危重新生儿救治中心各项制度汇编（网络参考）.doc

危重新生儿救治中心各项制度汇编（网络参考）一、 卫计委文件：5二、 危重新生儿救治中心组织机构7（一）危重新生儿会诊救治中心领导小组7（二）危重新生儿会诊救治中心专家救治组7（三）危重新生儿会诊救治中心管理委员会8（四）危重新生儿会诊救治中心质控小组8（五）危重新生儿会诊救治中心后勤保障小组9（六）危重新生儿会诊救治中心感染控制小组9三、各级各类人员职责581、危重新生儿救治中心各小组职责58（1）、危重新生儿救治中心建设领导小组职责58（2）、危重新生儿救治中心管理委员会职责59（3）、医学伦理委员会人员职责59（4）、危重新生儿救治中心宣教与培训管理组职责62（5）、院内抢救小组职责62（6）、救治专家组职责：63（6）、质量控制小组职责：63（7）、感染控制小组职责：64（8）、后勤保障组职责652、各级各类人员职责：65（1）、新生儿科主任职责：65（2）、新生儿科主任医师（副主任医师）职责67（3）、新生儿科主治医师职责：68（4）、新生儿科住院医师职责68五、突发事件应急处置预案69（一）、患儿发生呛奶等窒息时的应急预案69（二）、患儿发生坠床的应急预案71（三）、患儿突发性猝死应急预案73（四）、小儿惊厥的应急预案：75（五）、小儿休克应急预案78（六）、新生儿病房医院感染应急管理预案81（七）、输液反应应急预案82（八）、医疗不良事件应急预案84（九）、医疗纠纷应急处置预案87（十）、职业暴露应急预案95（十一）、医院发生火灾应急预案：102（十二）、停水应急预案109（十三）、停电应急预案113六、诊疗规范119（一）、新生儿窒息诊疗规范：119（二）、新生儿呼吸衰竭124（三）、新生儿急性心力衰竭131（四）、新生儿休克136七、危重新生儿护理常规144（一）、一般护理常规：144（二）、人工气道护理常规1481、 卫计委文件：2、 危重新生儿救治中心组织机构（一）危重新生儿会诊救治中心领导小组组 长：XXX 院 长 成 员：XXX领导小组主要负责急危重症新生儿抢救过程中的决策、协调、后勤保障工作，科室遇到重大抢救时，一定要及时上报至领导小组副组长以上成员，保障急危重症新生儿得到有效救治。当县域内有急危重症新生儿需要会诊时，领导小组负责抽调专家救治组成员组成专家救治团前去会诊，指导抢救治疗。（二）危重新生儿会诊救治中心专家救治组专家救治组负责急危重症新生儿抢救过程中的医疗救治工作，当抢救发生或需要院内会诊时，救治组组长及副组长、医务科、医院总值班负责按照抢救工作的需要及时通知专家组成员及时参与抢救治疗及院内会诊。专家组成员接到抢救或会诊通知后，要在第一时间赶到抢救现场参与抢救与会诊，否则将严肃处理。（三）危重新生儿会诊救治中心管理委员会管理委员会负责本中心业务发展规划的制定、人才配置、培养计划的审议和落实、各项制度落实情况的日常检查等事宜，具体工作开展由中心副主任XXX负责。（四）危重新生儿会诊救治中心质控小组组 长：XXX 新生儿科主任成 员：质控小组负责全过程质量控制，定期分析医疗与护理质量，提出改进意见并落实，保证中心医疗、护理、感控技术治疗和服务质量的持续改进。（五）危重新生儿会诊救治中心后勤保障小组组 长： 副院长成 员：负责危重新生儿救治、转运过程中的血液供应、药品供应、设备安全、物资配备、网络保障、车辆调度安全保卫等工作。（六）危重新生儿会诊救治中心感染控制小组组 长：XXX成 员：负责科室的感染控制工作，制定符合新生儿特点的医院感染控制工作制度及工作流程，并督促进行实施及日常督导。2、各级各类人员职责：（1）、新生儿科主任职责：1）、在院长及各有关职能部门领导下，全面负责本科的医疗、教学、科研、护理、预防、保健、宣传、人才培养及行政管理工作。为本科各项管理工作的第一负责任人。 2）、根据医院工作要点，拟定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。 3）、对本科职工进行医德教育，教育职工遵守安全操作程序，严格无菌操作；改善服务态度，提高医疗质量，严防医疗差错事故的发生。 4）、组织本科职工学习政治和业务操作技术，协助院领导做好本科职工的业务考核、晋升、奖惩工作，安排实习生和进修人员的业务学习工作。 5）、定期深入基层指导工作，发现问题，及时研究对策，帮助基层解决问题。 6）、组织本科教学、审定科研课题设计，组织开展新技术的科学研究，吸取新技术应用于儿科诊疗工作。 7）、指导本科医务人员，做好诊疗登记，严格管理医疗病历及诊察资料，教育职工遵守保密规定。 8）、定期查房指导下级医生的医疗工作，组织病案讨论及会诊，对危重病人要及时组织人员进行抢救，及时解决医疗工作中的疑难问题。对于本科转诊转院的病人，必须请示院领导同意后，方可转诊或转院。 9）、负责开展婚姻保健工作。 10）、负责督促检查卫生宣传、疫情报告工作；深入科室检查业务工作开展情况与医疗保健工作任务完成情况，督促医疗业务统计工作，按期统计报送院办公室。 11）、负责本科室固定物品、器械、急救药品的管理工作。 