锁骨钩钢板治疗急肩锁关节脱位的临床应用价值研究.doc

单位代码：10472 中图分类号:R6学 号： 密 级：硕士学位论文锁骨钩钢板治疗急性肩锁关节脱位的临床应用价值研究Clinical application value of clavicle hook plate in the treatment of acute dislocation of the shoulder joint dislocation研究生姓名 指导教师 学科、专业 年级 论文提交日期 Clinical application value of clavicle hook plate in the treatment of acute dislocation of the shoulder joint dislocationA Thesis Submitted for the Degree of MasterCandidate： Supervisor： School Of Basic Medical Science Xinxiang Medical University 新乡医学院学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的论文是本人在导师的指导下独立进行研究所取得的研究成果。除了文中特别加以标注引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写的成果作品。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律后果由本人承担。作者签名： 日期： 年 月 日学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权新乡医学院可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。本学位论文属于（请在以下相应方框内打“”）： 1.保密，在 年解密后适用本授权书。2.不保密。作者签名： 日期： 年 月 日导师签名： 日期： 年 月 日36新乡医学院硕士学位论文目 录摘 要4Abstract6前言81资料和方法92结果133讨论154结语195文献综述21参考文献32摘 要背景：肩锁关节脱位属于骨科各种创伤疾病类型中最为常见的疾病类型之一。对于患病程度较重的肩锁关节脱位患者而言（PostIII型及以上），给予患者传统常规的保守治疗方法的临床综合疗效不佳，临床首选的治疗方法以手术治疗为主。锁骨钩板在临床治疗急性肩锁关节脱位的过程中具有显著的临床比较优势。鉴于此，我院积极总结临床实践经验，采用经皮植入锁骨钩板治疗急性肩锁关节脱位取得了显著地临床治疗效果。目的：肩锁关节脱位属于骨科各种创伤疾病类型中最为常见的疾病类型之一，从患者的发病率和近年来的统计数据资料上分析，肩锁关节脱位的临床发病人群比例正呈现出逐年缓慢升高的趋势。在这一背景下，针对于肩锁关节脱位的相关临床研究具有重要的现实意义和研究价值。为了探讨锁骨钩钢板治疗急性肩锁关节脱位的临床实际效果，从而为急性肩锁关节脱位的相关临床研究和实际提供借鉴和参考依据。方法：选取来自于我院2013年12月至2014年12月期间临床收治的急性肩锁关节脱位患者124例为本次研究的调查对象，按照患者给予手术治疗方法的不同将患者分成了研究组（68例）和对照组（56例）。研究组68例患者给予经皮植入锁骨钩板的方式进行治疗，对照组56例患者给予传统切口植入锁骨钩板的方式进行治疗。观察和比较两组患者实施不同手术治疗方法后的切口长度（cm）、手术时间（min）、术中出血量（ml）以及临床综合疗效。结果：（1）研究组患者实施手术治疗后的切口长度、手术时间和术中出血量分别为：（3.480.33）cm、（50.347.43）min和（60.349.23）ml；对照组患者实施手术治疗后的切口长度、手术时间和术中出血量分别为：（7.410.86）cm、（57.8610.34）min和（69.369.46）ml。比较两组患者实施不同手术治疗方法后的切口长度、手术时间和术中出血量等三项指标，研究组患者的切口长度短于对照组患者，研究组患者的手术时间少于对照组患者，研究组患者的术中出血量少于对照组患者，且组间数据比较差异均具有统计学意义（P均0.05）；（2）研究组患者实施手术治疗后的临床整体优良率为94.12%；对照组患者实施手术治疗后的临床整体优良率为82.14%。两组患者实施不同手术治疗后的临床整体优良率组间比较，研究组患者的临床整体优良率水平显著高于对照组患者。组间数据比较差异具有显著统计学意义（2=4.3968，P=0.0360）。结论：锁骨钩板在临床治疗急性肩锁关节脱位的过程中综合疗效较好，采用经皮植入锁骨钩板治疗急性肩锁关节脱位的切口更小，患者的疤痕更小，具有临床推广价值和应用意义。