急肺栓塞患者危险分层的生物学指标.doc

-临床心血管病杂志急性肺栓塞患者危险分层的生物学指标王淑红韩勤甫申娟金培印张海柱刘建敏贾银明河南安阳市人民医院心内科455000摘要：目的通过检测急性肺栓塞(APE)患者血浆中肌钙蛋白T(cTnT)、N端B型尿钠肽前体（NT-proBNP）及C-反应蛋白（CRP）的浓度，探讨联合检测生物学指标cTnT、 NT-proBNP和CRP对APE患者进行危险分层及预后判断的临床意义。方法 65例患者行超声心动图检查右心室功能将APE患者分为右心室功能不全组、无右心室功能不全两组。同时检测血浆cTnT、NT-proBNP和CRP水平,分析联合检测cTnT、NT-proBNP和CRP对APE患者危险分层与临床预后的关系。结果65例患者中发生右心室功能不全37（56.9%）例，无右心室功能不全28（43.1%）例。两组间动脉血PaO2、P(A-a)O2、血浆NT-proBNP 、cTnT和CRP水平比较差异有统计学意义(P0.01)。两组预后不良者分别为16例(43.2%)、3例(10.7%)差异有统计学意义(P0.01)。65例APE患者中临床不良事件发生组与无临床不良事件组比较cTnT、NT-proBNP、CRP及PaO2水平差异均有统计学意义(P0.01)。相关分析显示NT-proBNP与cTnT、CRP及PaO2均呈正相关（r分别为0.46, 0.39，0.56，0.39，均P0.05）。结论联合检测生物学指标cTnT 、NT-proBNP和CRP在APE患者早期危险分层、指导临床决策及预后判断中具有重要价值。关键词： N端B型尿钠肽前体，肌钙蛋白T ，C-反应蛋白，肺栓塞Biological markers for risk stratification of acute pulmonary embolismWang shuhong，Han qinfu，Shen juan，et al(Department of Cardiology, Anyang People, s Hospital, 455000)Abstract: Objective To investigate the clinical value of detecting cardiac troponin T (cTnT) , N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) and C-reactive protein (CRP) for risk stratification and prognosis evaluation in patients with acute pulmonary embolism(APE).Methods 59 patients with confirmed APE were divided into three groups according to degree of serum cTnT and NT-proBNP: Group1 (n=14): cTnT0.1ng/ml and NT-proBNP 100pg/ml; Group 2 (n=28): cTnT0.1ng/ml or NT-proBNP100pg/ml; Group3 (n=17): cTnT0.1ng/ml and NT-proBNP100pg/ml.The relations between cTnT and NT-proBNP and risk stratification and prognosis evalCRPtion were evalCRPted in the three groups. Results Patients with prognosis mala in group1,group2 and group3 were0 cases (0%)、7 cases (25%),9 cases (52.9%)respectively and a significant difference was observed(P0.01). There were significant differences in arterial blood PaO2, cTnT and NT-proBNP in the group of proceeding clinical harmful events (p3 cm)或心尖四腔上舒张末右心室直径/舒张末左心室直径1; (2)右心室壁运动减弱2. 5 m /s)。有以上之一者归为右心功能不全组。临床不良事件定义为:住院期间任何原因的死亡；需要溶栓治疗；需要应用血管活性药维持血压； 行介入治疗；机械通气；心肺复苏。比较两组血浆NT-proBNP、cTnT和CRP水平，及其与临床不良事件的关系并进行相关性分析。1.3统计方法应用SPSS12.0软件包，计量资料正态分布用均数标准差( x s )表示，行t检验。相关分析采用Spearman 等级相关分析，P0.05表示差异具有显著统计学意义。2结果2.165例APE患者中发生右心室功能不全37例（56.9%），无右心室功能不全28例(43.1%)。两组间性别、年龄、高血压病史、糖尿病史、静脉炎史、脑血管病史、恶性肿瘤病史等比较差异均无统计学意义。2.2两组发生临床不良事件分别为右心功能不全组16例(43.2%)、无右心功能不全组3例(10.7%)差异有统计学意义(P0.01)。两组间动脉血PaO2、P(A-a)O2、血浆NT-proBNP 、cTnT和CRP水平比较差异有统计学意义(P0.01)。见表1表1 入选患者的临床特征 分组 PaO2 cTnT NT-proBNP CRP 无右心功能不全组 8110 0.320.09 59.8 23.5 3.351.1右心功能不全组 678 a 29.74.7 a 672.4201.7 a 12.52.7 a注：a P 0.05 2.3 65例APE患者中临床不良事件发生组与无临床不良事件组比较NT-proBNP 、cTnT、CRP 及PaO2水平差异均有统计学意义(P0.01)。相关分析显示NT-proBNP 、cTnT、CRP及PaO2与右心功能不全均呈正相关（r分别为0.46, 0.39，0.56，0.39，均P0.05）。 3 讨论： 肺栓塞发病率高，临床易漏诊，未经治疗的肺栓塞病死率为30 %,目前治疗的主要办法是抗凝、溶栓、导管去栓，对血流动力学稳定的急性肺栓塞患者是否为溶栓适应证尚有争论,目前认为溶栓的适应证为有血流动力学改变的急性大块肺栓塞以及血流动力学无改变但超声心动图检查发现右室壁运动障碍或右室扩大的急性次大块肺栓塞患者。