12）、督促科室人员完成传染病上报工作。 13）、提高医疗质量、确保医疗安全。副主任协助主任负责相应的工作。 （2）、新生儿科主任医师（副主任医师）职责 1）、在科主任领导下，指导全科的医疗、教学、科研、护理、预防、保健、宣传、人才培养及行政管理工作。 2）、定期查房并亲自参与指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊、疑难、死亡病例的讨论会诊。同时，加强与患者的沟通交流，严格履行告知义务（术前分级谈话、各项检查等） 3）、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划的开展基本功训练。 4）、担任教学、进修和实习人员的培训工作。 5）、定期参加门诊工作。 6）、运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。 7）、定期检查病历质量。 8）、指导全科结合临床开展科学研究工作。副主任医师参照主任医师职责执行。 （3）、新生儿科主治医师职责：1）、在科主任领导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、护理、预防、保健、宣传、人才培养及行政管理工作。 2）、认真执行医务人员医德规范及实施办法。 3）、严格遵守单位的一切规章制度。 4）、爱岗敬业，按要求认真、及时、热情、保质保量地完成（本职岗位）各项工作，坚决杜绝推诿、敷衍、草率及不良行为发生。 5）、要不断加强政治思想理论和业务知识的学习，努力提高自身思想修养和业务技术水平。 6）、服从领导分配，做好各项应激性工作。 7）、对工作中需登记，归档的要及时完善，做好资料积累、学习经验，不断改进，提出合理化建议。 8）、在业务及上级医师的指导下，承担门诊医疗、预防、保健等工作指导医师处理一般疑难技术问题。 （4）、新生儿科住院医师职责：1）、在科主任领导和主治医师指导下，负责完成指定的医疗工作。 2）、认真执行各项规章制度、诊疗常规和技术操作常规，合理使用抗生素，严防医院感染与差错事故。 3）、担任病房日常诊断治疗工作，开写遗嘱，并检查其执行情况。 4）、按时完成医疗文书书写。检查、改正实习医师书写的医疗文书。及时完成出院小结及出院病历归档。 5）、对所管病人应全面负责，在下班以前做好交班工作，重症病人应床旁交班。 6）、对所管病人每天至少上、下午各查房一次，上级医师查房时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见，请他科会诊时应陪同诊视。 7）、及时向主治医师报告诊断、治疗上的困难及病员的病情变化，提出需要转院的意见。 8）、防止感染、差错事故、传染病疫情流行，应积极处理，立即报告组长。 9）、及时完成传染病报告等各种上报材料。 五、突发事件应急处置预案 （一）、患儿发生呛奶等窒息时的应急预案 一、组织机构及职责： 新生儿呛奶应急小组: 组长：科主任 副组长：护士长 质控成员 成员：科主任 护士长 质控成员 科室全体医护人员 新生儿呛奶应急小组职责：负责新生儿科病人发生新生儿呛奶意外的预防、处置、报告等，确保医疗安全。 二、启动条件：一旦发生新生儿呛奶意外事件时，立即启动本预案。 三、启动程序： （一）、各班检查负压吸引装置处于完好备用状态，并且护理人员要随身备小儿一次性吸痰器一付，以便急用。 （二）、当患儿发生窒息时，立即将患儿取侧身头低位，给予拍背，使吸入呼吸道的奶汁或痰液排出，同时配合使用一次性吸痰器予清理呼吸道，并请旁人通知其他医务人员。 （三）、其他医护人员应迅速备好负压吸引用品（吸痰盘）和吸氧用品，必要时给窒息患儿行负压吸引和给氧。 （四）、当患儿发生神志不清，呼吸、心跳停止时，应立即进行人工呼吸、心外按压、加压给氧等复苏抢救，必要时行气管插管，遵医嘱给予抢救用药，直至患儿恢复自主呼吸与心跳。 （五）、护理人员应严密观察患儿生命体征、神志和瞳孔变化，必要时行心电监护。 （六）、抢救结束后6小时内据实准确的记录抢救过程。 （七）、待患儿病情平稳后分析引起窒息的原因，对于呛奶引起的窒息应指导家属掌握正确喂奶方法。 （八）、呼吸道分泌物多的患儿要多翻身拍背，痰液粘稠者遵医嘱雾化后予拍背吸痰，平时要指导家长如何观察患儿正常的面色与呼吸。 四、流程图： 立即清理呼吸道、给氧通知医生继续抢救观察生命体征记录抢救过程加强防范措施（二）、患儿发生坠床的应急预案 一、组织机构及职责： 患儿坠床应急小组: 组长：科主任 副组长：护士长 质控成员 成员：科主任 护士长 质控成员 科室全体医护人员 患儿坠床应急小组职责：负责新生儿科病人发生坠床意外的预防、处置、报告等，确保医疗安全。 二、启动条件：一旦发生新生儿坠床意外事件时，立即启动本预案。 三、启动程序： （一）、患儿的病床应有护栏，并且有家属陪伴。 （二）、指导家属正确使用护栏，夜间睡眠时要让患儿睡于有护栏保护的那侧。 （三）、加强安全宣教，不要让患儿单独在床上玩耍，尤其是不要在床上蹦跳。 （四）、意识不清或躁动不安的患儿，要24小时有人看护，必要时应用约束带保护。 （五）、发生坠床时，应立即来患儿身边，通知医生检查受伤情况，判断有无危及生命的症状或骨折、软组织损伤等，必要时外科会诊。 （六）、根据伤情采取相应的急救措施。 （七）、密切观察病情变化，并准确记录，认真做好交接班。 四、流程图： 发生坠床护士立即赶到通知医生查看受伤情况判断病情采取相应急救措施严密观察病情准确记录做好交接班（三）、患儿突发性猝死应急预案 一、组织机构及职责： 患儿突发性猝死应急小组: 组长：科主任 副组长：护士长 质控成员 成员：科主任 护士长 质控成员 科室全体医护人员 患儿突发性猝死应急小组职责：负责新生儿科病人发生突发性猝死意外的预防、处置、报告等，确保医疗安全。 二、启动条件：一旦发生患儿突发性猝死意外事件时，立即启动本预案。 三、启动程序： （一）、值班人员应严格遵守医院及科室各项规章制度，坚守岗位，加强巡视，及时发现病情变化，尽快采取抢救措施。 （二）、急救物品做到“四固定”，班班清点，同时检查急救物品性能，保证急用时可随时投入使用。 （三）、医护人员应熟练掌握心肺复苏流程、常用急救仪器性能、使用方法、注意事项。仪器及时充电。 （四）、若发现患儿突发猝死，应迅速做出准确判断，第一发现者不要离开，就地进行心肺复苏抢救，请他人通知医生。 （五）、增援人员到达后，根据患儿情况，配合医生采取各项抢救措施。 （六）、抢救中应注意心、肺、脑复苏，开放静脉通路。 （七）、在抢救时要合理摆放各种仪器与物品，利于抢救进行，注意随时清理环境。 （八）、参与抢救的人员应注意互相密切配合，严格查对，及时做好记录，并认真做好与家属的沟通与安慰工作。 （九）、按医疗事故处理条例规定，在抢救结束后6小时内，据实准确记录抢救过程。 （十）、抢救无效死亡，协助家属将尸体运走，在抢救过程中注意对同室患儿及家属进行安慰。 应急程序: 防范措施到位猝死后立即抢救通知医生继续抢救告知家属记录抢救过程 （四）、小儿惊厥的应急预案： 一、组织机构及职责： 小儿惊厥应急小组: 组长：科主任 副组长：护士长 质控成员 成员：科主任 护士长 质控成员 科室全体医护人员 小儿惊厥应急小组职责：负责新生儿科病人发生小儿惊厥意外的预防、处置、报告等，确保医疗安全。 二、启动条件：一旦发生小儿惊厥意外事件时，立即启动本预案。 三、启动程序： （一）、惊厥发作时不要搬运，应就地抢救，立即松解患儿衣扣，让患儿去枕平卧，头偏向一侧，以防衣服对颈、胸部的束缚影响呼吸及呕吐物误吸发生窒息。将舌轻轻向外牵拉，防止舌后坠阻塞呼吸道引起呼吸不畅，及时清除呼吸道分泌物及口腔呕吐物，保持呼吸道通畅。 （二）、保持安静，禁止一切不必要的刺激，治疗、护理尽量集中进行。 （三）、供给氧气，窒息时施行人工呼吸。 （四）、立即按医嘱给予止惊药物：地西泮（安定），每次0.1-0.25g/kg（最大剂量10mg），静脉缓慢推注，速度应小于每分钟1mg，必要时20分钟后可重复，此药起效快，5分钟内生效，但作用时间短暂，注射速度过快时可致呼吸抑制；苯巴比妥钠，每次8-10mg/kg，肌肉注射，此药作用时间长，不良反应小；10水合氯醛，每次0.5mlkg，保留灌肠。 （五）、对因止惊：低血糖引起的惊厥，必须静注葡萄糖；低血钙引起的惊厥，须补充钙剂或镁剂。惊厥伴高血压者宜给降压药，惊厥持续时间长并出现呼吸节律改变或瞳孔大小不等时，疑有脑水肿者，宜同时应用脱水剂。因食物中毒或药物中毒所致惊厥，必须做相应的处理。 （六）、一般护理： 1、防止外伤： （1）、对已出牙的患儿在上下齿之间放置牙垫或人工气道，防止舌咬伤。 （2）、床边设置防护床档，防止坠床。有栏杆的儿童床应在栏杆处放置棉垫，以防患儿抽搐时碰到栏杆上，同时注意将床上的一切硬物移开，以免造成损伤。若患儿发作时倒在地上，应就地抢救，及时移开可能伤害患儿的一切物品，切勿用力强行牵拉或按压患儿肢体，以免骨折或脱臼。对可能再次发生惊厥的患儿要有专人守护。 2、卧床休息，每4小时一次测量体温，体温突然升高或骤降时要随时测量并记录。 3、及时采取正确、合理的降温措施。 物理降温常用方法有：打开包被、冷水毛巾湿敷额部、解热贴敷前额、温水擦浴等方法。必要时按医嘱采用药物降温。 4、观察降温过程中有无虚脱表现，如面色苍白，大量出汗等，出现虚脱时应立即处理。 降温后出汗较多，应及时更换衣服及被褥，防止受凉。 5、做好口腔护理。根据病情鼓励患儿多饮水，进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质。 6、观察病情变化： （1）、注意患儿体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔及神志改变。发现异常及时通报医生，以便采取紧急抢救措施。 （2）、惊厥发作时，应注意惊厥类型。若惊厥持续时间长、频繁发作，应警惕有无脑水肿、颅内压增高的表现，如发现患儿收缩压升高、脉率减慢、呼吸节律慢而不规则、双侧瞳孔扩大，则提示颅内压增高，应及时报告医生，并及时采用降颅内压措施。 （3）、密切观察患儿用药后的反应，有无药物的副作用。 7、健康教育： （1）、根据患儿及家长的接受能力选择适当的方式向他们讲解惊厥的有关知识。让家长明白惊厥经急救停止发作以后，还应继续彻底地进行病因治疗，以防止惊厥复发。 （2）、指导家长掌握惊厥发作时的应对措施。如发作时要就地抢救，指压人中穴，保持安静，不能摇晃或抱着患儿往医院跑，以免加重惊厥，造成机体损伤。应在发作缓解时迅速将患儿送往医院查明原因，防止再发作。 （3）、对高热惊厥的患儿家长应说明高热惊厥发作易于缓解，但以后也容易复发，及时控制体温是预防惊厥的关键措施，指导家长在患儿发热时进行物理降温和药物降温的方法。 （4）、对原有癫痫的患儿，要说明擅自停药的危害性，应按时服药，不能随便停药。同时强调定期门诊随访的重要性，根据病情及时调整药物。 （五）、小儿休克应急预案 一、组织机构及职责： 小儿休克应急小组: 组长：科主任 副组长：护士长 质控成员 成员：科主任 护士长 质控成员 科室全体医护人员 小儿休克应急小组职责：负责新生儿科病人发生小儿休克意外的预防、处置、报告等，确保医疗安全。 二、启动条件：一旦发生小儿休克意外事件时，立即启动本预案。 三、启动程序： （一）、平卧位，下肢应略抬高，以利于静脉血回流。如有呼吸困难可将头部和躯干适当抬高，以利于静脉血回流。如有呼吸困难可将头部和躯干适当抬高，以利于呼吸。给予吸氧，必要时人工辅助通气。 （二）、保持呼吸道通畅，尤其是休克伴昏迷者。方法是将患儿颈部垫高，下颌抬起，使头部后仰，同时偏向一侧，以防呕吐物和分泌物误吸人呼吸道。 （三）、补充血容量，及时恢复血流灌注，是抗休克的基本措施。必须迅速建立12条大管径的静脉输液通道，快速输入2：l等张含钠液扩容，并同时采血配血。纠正酸中毒，保持水、电解质平衡。 （四）、注意患儿的转运。对休克患儿搬运越轻越少越好，尽可能就地抢救。在运送途中，应有专人护理，随时观察病情变化，并做好急救准备。 （五）、对有可能或已经发生休克的小儿，应针对病因，采取相应的预防措施。对外伤小儿要进行及时而准确的急救处理。活动性大出血者要确切止血；骨折部位要稳妥固定，并予止痛；软组织损伤应予包扎，防止污染；呼吸道梗阻者需行气管切开。 （六）、必须充分做好手术患儿的术前准备，包括纠正水与电解质紊乱和低蛋白血症；补足血容量；全面了解内脏功能。还要充分估计术中可能发生休克的各种因素，采取相应的预防低血容量休克的措施。 （七）、一般护理： 1、注意给体温过低的休克患儿保暖，盖上被、毯。伴发高热的感染性休克患儿应给予降温。 2、在禁食期间，由静脉供给全胃肠外营养，以后根据病情逐渐供给胃肠内营养。 3、严重感染患儿，采用敏感抗生素静脉滴注，积极清除原发病灶（如引流排脓等），对某些可能并发休克的外科疾病，抓紧术前准备，及早手术治疗。血液细菌培养及药物敏感试验应在抗生素使用前采样。 4、严密观察患儿的脉搏、血压、呼吸及尿量等情况，并随时记录。要特别观察患儿的精神症状，因为精神症状可反映患儿的中枢神经系统尤其是脑的血液灌注量与供氧量，对病情的判断具有整体性意义。 5、血管活性药物应用时应保持匀速输入，并观察药物的疗效与不良反应。 6、烦躁不安者可予镇静剂。 7、对年长儿做好心理上的安抚，休克患儿的意识常是清醒的，对突然的病情变化可产生不同的心理效应，如害怕、恐惧、焦虑等，这些反应与休克之间会形成负反馈的恶性循环。护士要选择适当的语言来安慰患儿，耐心解释有关病情变化，以稳定患儿情绪，减轻患儿痛苦。同时做好患儿家长或陪伴人员的安慰工作。 8、做好对家长的心理支持与健康教育：耐心做好家长的病情解释工作，让家长了解患儿的病情，检查与治疗的目的、意义、注意事项，使家长配合治疗。指导家长做一些基本的护理如给患儿适当的保温，保持合适的体位。在适当时候对家长进行儿童意外防范、紧急事件处理方面的医学常识教育。 （六）、新生儿病房医院感染应急管理预案 目的：为控制新生儿病房医院感染，及时发现医院感染暴发苗头或趋势，采取控制措施，避免造成严重后果，特制定本预案。 一、组织机构及职责： 新生儿病房医院感染应急小组: 组长：科主任 副组长：护士长 质控成员 成员：科主任 护士长 质控成员 科室全体医护人员 新生儿病房医院感染应急小组职责：负责新生儿科病人发生新生儿病房医院感染意外时的预防、处置、报告等，确保医疗安全。 二、启动条件：一旦发生3天内病房发现2例或以上的可疑同种或同源感染病例事件时，立即启动本预案。 三、启动程序： （一）、当疑有医院感染暴发，科室负责人立即汇报给感控科。 （二）、将感染病例进行严密接触隔离。 （三）、配合感控科查找感染源。对感染病人、接触者、可疑传染源环境、物品、医护人员及陪护人员等进行病原学检查。对感染病人周围人群进行详细的流行病学检查。 （四）、组织有关专家及时进行会诊，查找引起感染的因素。 （五）、制定控制措施。包括对病人进行适当治疗，进行正确的消毒灭菌处理，隔离病人，必要时控制病人数或停止接收新病人，医护人员自身防护，免疫接种或服药等。 （六）、感控科分析调查资料，综合做出判断，写出调查报告。 （七）、病区总结经验，制定并落实防范措施。