关键词 肩锁关节脱位；锁骨钩板；应用价值；AbstractBackground:Dislocation of the shoulder joint is one of the most common diseases in the Department of orthopedics. For patients with severe disease of shoulder joint dislocation (type PostIII and above), the clinical efficacy of conventional conservative treatment is not good, and the clinical treatment is the best choice. The bone hook plate has a remarkable clinical comparative advantage in the clinical treatment of acute dislocation of the shoulder joint dislocation. In view of this, our hospital actively summarize clinical practice experience, the use of percutaneous implantation of clavicle hook plate for treatment of acute shoulder lock joint dislocation has achieved remarkable clinical results.Objective: The dislocation of the shoulder joint is the most common type of trauma diseases in Department of orthopedics, and the proportion of patients with dislocation of the shoulder joint is increasing year by year. In this context, the clinical research on the dislocation of the shoulder joint has important practical significance and research value.To investigate the clinical effect of the treatment of acute dislocation of the shoulder joint dislocation with the clavicle hook plate.Methods: 124 patients with acute shoulder dislocation dislocation who were treated in our hospital from December 2014 to December 2013 were divided into study group (68 cases) and control group (56 cases). 68 patients in the study group were treated with percutaneous insertion of the clavicle hook plate, and the control group was treated with the traditional incision in the treatment of 56 cases with the treatment of the clavicle hook plate. The wound length (CM), operation time (min), bleeding volume (ML), and clinical efficacy were observed and compared between the two groups.Results: (1) the length of incision, operation time and blood loss were as follows: (3.48 0.33) cm, (50.34 7.43) ml and (60.34 9.23) min, and the control group were treated with the incision length, operation time and blood loss were: (7.41 0.86) cm, (57.86 10.34) min and (69.36 + 9.46) ml. The incision length, operation time and blood loss were compared between the two groups. The patients in the study group were shorter than those in