右室功能障碍是APE患者早期死亡的独立和强有力的预测因素3，是判断其预后和是否采取更积极的溶栓治疗的重要指标。但超声心动图缺点是右心室图象质量较差（特别是在肥胖和慢性肺部疾病的患者），尤其在基层医院不易床边操作，以上影响了其对APE患者危险分层的价值。 APE时的生物学指标是近年来研究的热点，是APE危险分层的重要指标2。心肌肌钙蛋白包括心肌肌钙蛋白I和心肌肌钙蛋白T，作为心肌损伤高度敏感性和特异性的标志物，已越来越多地用于急性冠状动脉综合征的危险分层和预后判断。近来研究发现3，4，心肌肌钙蛋白可对APE患者进行早期危险分层，是APE患者30天病死率的独立预测因素。 NT-proBNP是一种对容量敏感的神经激素，主要由心室的心肌细胞在心室容量过大及压力负荷过重时分泌，几乎完全由心脏释放，反映了心室内压力及室壁张力变化，是充血性心力衰竭诊断和预后的重要生物学指标。NT-proBNP值升高的程度与心室扩张和压力超负荷成正比，与心衰严重程度成正比。由于NT-proBNP分子链较长，血浆浓度较高，因此测定NT-proBNP比BNP更容易且稳定，测定血浆NT-proBNP水平有助于心衰的快速诊断、心衰严重程度的判断和危险分层5。近来研究显示APE时NT-proBNP升高与右室功能障碍和APE患者30天死亡率有关6，7。已经有很多研究证实炎症反应参与PE 时肺损伤6，7。Iwadate K29等报道了2 例既往无心肺疾病的大面积PE患者，尸检病理发现，扩张的右心室呈“心肌炎样”改变，并有大量的多形核白细胞、中性粒细胞和单核细胞浸润,但并没有发现透壁或心内膜下凝固性坏死；随后又报道了20 例PE 患者，尸检病理仍无典型的心梗改变，其中16 例右心室巨噬细胞增加，4 例整个右心室可见大量巨噬细胞浸润30。John A31等通过经颈静脉注入微球体建立大鼠肺栓塞模型，发现中性粒细胞和巨噬细胞在右心室心肌组织聚集；心肌组织匀浆中髓过氧化物酶(MPO)活性亦明显增高；同时在右心室组织匀浆中从蛋白及基因水平证实巨噬细胞炎性蛋白-2(MIP-2)，单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)，中性粒细胞趋化因子-1(CINC-1)，中性粒细胞趋化因子-2 (CINC-2)表达增加；CRP是敏感的炎症指标， CRP水平可预测心血管病患者发生急性心脏事件的危险性及预测预后。生物标记物对并发休克的患者已无危险分层意义,而对无休克的患者肌钙蛋白、NT-proBNP与CRP有危险分层价值。本研究联合检测NT-proBNP、cTnT和CRP对APE进行危险分层，观察APE患者血浆中cTnT和NT-proBNP水平与病情严重程度、心功能以及近期预后的相关性，结果显示65例患者中发生右心室功能不全37（56.9%）例，无右心室功能不全28（43.1%）例。临床不良事件发生组与无临床不良事件组比较cTnT、NT-proBNP、CRP及PaO2水平差异均有统计学意义(P0.01)。相关分析显示NT-proBNP与cTnT、CRP及PaO2均呈正相关（r分别为0.46, 0.39，0.56，0.39，均P0.05）。研究显示9，10无论是单独使用NT-proBNP或cTn,还是联合其他血清标志物,都为APE患者的预后和危险分层提供了很有价值的信息，评估患者的预后,决定治疗方案。NT-proBNP、 cTn和CRP检查方法简单、快捷、经济、准确，在APE患者早期危险分层、指导临床决策及预后判断中具有重要价值。参考文献：1 Kostrubiec M, Kaczynska. A, Pruszczyk. P. Risk assessment in acute pulmonary embolism.Eur. Heart J, 2006; 27(11): 1384 - 1384.2 3 M.Macrea, P. Pruszczyk, A. Torbicki. Cardiac Troponin T Monitoring and Acute Pulmonary EmbolismJ. Chest.2004; 126（2）: 655 - 656 4 5 Kruger S, Graf J, Merx MW, et al, Brain natriuretic peptide predicts right failure in peptide predicts right heart failure in patients with acute pulmonary embolism J. Am Heart J. 2004, 147(1):60-65.6 4 Front B, Pacouret G, Jacobi D, et al.Prognostic value ofthe echocardiographic right/left ventricular end-diastolicdiameter ratio in patients with acute pulmonary embolism:results from a moncenter registry of 1416 patients. Chest,2008 ,133(2):358-362_ 7 Kucher N, Printzn G, Goldhaber SZ. Prognostic role of brain natriuretic peptide in acute pulmonary embolismJ. Circulation, 2003 ,107(20):2545-2547.8 Binder L, Pieske B, Olschewski M,et al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide or troponin testing followed by echocardiography for risk stratification of acute pulmonary embolism. Circulation，2005 112(11):1520-1521. 9 Tulevski II, ten Wolde M, van Veldhuisen DJ,et,al.Combined utility of brain natriuretic peptide and cardiac troponin T may improve rapid triage and risk stratification in normotensive patients with pulmonary embolism. Int J Cardiol. 2007