（七）、输液反应应急预案 一、组织机构及职责： 科室输液反应应急小组: 组长：科主任 副组长：护士长 质控成员 成员：科主任 护士长 质控成员 科室全体医护人员 科室输液反应应急小组职责：负责本科室输液反应的预防、处置、报告等，确保医疗安全。 二、启动条件：一旦发生输液反应或者疑似输液反应时，立即启动本预案。 三、启动流程： 1、立即停止输液或保留静脉通道，改换其他液体和输液器。 2、报告医生并遵医嘱给药。 3、情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏。 4、记录患者生命体征，一般情况和抢救过程。 5、及时报告医院感控科、药剂科、消毒供应中心、护理部。 6、保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。 7、患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。 四、流程图： 立即停止输液更换液体和输液器报告医生遵医嘱给药就地抢救观察生命体征记录抢救过程及时上报保留输液器和药液送检（八）、医疗不良事件应急预案 一、组织机构及职责： （一）、医疗不良事件应急管理委员会： 主任委员：院长 副主任委员：主管院长 相关领导 成员：院长 主管院长 相关领导 医务科科长、副科长 监察室科长 护理部主任、副主任 药剂科科长、副科长 设备科科长、副科长 保卫科科长、副科长 宣传科科长 后勤科科长、副科长 各临床、医技科室主任、副主任 各科室护士长 医疗不良事件应急管理委员会成员遇人事变动及时调整，或每两年进行一次人员调整。 医疗不良事件应急管理委员会职责： 行政部门负责医疗不良事件的投诉登记、医疗场所的安全保卫、报警工作。对患方的违法行为进行说服教育和制止。 医务科和监察室负责医疗不良事件的处置的组织协调工作，负责医疗不良事件的接待、调查、答复、处理和报告。 业务部门（医务科、护理部、药剂科、设备科）负责医疗不良事件相关问题的调查、答复、组织会诊、专家讨论。 宣传科负责医疗不良事件的媒体采访工作，负责医疗不良事件现场的取证工作。 后勤部门负责医疗不良事件处置的后勤保障工作。 发生医疗不良事件的科室负责人原则上需全程协助处置。 其他相关部门和科室应当配合做好相关工作。 二、启动条件：一旦发生医疗不良事件后，立即启动本预案。 三、启动程序： （一）、医疗投诉发生后，科室应立即向主管部门及医疗不良事件管理委员会报告，隐匿不报者，将承担可能引起的一切后果。 （二）、由医疗问题所致的医疗不良事件，科室应先调查，迅速采取有效的处理措施，控制事态，争取科室内解决，防止矛盾激化，并接待患者及家属认真听取患者的意见，针对患者的意见解释有关问题，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。 （三）、主管部门接到科室报告或家属投诉后，应立即向当事科室了解情况，与科主任共同协商解决办法，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。 （四）、主管部门参与协商解决的，如患者不能接受，请患者就问题的认识和要求提供书面的材料；然后找有关责任人调查了解问题的详情，提出解决问题的方案，向分管副院长汇报，与患者协商处理意见，如患者接受，处理到此终止。 （五）、对主管部门已接待，但仍无法解决的医疗不良事件，建议患者或家属按法定程序进行医学鉴定或者向法院起诉。 （六）、当事科室指定专人和律师代表出席医疗事故鉴定会及庭审，必要时职能部门陪同。当事科室在一周内备齐所需病案摘要、原始病案、有关资料及科室意见。 （七）、主管部门及医疗不良事件管理委员会在解决过程中，组织本院医疗事故鉴定成员按照程序对事件情况做出鉴定。 （八）、医疗主管部门及医疗不良事件管理委员会根据医疗不良事件的性质对科室和个人提出行政处理意见，并提请院办办公会决定。 四、信息报告与情况反馈程序： 接突发医疗不良事件后应立即院总值班和院领导汇报大致情况，医院按照突发事件信息报告和信息发布的原则、程序和时限要求，立即向上级有关部门将事件发生的时间、地点、大致发生的原因等情况反馈给各有关部门。 五、后续处理： 由医疗不良事件发展形成医疗纠纷事件的，启动医疗纠纷应急预案，并按医疗纠纷应急预案及流程进行管理。 （九）、医疗纠纷应急处置预案 为有效、准确、依法妥善处理医疗纠纷，保护患者、医疗机构及医务人员的合法权益，保障医疗安全，维护医疗秩序，创建平安医院，构建和谐医患关系，依据中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国侵权责任法、医疗机构管理条例、护士条例、医疗事故处理条例等法律法规，结合我院目前实际，制定本预案。 本预案所称医疗纠纷，是指医患双方当事人对医疗机构的诊疗、护理活动和结果及其原因、责任在认识上产生分歧而引发的争议。医疗纠纷处置，应当遵循实事求是、公正公平、及时便民、依法妥善的原则，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。 