the control group. The patients in the study group were less than those in the control group. The patients in the study group were less bleeding than those in the control group, and the difference between the groups was statistically significant (P 0.05); the clinical overall excellent and good rate of the study group was 94.12%, while the control group was 82.14%. The two groups of patients with different surgical treatment of the overall excellent and good rate of the clinical group, the overall excellent rate of study group were significantly higher than those in the control group. There was a statistically significant difference between groups of data (2=4.3968, P=0.0360).Conclusion: the treatment of acute shoulder lock joint dislocation with the treatment of the clavicle hook plate is good. The incision of the percutaneous implantation of the clavicle hook plate in the treatment of acute shoulder joint dislocation is smaller, and the patients scar is smaller, which has clinical value and application significance.The study is limited by the objective conditions, the number of cases in this study is not large, the research conclusion has certain limitations, and the limitation of time, the number of cases is limited, the lack of large sample size, the two is a retrospective study. In the process of collecting data and information, the operation time, blood loss and the length of the surgical incision were collected in the surgical procedure. And the information and data collection methods are mainly based on the telephone, so the data is lack of certain objectivity.Key words the shoulder joint dislocation; clavicle hook plate; application value;前言临床研究表明1-2：肩锁关节脱位属于骨科各种创伤疾病类型中最为常见的疾病类型之一，从患者的发病率和近年来的统计数据资料上分析，肩锁关节脱位的临床发病人群比例正呈现出逐年缓慢升高的趋势3。在这一背景下，针对于肩锁关节脱位的相关临床研究具有重要的现实意义和研究价值。临床研究和报道资料结果认为4-10：国外学者（Post）将肩锁关节脱位按照患者患病程度的不同，将其分成了6个类型。对于患病程度较轻的肩锁关节脱位患者而言（PostI型和PostII型），给予患者传统常规的保守治疗方法就能够起到缓解患者症状，治愈患者疾病的目的；而对于患病程度较重的肩锁关节脱位患者而言（PostIII型及以上），给予患者传统常规的保守治疗方法的临床综合疗效不佳，临床首选的治疗方法以手术治疗为主。肩锁关节脱位并非少见，可有局部疼痛、肿胀及压痛，伤肢外展或上举均较困难，前屈和后伸运动亦受限，局部疼痛加剧，检查时肩锁关节处可摸到一个凹陷，可摸到肩锁关节松动。手法复位后制动较为困难，因而手术率较高。肩锁关节是上肢运动的支点，在肩胛带功能和动力学上占有重要位置，是上肢外展、上举不可缺少的关节之一，同时参与肩关节的前屈和后伸运动。