低钾血症、低镁 多非利特也可有效用于房颤或房扑。血症、QT间期延长 。 患者患有多种疾病情况下发生房扑 ,包括慢性肺疾病 ,11413抗凝治疗 最初人们认为 ,房扑的心脏转律过程中肺手术后 ,或急性心肌梗死后并发症。采用房室结阻滞药发生栓塞的危险性可忽略不计 ,但有研究发现 ,房扑患者发 或胺碘酮可以控制心室率。若心律失常伴有严重心力衰竭生栓塞的危险性很大 ,为 117% 7%。或低血压 ,则应立即进行直流电复律。此外 ,许多研究表明 ,房扑患者未进行抗凝治疗时 ,心房超声检查发现血栓的发生率为 034%。当房扑持续发2非峡部依赖性心房扑动作超过 48 h,超声显示血栓的发生率明显增加。另一个值 不累及峡部的大折返所引发的房扑比峡部依赖性房扑得注意的是 ,房扑转律后可能出现心房抑顿 ,并可能持续数 少见。此类房扑多与心房瘢痕有关 ,如累及心房的心脏手周。在有些研究中发生栓塞的危险因素与房颤相似。 术。由此引发的心律失常被定义为损伤相关性大折返房性有关房扑行直流电转律的患者中发生栓塞的新近观察心动过速 ( le sion2re la ted m acro2re2entrant ATs) 。尽管峡部显示 , 若 患 者 抗 凝 治疗 不 充 分 , 发 生 栓 塞 的危 险 性 为 依赖性房扑是最常见的发病机制 ,但通常会同时伴有因损212% ,但明显低于房颤患者的发生率 (5% 7% )。因此 ,伤造成的大折返房性心动过速 ,从而导致多折返现象。有关房颤的抗凝治疗指南也适用于预防房扑的血栓栓塞并 多径路折返的房扑心电图表现通常与峡部依赖性房扑发症 。如果患者接受抗凝治疗 国际标准化比率 ( INR ) = 不同 ,但有相似之处。有些情况下 ,心电图上 P波很难判23 ,心律失常持续发作低于 48 h或经食管超声检查未 定 ,这可能是由于心房内广泛的瘢痕所致 ,明确诊断常依靠发现心房内血栓 ,可以考虑进行电转律、药物转律或消融。 心内电生理检查。11414导管消融治疗 在三尖瓣瓣环和下腔静脉之间进非峡部依赖性房扑的电生理检查和导管消融 :非峡部行导管消融以阻断心房扑动折返环 ,可以用来治愈房扑。 依赖性扑动进行消融时 ,常比峡部依赖性房扑困难得多。通过采用严格的检测标准来证明消融结果达到峡部双向传 当怀疑出现非峡部依赖性房扑时 ,如患者伴有先心病并已导阻滞 ,如达到峡部双向传导阻滞 ,消融成功率可达 90% 经接受手术 ,应选择有经验的医疗中心就诊。峡部依赖性 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. 1090 CH IN ESE JOURNAL OF PRACT ICAL IN TERNAL MED IC INE Jul 2007 Vol127 No114房扑常常出现在心房外科手术前 ,也可与“损伤相关性大 相关折返性房速的常见原因。手术切口常在右房侧壁 ,折折返性房速 ”并存。当多条折返环路同时存在时 ,节律冲 返激动常围绕该切口瘢痕折返。沿瘢痕下缘到下腔静脉口动可能在不同环路中来回折返 ,很难确定消融的确定部位。 之间行线性消融 ,或沿瘢痕上缘到上腔静脉口之间行线性有时是在峡部有效消融后但无法中止房扑 ,才发现患者还 消融 ,常可阻断折返环 ,但实施起来有一定难度。左房大折患有非峡部依赖性房扑。 返性房速的发生率低于右房 ,消融可有效治疗。但有关的成功进行消融的关键在于明确折返环路的确切部位。 研究样本较小 ,消融的有效性和副反应还不十分明确。心可选用多种特殊装置 ,如依据心动过速过程中心房激动的 脏电生理技术在过去的 10年里得到了很大发展 ,预计在未顺序曲线进行心房三维重建 ,明确瘢痕和传导阻滞的部位 来几年内还将继续发展。相信新的器械和技术将会对此类等 ,来协助电生理检查和消融。对于曾接受过手术的患者 , 患者提供更方便快捷的电生理检查及有效消融 ,并提高手外科手术记录常有助于明确心房切口附近的折返环路的位 术成功率 ,减少并发症 ,使广大患者从中受益。置。房缺修补术所致的右房手术切口 ,可能是成年人损伤2007 - 04 - 10收稿 本文编辑 :颜廷梅读者 作者 编者本刊对关键词标引的要求关键词包括主题词和自由词两部分。主题词是专门为情报检索机构编制索引用的 ,它是从自然语言的主要词汇中选取后并加以规范化的词或词组 ;自由词是尚未规范化的词或词组。为方便读者查找文献 ,利于专职文献检索及标引人员参考 ,特别是适应计算机自动检索的需要 ,本刊要求每篇“专题笔谈