监察室和医务科是医疗纠纷患方接待场所，指定专人接受患方咨询和投诉。医院保卫部门应当落实安全责任制，完善安全防范措施，在门（急）诊大厅、输液大厅、抢救室、手术室、收费（挂号）处、药房（库）和贵重设备、危险物品存放处，以及易发生聚众闹事的场所安装报警、电视监控等安防设备或配备相应设施。 一、组织机构及职责： （一）、应急处理管理委员会： 主任委员：院长 副主任委员：主管院长 相关领导 成员：院长 主管院长 相关领导 纠纷办主任 医务科科长、副科长 监察室科长 护理部主任、副主任 药剂科科长、副科长 设备科科长、副科长 保卫科科长、副科长 外宣科科长 后勤科科长、副科长 各临床、医技科室主任、副主任 各科室护士长 应急处理管理委员会成员遇人事变动及时调整，或每两年进行一次人员调整。 应急处理管理委员会职责： 纠纷办负责医疗纠纷的投诉登记、医疗纠纷场所的安全保卫、报警工作。对患方的违法行为进行说服教育和制止。 纠纷办负责医疗纠纷的处置的组织协调工作，负责医疗纠纷的接待、调查、答复、处理和报告。 业务部门（医务科、护理部、药剂科、设备科）负责协助纠纷办进行医疗纠纷相关问题的调查、答复、组织会诊、专家讨论。 宣传科负责医疗纠纷的媒体采访工作，负责纠纷现场的取证工作。 后勤部门负责医疗纠纷处置的后勤保障工作。 发生医疗纠纷的科室负责人原则上需全程协助处置。 其他相关部门和科室应当配合做好相关工作。 二、启动条件：发生医疗纠纷后，立即启动本预案。 三、启动程序： （一）、风险分级： 根据患方的人数、情绪、态度、行为以及医疗不良结果的程度，将医疗纠纷风险分为三级： 一级风险：患方质疑医务人员诊疗行为的正确性和有效性；患者及家属要求复印病历；拒绝在危重病人通知单、手术知情同意书等材料上签字；患者及其家属向科室讨要说法等，经判定可能发生医疗纠纷的情形。 二级风险：患方来院投诉人数少于10人，占据医疗机构诊疗、办公场所，干扰正常医疗秩序；对医务人员人身安全构成威胁；患方对医疗机构的诊疗过程提出质疑，经解释无效，影响其他病人诊疗的等情形。 三级风险：患方来院投诉人数超过10人，聚众占据医疗机构诊疗、办公场所，严重干扰医疗机构正常工作的；侮辱、诽谤、威胁、殴打医务人员或者侵犯医务人员人身自由、干扰医务人员正常生活的；停尸闹丧，拒绝将尸体移送太平间或殡仪馆，在医疗场所设灵堂、摆花圈、拉横幅等行为的；患方在医疗机构内实施打、砸、抢等行为，造成财物损坏等情形。 （二）、报告： 发生一级以上风险医疗纠纷，当事医务人员应当立即向科室主任或护士长报告。科室主任或护士长应当立即到位，及时了解情况，并进行解释处理，同时向纠纷办及总值班报告，必要时纠纷办工作人员赶赴现场处置纠纷。 发生二级以上风险医疗纠纷，纠纷办接到科室主任或护士长报告后，应当立即向分管院长汇报，并赶赴现场组织调查，必要时通知保卫科报警。非上班时间和节假日发生医疗纠纷，行政总值班在接到科室报告后应尽快到位，需纠纷办及业务部门协调处理的，应通知纠纷办及业务主管部门人员及时到位。 发生三级风险医疗纠纷，纠纷办应向医院主管领导报告，同时，通知保卫科向110或当地公安机关报警（情况紧急时，医务人员或工作人员直接报警）。 发生重大医疗过失行为的（导致患者死亡或可能为二级以上医疗事故和3人以上人身损害后果的，以及卫生行政部门规定的其他情形），纠纷办掌握基本情况后，应当向医院主要领导报告，并在12小时内向主管卫生行政部门书面报告。 （三）、处置： 监察室、纠纷办应热情接待患方的咨询和投诉，耐心听取患方陈述，虚心征求患方意见，认真做好笔录和解释说明工作。 一级风险纠纷原则上由当事医务人员或科室负责沟通协调，必要时纠纷办和业务部门人员出面沟通协调。 二级风险纠纷以医务科和业务部门为主负责与患方沟通协调处理，其他科室及职能部门配合，必要时分管院长出面接待。 三级风险纠纷分管院领导应当及时赶赴现场负责与患方沟通协调处理，其他副院长及相关科室、职能部门配合，必要时院长出面接待。 工作人员应当告知患方有依法解决纠纷维护自身权益、复印复制有关病历资料、申请尸体解剖和医疗事故技术鉴定的权利；应当告知患方有遵守医院规章制度，维护正常医疗秩序的义务，禁止停尸闹丧、打砸医疗机构和伤害医务人员等违法行为。患方反映的问题和提出的异议，纠纷办和业务部门应及时组织调查、核实。当事医务人员及科室应当积极配合，实事求是反映医疗经过，并提供书面情况说明，重大疑难的医疗纠纷应当组织院内或市内专家会诊。 纠纷办应及时将专家会诊意见和处理意见向患方通报和解释，答复患方的咨询和疑问。患方仍有异议的，应当告知患方有关医疗纠纷处置的办法和程序，引导患方依法解决纠纷。 患方依法提出要求复印复制病历资料、对相关药物注射物品等实物进行检验、申请尸体解剖和医疗事故技术鉴定的，业务部门工作人员应当依据规定予以配合和支持。 经专家讨论可能构成医疗事故的，且患方索赔额少于规定数额的，由医院与患方协商处理，协商成功签订协议书。 双方协商解决医疗纠纷的，应当在医疗机构专用接待场所进行，并告知患方推举不超过3名代表参加协商。 