由于肩锁关节位于皮下，易被看出局部高起，双侧对比较明显，可有局部疼痛、肿胀及压痛；伤肢外展或上举均较困难，前屈和后伸运动亦受限，局部疼痛加剧，检查时肩锁关节处可摸到一个凹陷，可摸到肩锁关节松动。根据伤力及韧带断裂程度、Zlotsky等将其分为三级或三型。型：肩锁关节处有少许韧带、关节囊纤维的撕裂，关节稳定，疼痛轻微，X线照片显示正常，但后期可能在锁骨外侧端有骨膜钙化阴影。型：肩锁关节囊、肩锁韧带有撕裂，喙锁韧带无损伤，锁骨外端翘起，呈半脱位状态，按压有浮动感，可有前后移动。X线片显示锁骨外端高于肩峰。型：肩锁韧带、喙锁韧带同时撕裂，引起肩锁关节明显脱位。型肩锁关节脱位者，休息并用三角巾悬吊12周即可；型脱位者，可采用背带固定。方法为患者立位，两上肢高举，先上石膏围腰，上缘齐乳头平面，下缘至髂前上棘稍下部，围腰前后各装一铁扣，待石膏干透后，用厚毡一块置锁骨外端隆起部（勿放肩峰上），另用宽35cm皮带式帆布带，越过患肩放置的厚毡，将带之两端系于石膏围腰前后的铁扣上，适当用力拴紧，使分离之锁骨外侧端压迫复位。拍片证实复位，用三角巾兜起伤肢，固定46周。亦可在局麻下复位，从锁骨远端经肩锁关节与肩峰作克氏针交叉固定。术后悬吊患肢，6周后拔出钢针，行肩关节功能锻炼。肩锁关节全脱位，即型损伤的患者，因其关节囊及肩锁韧带、喙锁韧带均已断裂，使肩锁关节完全失去稳定，上述外固定效果不满意，对年龄小于45岁者，应手术修复。常用的手术方法有肩锁关节切开复位内固定术、喙锁韧带重建或固定术、锁骨外端切除术、肌肉动力重建术等。（1）肩锁关节切开复位克氏针固定术此法适用于型脱位患者。（2）锁骨外端切除、喙锁韧带移位术（3）陈旧性肩锁关节脱位肩锁关节半脱位，一般无临床症状，不需要手术治疗。全脱位如有疼痛等症状，可做以下手术：切除锁骨外1/3，其外形和功能均能达到满意；喙肩韧带移位代喙锁韧带：切断喙肩韧带肩胛端，将此端缝入已切除末端的锁骨髓腔内，拉紧结扎；肌肉动力移位：肩锁关节切开复位克氏针内固定后，将喙突从其底部切断，连同其上的肌腱向上内移植于锁骨，用螺丝钉固定。利用附着于喙突肌肉的拉力保持锁骨整复后的位置。近年来临床研究的国内外的报道结果发现：锁骨钩板在临床治疗急性肩锁关节脱位的过程中具有显著的临床比较优势。鉴于此，我院积极总结临床实践经验，采用经皮植入锁骨钩板治疗急性肩锁关节脱位取得了显著地临床治疗效果。本次研究选取了我院临床收治的急性肩锁关节脱位患者若干例为研究对象，进行了如下的比较和研究。1资料和方法1.1一般资料本次研究的病例资料均来自于我院2013年12月至2014年12月期间临床收治的急性肩锁关节脱位患者。入选本次研究的病例患者共计124例。124例急性肩锁关节脱位患者的临床整体基线资料如下：（1）年龄分布情况：最大年龄患者68岁，最小年龄患者29岁，患者的平均年龄为（46.787.45）岁；（2）性别分布情况：男性患者66例，男性患者的比例为53.23%；女性患者58例，女性患者的比例为46.77%；（3）患者受伤原因情况：因车祸受伤的患者42例，所占比例为33.87%；因意外摔伤的患者82例，所占比例为66.13%；（4）患者受伤后至接受手术的时间：最长时间为13d，最短时间为2d，平均时间为（6.341.03）d。按照患者给予手术治疗方法的不同将患者分成了研究组（68例）和对照组（56例）。研究组（68例）患者的临床基线资料如下：（1）年龄分布情况：最大年龄患者67岁，最小年龄患者30岁，患者的平均年龄为（46.997.66）岁；（2）性别分布情况：男性患者36例，男性患者的比例为52.94%；女性患者32例，女性患者的比例为47.06%；（3）患者受伤原因情况：因车祸受伤的患者23例，所占比例为33.82%；因意外摔伤的患者45例，所占比例为66.18%；（4）患者受伤后至接受手术的时间：最长时间为13d，最短时间为2d，平均时间为（6.391.11）d。对照组（68例）患者的临床基线资料如下：（1）年龄分布情况：最大年龄患者68岁，最小年龄患者29岁，患者的平均年龄为（46.667.22）岁；（2）性别分布情况：男性患者30例，男性患者的比例为53.57%；女性患者26例，女性患者的比例为46.43%；（3）患者受伤原因情况：因车祸受伤的患者19例，所占比例为33.93%；因意外摔伤的患者37例，所占比例为66.07%；（4）患者受伤后至接受手术的时间：最长时间为13d，最短时间为2d，平均时间为（6.300.98）d。两组患者的临床基线资料比较差异无统计学意义，因此本文研究具有可比性。具体数据详见结果1。1.2手术方法1.2.1研究组本组患者采用经皮植入锁骨钩板治疗急性肩锁关节脱位的手术方式进行治疗。本组患者麻醉成功后，取沙滩椅位，患肩背侧稍垫高，术者沿患者躯干纵轴方向反复牵拉患者患侧的前臂。在该应力位下，肩峰内侧经体表可触及突出皮下的锁骨远端，用标记笔标记出肩锁关节间隙。