患方索赔金额超过规定数额的；或院方认为存在重大过失，估计患方索赔金额可能超过规定数额的，纠纷办应当及时向医调会和理赔中心报案。 县医调委和理赔中心工作人员到达现场之后，纠纷办工作人员应当向其介绍基本情况、争议焦点及专家讨论会诊意见，协助其查阅病历资料（必要时向其提供病例复印资料，但须办理登记并签名手续）等。同时协助医调委和理赔中心工作人员与患方进行协商处理。 医调会和理赔中心受理后，医疗纠纷的责任程度和赔偿数额等由其工作人员负责调查评估和协商调解，调查评估和协商调解初步意见应当向医院主要领导报告，调解结果确定后，医院任何人员不得再作责任程度、赔偿数额的判定和承诺，也不得私自给予赔偿，以避免医患矛盾冲突和国有资产流失。 医院成立医疗纠纷处理委员会。在院长领导下，处理医疗纠纷的有关事宜，讨论评估医疗纠纷的责任程度和最高赔偿数额。 （四）、处理流程： 1、在接到行政部的通知后，各相关部门按职责和纠纷风险级别处置要求及时赶赴现场。 2、纠纷办和业务部门工作人员应当立即进行初步调查、核实，有关情况如实向医院领导，组织相关医务人员采取有效措施，避免或减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大；接待患方人员，向家属通报和解释相关情况。 3、在医患双方共同在场的情况下，业务部按医疗事故处理条例规定封存和启封现场实物及相关病历资料。 4、患者在医疗机构内死亡的，行政部应按规定建议家属将尸体移放殡仪馆。医患双方不能确定死因或死因有异议的，建议患方按规定申请尸检。 5、保卫工作人员或保安立即赶赴现场，采取有力措施，维护现场秩序，保护医务人员及病区其他患者的人身安全和医院公共财物的安全；二、三级风险医疗纠纷负责报警，并向警方提供有关人员违法闹事的证据。 6、公安机关民警到达后，由医务科或业务部门负责向民警介绍纠纷基本情况，与民警共同做好患方的教育疏导工作，引导患方依法处理医疗纠纷。公安机构依法强制移尸的，医院行政部、保卫、后勤部门应当配合公安机关强制移尸。 7、发现新闻媒体介入纠纷的，由宣传科统一负责接待，介绍情况，并与纠纷办和业务部门工作人员共同审核新闻稿。宣传科负责纠纷现场的取证工作。 8、需要有关科室给予配合和人员支持的，有关科室应按要求进行配合和支持。 四、后续处理：医疗纠纷经双方自行协商解决的、行政调解的、医调会调解的、以及法院调解或者判决的，自解决之日起7个工作日内，医务科负责向主管卫生行政部门书面报告医疗纠纷简要情况、处理经过、赔款数额、会诊讨论意见以及整改和责任追究等情况。 五、责任追究： 1、经卫生行政部门组织判定或医学会医疗事故技术鉴定为医疗事故的，应当严格依据中华人民共和国执业医师法、医疗事故处理条例等法律法规追究当事人的相关责任。 2、医疗纠纷处理完毕后，医疗纠纷所在科室应当按照专家会诊意见、纠纷最后处理意见，及时组织讨论，分析存在问题，制定完善相应制度措施，组织整改。 3、当事医务人员责任追究情况应当在院内公示。 4、在纠纷处理过程中，无故不到场，每人次罚50元。未履行职责，造成人员伤害、财物损失和事态扩大等严重后果的，将给予有关人员行政处分。 （十）、职业暴露应急预案 医务人员在工作中常有可能因锐器伤等职业暴露而引发血源感染的危险，为使医务人员发生职业暴露后能够得到有效的预防处理，降低传染性疾病感染的危险，保障工作人员的职业安全，参照卫生部医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则修订我院职业暴露应急预案。 职业暴露定义：职业暴露是指医务人员及有关工作人员在从事医疗、护理及相关工作的过程中，意外被某种传染病患者的血液、体液污染了破损的皮肤或粘膜，或被含传染病的血液、体液污染的针头及其它锐器刺破皮肤，有被感染的可能。 一、组织机构及职责： （一）、职业暴露管理事故应急处理小组： 组 长：院长 副组长：主管院长 成员：感染管理科主任 医务科科长 护理部主任 疾病预防控制科科长 检验科科长 药剂科科长 （二）、各部门职责： 医院感染管理科： 1、负责HIV职业暴露后预防处理技术的指导及日常咨询等工作。 2、负责组织HIV职业暴露危险因素评估，对暴露源做进一步确定，对发生职业暴露的暴露源血液样本及时送市疾病预防控制中心检测，确定是否需要预防用药、跟踪检测和预防治疗。 3、负责艾滋病职业暴露人员的个案调查，组织院内专家进行暴露级别及危险性评估，同时在1小时内向县疾病预防控制中心报告。按要求填写艾滋病职业暴露人员个案登记表和艾滋病防治工作人员职业暴露事故汇总表及时向县疾病预防控制中心报告。 4、负责组织全院有关专业人员职业安全防护知识的培训。 5、定期对各部门职业安全防护工作进行监督检查，指导开展职业暴露后预防处理工作。 6、建立工作人员职业暴露个人档案，做好职业暴露后的感染检测、预防用药记录。 7、对职业损伤和各类职业暴露情况进行统计、总结、分析原因，并提出有效的预防措施。疾病预防控制科：协助医院感染管理科做好上述工作。 