给予患者常规的基础消毒至患臂腕部，无菌巾包手至前臂上三分之一处，自肩峰端偏后侧向锁骨外侧作切口，切口的长度为34cm切口（外缘距肩锁关节约1cm，可暴露肩锁关节间隙和肩蜂内缘），分层切开，保留骨膜，直至显露肩锁关节及锁骨远端，常规探查肩锁关节，清除关机内血肿、关节盘及软骨碎片，部分患者利用“Zero位”复位法将患者患臂外展及上举约165度，直视下复位，将周侧3孔锁骨钩板紧肩峰下缘插入，利用皮肤延展性，拉钩牵引切口内缘，使锁骨钩板锁骨端紧贴锁骨远端，下压锁骨复位肩锁关节，先后拧入3枚皮质骨螺钉，双皮质固定后，在C臂机透视下见肩锁关机解剖复位，钩板位置满意，螺钉双层皮质固定，避免损伤患者锁骨下的相关血管及神经。采用可吸收线“8”字缝合修复断裂的肩锁韧带及关节囊，皮内缝合后关闭切口，所有患者均未修复喙锁韧带11。1.2.2对照组本组患者采用传统切口植入锁骨钩板治疗急性肩锁关节脱位的手术方式进行治疗。手术的具体操作方式如下12-13：本组患者给予麻醉成功后，取半卧位，患肩垫枕，给予常规基础的消毒措施后，铺单。取患侧锁骨远端做一横弧形切口，切口的具体长度大约为68cm，组织分离至肩峰和锁骨外侧端，充分显露脱位的肩锁关节，常规探查，清除关节内血肿、关节盘及软骨碎片，采用钝性分离肩峰后下方间隙，直视下剥离锁骨外侧段骨膜后，选取锁骨钩钢板，钩端紧贴锁骨后方插入肩峰下，防护肩袖，下压钢板复位肩锁关节，内固定螺钉将钢板固定于锁骨远端。C臂机透视下见肩锁关节解剖复位，钩板位置满意，用可吸收线“8”字缝合修复断裂的肩锁韧带及关节囊，皮内缝合关闭切口，所有患者均未修复喙锁韧带。1.3术后处理方法本次研究的全部患者均给予同样的术后处理方法：两组患者手术后均采用三角悬吊固定，固定时间为4周，患者给予手术3天后，无明显疼痛后则开始实施适度的肢体功能恢复性的锻炼。肢体功能恢复性的锻炼一般分成了三个阶段：肢体功能恢复性锻炼前期（时间大致为3周左右）、肢体功能恢复性锻炼中期（时间大致为3周左右）、肢体功能恢复性锻炼后期（时间大致为2周左右）。1.3.1肢体功能恢复性锻炼前期本阶段，全部患者给予的均为常规的被动锻炼措施和方法。1.3.2肢体功能恢复性锻炼中期本阶段，全部患者给予的均为常规的主动锻炼措施和方法。1.3.3肢体功能恢复性锻炼后期本阶段，全部患者给予的均为常规的无负重前提下的自由活动。患者手术后3个月内严禁剧烈活动。1.4观察指标本次研究的观察指标为两组患者实施不同手术治疗方法后的切口长度（cm）、手术时间（min）、术中出血量（ml）以及临床综合疗效。本次研究临床综合疗效判定标准（参考Karlsson评定标准来判定患者的分级结果）如下：（1）A级：患者术后几乎没有疼痛的感觉，肌力水平恢复正常，患者的肩关节可以达到自由活动的状态，采用X线检查后，结果显示肩锁关节解剖复位或半脱位间隙小于5mm；（2）B级：患者术后有轻微的疼痛感觉，肌力水平恢复状态较好，但未完全恢复正常，患者的肩关节可以自由的范围为90180度之间，采用X线检查后，结果显示肩锁关节解剖复位或半脱位间隙为510mm之间；（3）C级：患者术后有较为强烈的疼痛感觉，肌力水平恢复状态不佳，患者的肩关节可以自由的范围为小于90度之间，采用X线检查后，结果显示肩锁关节仍处于脱位的状态。临床优良率=（A级患者病例数+ B级患者病例数）/总患者病例数*100%。1.5统计学方法选取PEMS3.1 for Windows 软件包为本次研究的统计学分析。统计描述计量资料用xs表示，计数资料用率或构成比。统计推断用计量资料用t检验，计数资料用2检验。以P0.05时，认为数据比较差异具有统计学意义。2结果2.1两组患者的临床基线资料比较结果 比较两组患者的性别分布比例结果、平均年龄、受伤类型分布结果和接受手术的时间等指标，组间数据比较差异不大，且组间数据比较均无统计学意义。具体详见表1。表1两组患者临床基线资料比较一览表Table 1 Comparison of clinical baseline data in the two groups分组（n=病例）性别分布平均年龄（岁）受伤类型接受手术的时间（d）男性（n，%）女性（n，%）车祸受伤（n，%）意外摔伤（n，%）研究组（n=68）36，52.94%32，47.06%46.997.6623，33.82%45，66.18%6.391.11对照组（n=56）30，53.57%26，46.43%46.667.2219，33.93%37，66.07%6.300.98t0.00490.245 0.00020.4735 P0.94420.80690.99020.63672.2两组患者实施不同手术治疗后的切口长度、手术时间和术中出血量情况比较结果比较两组患者实施不同手术治疗方法后的切口长度、手术时间和术中出血量等三项指标，研究组患者的切口长度短于对照组患者，研究组患者的手术时间少于对照组患者，研究组患者的术中出血量少于对照组患者，且组间数据比较差异均具有统计学意义（P均0.05）。具体数据详见表2。表2两组患者实施不同手术治疗后的切口长度、手术时间和术中出血量情况比较结果一览表Table 2. Two groups of patients with different surgical treatment after the incision length, operation time and intraoperative blood loss, the results of the comparison table分组（n=病例）切口长度（cm）手术时间（min）术中出血量（ml）研究组（n=68）3.480.3350.347.4360.349.23对照组（n=56）7.410.8657.8610.3469.369.46t34.7301 4.703 5.355 P0.00000.00000.00002.3两组患者实施不同手术治疗后的临床综合疗效比较结果研究组68例急性肩锁关节脱位患者实施经皮植入锁骨钩板治疗后，按Karlsson评定标准分级结果为A级患者41例，B级患者23例，C级患者4例，优良患者共计64例，临床治疗优良率为94.12%；对照组56例急性肩锁关节脱位患者实施传统切口植入锁骨钩板治疗后，按Karlsson评定标准分级结果为A级患者31例，B级患者15例，C级患者10例，优良患者共计46例，临床治疗优良率为82.14%。两组患者实施不同手术治疗后的临床整体优良率组间比较，研究组患者的临床整体优良率水平显著高于对照组患者。组间数据比较差异具有显著统计学意义（2=4.3968，P=0.0360）。具体详见表3。表3两组患者实施不同手术治疗后的临床综合疗效比较结果一览表Table 3 the comparison results of the clinical efficacy of different surgical treatment for the two groups of patients分组（n=病例）A级（n，%）B级（n，%）C级（n，%）优良（n，%）研究组（n=68）41，60.29%23，33.82%4，5.88%64，94.12%对照组（n=56）31，55.36%15，26.79%10，17.86%46，82.14%24.3968P0.03603讨论锁骨为一“S”弧形管状骨，呈致密的蜂窝状结构，为上肢带与躯干连接的唯一骨性结构，其外侧半向后弯曲成凹形，内侧半向前突出成弓状。外1/3呈扁平状，内1 /3呈棱柱状，中1/3是内外两端的移行部，该处最薄最窄，耐受力最低，通过肩部的传导暴力会在此处产生剪式应力，加上锁骨中1/3无韧带及肌肉附着支持，故锁骨中1 /3骨折最常见。锁骨参与构成肩锁关节和胸锁关节两个关节。肩锁关节属于微动关节，由肩峰内缘与锁骨外端构成，其稳定性除了靠关节囊及其加厚的部分形成的肩锁韧带、缘锁韧带(包括斜方韧带和锥形韧带)外，尚有三角肌和斜方肌的部分键性组织参与，共同组成一个稳定的动力结构系统。肩锁关节与胸锁关节、肩脾骨胸壁连接共同构成肩带，主要有上下、前后、旋转三种基本运动形式。胸锁关节由胸骨与锁骨内端构成，也属于微动关节。肩锁关节和胸锁关节同时参与肩关节的前屈和后伸活动，并在上肢外展180度活动中提供60度的活动范围。锁骨是保持肩部宽度的唯一骨支柱，参与上肢运动，能保持肩关节的正常位置，防止肩关节向胸壁倾倒，保护臂丛神经与锁骨下动脉。.锁骨骨折因直接暴力所伤者，其移位方向因暴力而取向。但锁骨骨折多为间接暴力所致，以跌、扑伤为常见。锁骨呈现横“S”形，内侧2/3凸向腹侧，且有胸锁乳突肌和胸大肌附着，外侧面1/3凸向背侧，且有三角肌和斜方肌附着。骨折后，近端因胸锁乳突肌的牵拉而向后上移位，远端因上肢的重力、胸大肌、三角肌的牵拉而向下向前移位。远近两侧力量相较，远侧力量大于近侧力量。锁骨位于胸前，桥架于胸骨和肩峰之间，组成的内侧的胸锁关节为微动关节，组成的外侧的肩锁关节伴随肩关节能作上、下、前、后旋转的较大范围的活动，锁骨骨折后其外侧段因伴随肩的活动而呈浮动状态，骨折内侧段相应地呈静止状态，所以锁骨骨折后的整复和固定，可以讲都是围绕骨折外侧段而言的。不管采用何种固定方式，其前提必须是保证锁骨外侧段从浮动状态转变成稳定状态，否则仍有可能再发生移位。从生物力学方面来看，锁骨有5条肌肉附着，当颈肩部活动时，锁骨接受着不同部位、不同方向的牵拉力，这些牵拉力均可分解为径向牵引力和轴向牵引力。径向牵引力造成骨折移位或旋转，轴向牵引力则使骨折分离或重叠。治疗中若不能同时解决两个作用力，则出现不愈合、重叠愈合、旋转畸形愈合等。肩锁关节是由锁骨远端和肩峰构成的滑膜关节，中间有关节盘，属平面关节。肩锁关节关节盘容易退变，即使在正常应力环境下，该关节在40岁时间隙即己变狭窄。肩锁关节的稳定性主要由关节囊、肩锁韧带、喙锁韧带和三角肌以及斜方肌的腱性部分等维持，肩锁韧带是限制锁骨和肩峰前后移位的首要结构，喙锁韧带是限制锁骨垂直移位的重要结构。肩锁关节是肩脚带部位四个关节之一，其余三个关节是盂肱关节、胸锁关节和肩胛胸关节。肩锁关节属于微动关节，其与胸锁关节将上肢连接于躯干，同时参与肩部活动，在肩关节外展180度的过程中其参与了约60度的活动。在肩部活动过程中锁骨相对于肩峰发生位移。肩部X线摄影包括前后位、侧位和腋位。前后位可显示锁骨上下移位，腋位可显示锁骨前后移位。