药剂科： 1、设专人负责HIV职业暴露应急预防药物的贮存保管、发放，保证备用 1人份2天的应急用药，使发生职业暴露后应急预防用药及时。 2、定期检查药品有无过期、变质；药物过期前3个月应通知预防保健科及时去县疾病预防控制中心领取药物，并做好登记。 3、为便于暴露者能及时得到预防用药，药剂科应备用适量免疫蛋白和疫苗，设专人负责管理。 4、专管人员每月对预防用药情况进行检查，并做好发放记录，要确保一旦发生事故后，暴露者能在最短的时间内使用。 检验科： 1、负责艾滋病病毒血液初筛检测工作，对暴露源不明的，HIV检测应在2小时内出结果，如发现艾滋病病毒抗体阳性结果应立即通知感控科负责人，阳性标本应尽快报疾病预防控制科送县疾病预防控制中心确认，在确认之前不得通知受害者。 2、负责病职业暴露血液检测工作。 各临床科室感染管理小组负责人（科主任、护士长） 1、做好本科工作人员职业安全防护管理工作，根据标准预防原则结合本科室实际工作需要，配备必要的防护用品，认真落实标准预防措施。 2、负责本科工作人员职业暴露预防知识的培训和实施指导，正确掌握职业暴露后预防技术。 3、指导、协助科室职业暴露人员伤口局部处理，确认暴露源。如为可疑HIV职业暴露应立即电话通知预防保健科及感控科，及时组织进行职业暴露风险评估，以便及时预防用药。 二、启动条件：一旦发生医务人员职业暴露事件时，立即启动本预案。 三、启动程序： （一）、职业暴露的预防原则： 1、医务人员应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的物质，医务人员接触上述物质时，必须采取防护措施。 2、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。 3、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。 4、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。 5、医务人员在进行侵袭性诊部、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝针、刀片等锐器刺伤或者划伤。 6、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，以防刺伤。 7、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。 （二）、职业暴露后的处理措施： 1、锐器伤伤口紧急处理： （1）、立即从近心端向远心端将伤口周围血液挤出； （2）、用流动水冲洗23分钟； （3）、用75酒精或0.5安尔碘消毒伤口； （4）、24小时内（尽早）留取基础血样（4ml，普通管）备查。 2、粘膜暴露的处理：被暴露的粘膜反复用生理盐水或清水冲洗干净。 四、后续处理： （一）、职业暴露危险评估及报告： 1、科室感染管理小组负责人（科主任或护士长）首先进行职业暴露级别初步评估，分为1、2、3级。 2、确定HIV暴露源头严重程度，分为轻度、重度和不明。 3、当事人疑HIV职业暴露，由职业暴露处理小组组长上报分管院长，并组织专家及时评估暴露级别，确定是否需预防性应急用药。（见表1） 表1 职业暴露后预防性用药的处理方案 暴露级别 暴露源级别 预防性用药推荐处理方案 1 1 不一定使用PEP，可由职业暴露者本人根据利害比较作出决定1 2 使用基本用药程序 2 1 使用基本用药程序 2 2 使用强化用药程序 3 1或2 使用强化用药程序 不明 暴露级别不明 使用基本用药程序 PEP指HIV/AIDS的职业暴露后预防，包括应急处理、评估、预防用药推荐方案、报告与保密。使用预防性用药需本人签字同意。 （二）、职业暴露后的报告及检测。 （三）、职业暴露的随访： 1、随访与追踪：感控科负责督促职业暴露当事人按时进行疫苗接种和化验，并追踪化验结果，（HIV职业暴露由预防保健科专人负责追踪随访，确认化验结果和服用药物），当事人需密切配合进行定期监测随访。 2、注意保密：医院和有关知情人应为职业暴露当事人进行保密，不得向无关人员泄露当事人的情况。 3、心理咨询：在职业暴露处理过程中，医务科、预防保健科、感控科可为职业暴露者提供相应的咨询，必要时请心理医师帮助减轻其紧张心理，稳定情绪。 五、备注： 1、疑似或HIV职业暴露，评估时科室负责人同时参加。 2、费用问题：医务人员在执行职务时因意外事件发生职业暴露，仪器检测、预防性治疗费用由医院承担；如科室或个人明显违反有关管理规定或标准预防措施导致职业暴露，并造成不良后果者，其检测、治疗费用由医院职业暴露应急处理小组根据情况酌情由科室或个人承担一半。 3、工勤人员职业暴露由科室护士长协助其局部处理，填表，同时上报感控科、相关负责人，有负责人指定专人协助找指定医生治疗处理。 4、追踪随访检测，需当事人到感控科办理相关手续，由感控科提供盖章后化验单方可检测。 5、暴露者本人凭职业暴露登记表找指定医生进行治疗用药处理，并由指定医生在职业暴露登记表上记录治疗方案，预防性治疗用药费用先由本人自行