肩锁关节在前后位X线片上宽度小于4mm，该宽度具有性别差异，男性较女性宽，一般将肩锁关节宽度超过6mm视为异常。有报道术前健侧肩锁关节宽度平均为3.1mm (1.26.4 mm)，患侧平均为7.1 mm (1.8-16.2mm)。除常规肩锁关节X线摄影外，部分学者设计了特殊投照体位以便更加清晰地显示损伤情况，例如Zanca位和肩锁关节应力位摄影。Zanca位投照可避免肩脚骨遮挡，有助于观察锁骨远端是否骨折。肩锁关节应力位摄影时每侧上肢负重4.5-6.8千克，然而该投照位图像作用有限，并且负重后患侧肩部疼痛，Bossart等学者不推荐急诊时行该检查。 肩锁关节由于其生理解剖位置较表浅。所以该关节的脱位主要由自上部向下的力量撞击肩峰端的直接暴力，和能够间接暴力引起的过度牵引肩关节向下的力量导致的。其中临床研究数据结果显示以直接暴力为主。该关节脱位最常见的损伤机制是患者跌到时，上臂部贴近胸壁，而使肩关节的前上部或者后上部撞地，肩峰及锁骨远端下移。由于胸锁关节及第一肋骨的杠杆作用致使肩脾骨向下或向后方错位，从而导致关节囊、肩锁韧带及嚎锁韧带的断裂(部分断裂或完全断裂)，对于一些情况较为严重的患者而言，可以进一步引起患者三角肌及斜方肌的附着处撕裂。引起肩锁关节扭伤、半脱位及脱位。从临床研究和报道的数据结果上分析，相关患者的发病最常见于足球等体育运动、交通事故等。间接暴力的而导致的患者报道比较少见，主要损伤机制是患者摔倒时上肢外展或者是肘部受力着地，使肩锁关节收到胧骨上传的力量。肩锁关节脱位的损伤主要是高能量损伤，其中摔伤和车祸伤是最主要的两个致伤原因。临床相关研究和报道结果发现14-20：肩锁关节作为锁骨与肩脚骨之间的唯一联动关节，在人体组织中扮演和发挥着重要的作用。虽然肩锁关节在相对概念下的运动范围较小，但却承担着重要的功能。通常情况下，当相关患者的肩锁关节由于某些原因而发生脱位时，相关患者的临床表现除了是关节局部的疼痛以及活动受限等症状以外。肩锁关节脱位的发生对于患者整个上肢的力量及患者的正常运动功能均会带来较为严重的影响。国内外的相关研究和文献结果显示21-22：在临床实践的过程中，最为常见的肩锁关节脱位分型，是Rockwood法。按照Rockwood法的分类标准可以将肩锁关节脱位分成若干类型，可以使得肩锁关节脱位的诊断和治疗更具有针对性，并且可以对患者的病情进行更加细致和多方向的分类。同时，随着医学诊疗器材的不断发展和进步，临床相关的医生可以再多种检查技术的辅助和帮助下，对患者的肩锁关节脱位类型进行准确的判断和分析，以便制定更加详细和科学的治疗方案。3.1本次研究数据比较结果分析从本文上述研究的比较数据结果上分析：一方面，比较两组患者实施不同手术治疗方法后的切口长度、手术时间和术中出血量等三项指标，研究组患者的切口长度短于对照组患者，研究组患者的手术时间少于对照组患者，研究组患者的术中出血量少于对照组患者，且组间数据比较差异均具有统计学意义（P均0.05）；而另外一方面，研究组68例急性肩锁关节脱位患者实施经皮植入锁骨钩板治疗后，按Karlsson评定标准分级结果为A级患者41例，B级患者23例，C级患者4例，优良患者共计64例，临床治疗优良率为94.12%；对照组56例急性肩锁关节脱位患者实施传统切口植入锁骨钩板治疗后，按Karlsson评定标准分级结果为A级患者31例，B级患者15例，C级患者10例，优良患者共计46例，临床治疗优良率为82.14%。两组患者实施不同手术治疗后的临床整体优良率组间比较，研究组患者的临床整体优良率水平显著高于对照组患者。组间数据比较差异具有显著统计学意义（2=4.3968，P=0.0360）。因此，通过上述数据，我们可以看出经皮植入锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位在手术疗效上与传统切口植入钩钢板并无差异。但是，从手术的基本原理和手术特点上分析，传统手术方式植入钩钢板，肩峰端至锁骨远端需充分的暴露，皮肤切口长，不但有碍美观，而且有可能会导致医源性锁骨上神经的损伤；对肉及骨膜进行广泛的剥离，可引起锁骨远端骨吸收的发生。而采用经皮植入锁骨钩板的手术治疗方式可以有效的改善上述情况。采用经皮植入锁骨钩板，相对于传统方式而言，无需完全暴露锁骨远端，因此，相关患者在实施手术的过程中，患者手术切口长度会明显较小，皮内缝合后，患者手术后的疤痕容易掩盖，不仅仅满足了现代人对手术切口的审美要求，同时国内相关报道也发现采用经皮植入锁骨钩钢板治疗急性肩锁关节脱位的临床比较优势明显，综合治疗效果更佳。3.2采用经皮植入锁骨钩钢板过程中需要注意的要点通过对众多病例的验证，在参考相关医院临床实践的基础上，结合报道中的做法，我们总结了以下经皮植入锁骨钩钢板过程中需要注意的要点事项23-25：（1）相关患者在实施手术治疗的过程中，要通过牵拉患臂，增加肩关节应力，使肩锁关节间隙增大，皮下触及脱位的锁骨远端，这样可以准确定位肩锁关节；（2）在实施手术的过程中，部分复位困难的患者可利用“Zero位”，复位法使肩锁关节得以解剖复位，以便于顺利插入锁骨钩板；（3）在合并短颈、肥胖的部分III型患者中无法利用“Zero位”法复位，钩板锁骨钩板插入肩峰下后，由于关节脱位张力大，而微创切口使钩板内侧2孔无法充分显露，这增加了复位及钩板贴附锁骨的难度，这种情况下，如果选择使用标配的3.5mm螺钉，由于其把持力较弱，极易出现滑丝和钩板内侧翘起，不能完全就位的情况；为此，笔者利用杠杆原理，于3孔钩板内侧2孔拧入1-2枚直径4.5mm的皮质骨螺钉，在一定的倾斜角度下，拧紧螺钉使张力分散，直至肩锁关节复位，并且钩板与锁骨远端完全帖合。必须指出，该4.5mm螺钉术后皮下可以扪及钉尾，但是无触痛，随访未出现钩板及螺钉断裂。3.3关于喙锁韧带的修复回顾既往的文献研究和报道结果后，我们总结发现26-28：锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位是否需要修复喙锁韧带，一直存在一定的争议。国内相关学者在文献研究的过程中发现30：对于RockwoodIII型及以上的急性肩锁关节脱位的患者而言，通过对比研究锁骨钩板内固定和锁骨钩板内固定合并重建喙锁韧带2种方式的疗效，我们综合比较后发现两者疗效均较为满意，无显著性统计学差异，并认为肩锁关节复位后，坚强的内固定可以帮助喙锁韧带在无张力的情况下疤痕愈合，强度接近正常韧带。国外学者在临床研究的实践过程中发现31-32：采用Constant评分及MRI对使用锁骨钩板治疗急性肩锁关节脱位Rockwood III和V型的42位患者进行了随访，临床比较研究的数据分析结果显示有超过80%以上比例规模的患者，在实施相关手术后，喙锁韧带可以自行愈合。因此，综合分析以上阐述，笔者认为，急性肩锁关节脱位的患者使用锁骨钩板能提供稳定的环境，有利于喙锁韧带的自行愈合，肩锁关节脱位大于6周的患者则不适用采用该法。4结语 综上所述，随着材料科学、微创技术的发展，肩锁关节脱位的治疗手段具备了更多的选择。目前，国内外学者的研究认为，针对肩锁关节脱位Rockwood I型、II型损伤的治疗主要采取保守方式，早期进行被动及主动的功能锻炼，在维持关节结构稳定的同时尽可能恢复肩锁关节的功能，避免远期并发症的发生；针对RockwoodIII型以上的肩锁关节脱位，强调尽早的手术，以达到解剖复位并能获得早期的功能锻炼；针对III型肩锁关节脱位的治疗目前仍存争议，根据早期的文献报道，保守治疗与手术治疗间各有利弊。但近十年出现的锁骨钩钢板及微创技术降低了原手术方式的软组织损伤，较以往取得了更佳的手术效果，故进一步扩大了手术适应征33-35：（1）年轻患者，要求美观，尽可能减少治疗、康复阶段对社会功能的影响；（2）运动员，对运动功能恢复及治疗时间有要求；（3）日后从事工作对肩关节活动要求高的患者；（4）依从性差，不能耐受保守治疗的患者。笔者认为经皮植入锁骨钩板目前是一种治疗急性肩锁关节脱位安全有效的方式，其易于操作，术后疗效满意，切口小，皮肤疤痕更小，符合现代人对手术切口的审美需求。因此，综合以上研究的比较结果，本次研究可以得出以下结论：在临床治疗急性肩锁关节脱位的过程中综合疗效较好，采用经皮植入锁骨钩板治疗急性肩锁关节脱位的切口更小，患者的疤痕更小，具有临床推广价值和应用意义。5文献综述 临床研究报道：针对急性肩锁关节脱位精确的临床诊断相对来说比较困难，仔细的查体和正确的影像学检查是对于患者的临床诊断十分关键。患侧肩锁关节部压痛是最主要的症状，同时在患肢上举或外展时疼痛加重。在完全的肩锁关节脱位可以看到肩峰部和锁骨远端有明显的畸形(至少III型损伤以上)，同时出现按压肩锁关节部反弹性的琴键。体格检查时应该患侧应该和健侧对比，同时需检查同侧胸锁关节以排除神经功能缺陷36。5.1肩锁关节的解剖特点喙锁韧带和肩锁韧带、三角肌、关节囊、斜方肌健附着部等将锁骨外端面向后外的关节面和肩胛骨内侧朝向前内的肩峰关节面连接在一起形成了肩锁关节，呈不典型的球窝状。肩锁关节的关节面以由外上斜向内下、由内上斜向外下和垂直型三种形式排列在冠状面上37。肩锁关节的位置，完整的关节囊不仅围绕在两关节结构之间，一方面可以使肩锁韧带更加牢固，同时喙肩韧带的部分纤维与关节囊的上下壁紧密关联，与关节囊作用相同，保护锁骨远端避免脱位。斜方肌和三角肌位于肩锁关节的前方，腱性部分加强。圆锥韧带包括从喙突基底内侧面到冠状面锁骨喙突粗隆下面的部分，斜方韧带包括从喙突基底内侧和上面到矢状面锁骨下面的部分，喙锁韧带、圆锥韧带和斜方韧带三者协同作用，能够维持肩锁关节的稳定，有效控制了锁骨的前移和远端滑动，并防止肩脾骨后移38。肩锁关节的特点是处于表层位置，相对浅显，在皮下很容易即可触摸到。关节内的纤维软骨盘将关节分成两部分，统计调查显示，不是所有的人关节内都有纤维软骨盘，大约在40%左右，而关节软骨盘比较完整的人少之又少，仅有1%39。从活动范围角度讲肩锁关节属于微动关节，但其活动方向是在三维立体空间内进行的，主要活动形式包括三种，第一种是外展和内收活动，喙锁韧带制约着外展活动，喙突碰撞锁骨外端制约着内收活动，两方面的制约导致运动幅度较小，外展和内收活动角度在10度以内；第一种是轴向旋前和旋后的活动，运动幅度比外展和内收活动稍大一点，旋前与旋后的活动角度一般在30度以内；第三种是钟