右向左分流和偏头痛先兆的相关性分析.doc

右向左分流与偏头痛先兆的相关性分析目的：探讨右向左分流（right-to-left shunt, RLS）与偏头痛的发生及先兆之间相关性。方法：连续收集2015年7月到2015年12月在长沙市中心医院就诊的偏头痛患者并进行经颅多普勒超声发泡试验 (contrast-enhanced transcranial Doppler, cTCD) 检查，检测是否存在RLS。根据微泡数量进行RLS分流量大小分级。结果：连续收集到偏头痛患者84例。平均年龄4111岁，其中男性23例(27.4%)；女性患者61例(72.6 %)，无先兆偏头痛（migraine without aura，MO)45例(53.6%)；先兆性偏头痛(Migraine with aura ,MA)39例(46.4%)。29例(34.5%）有偏头痛家族史。合并RLS者42例（50%）。 MA组25例（64.1%）合并RLS；MO组17例（37.8%）合并RLS，有显著差异（P=0.016）；MO组13例（28.9%）存在大量RLS； MA组21例存在大量RLS，分别为28.9%与53.8%，两组间有显著差异（P=0. 02）。结论：RLS与偏头痛有关，大量RLS与偏头痛先兆有关。关键词：偏头痛；先兆性偏头痛；卵圆孔未闭；右向左分流偏头痛是一种常见的血管性头痛，常伴有恶心、呕吐。少数典型者有视觉、感觉、运动先兆。成人偏头痛患病率为7.7%-18.7%，其中男性1%-19%；女性3%-29%1。在美国偏头痛影响18%的女性与6%的男性2。胚胎时期，卵圆孔是氧合的母体血从胎盘到胎儿循环的右向左分流通道，2岁时75%的卵圆孔因为原始膈与继发膈的融合而闭合，25%的人遗留卵圆孔未闭(patent foramen ovale, PFO) 3。PFO与肺动静脉畸形是心脏右向左分流（right-to-left shunt, RLS）的解剖基础。PFO占RLS的95% 4。PFO与偏头痛，特别是先兆性偏头痛(Migraine with aura ,MA)之间可能存在相关性，两者之间是因果关系还是共存关系尚不明确5。 本研究通过颅多普勒超声发泡试验 (contrast-enhanced transcranial Doppler, cTCD) 检测RLS，探讨RLS与偏头痛、及偏头痛先兆之间的相关性。1.研究对象与方法： 1.1 一般资料连续收集2015年7月到2015年12月在长沙市中心医院门诊及住院部就诊的偏头痛患者84例。偏头痛诊断标准符合第3版国际头痛分类6。接受颅脑计算机断层扫描（computed tomography, CT）或磁共振（magnetic resonance imaging, MRI）检查排除继发性头痛。1.2检测方法通过经cTCD 检查判断是否存在RLS。注射激活的生理盐水后行TCD检查。Valsalva动作用以产生短暂的静脉反流，释放Valsalva动作后导致右房压力升高，从而产生RLS。RLS分流量大小分级：正常：0个微气泡；小量分流：1-10个微气泡；中量分流：11-25个微气泡；大量分流：25个微气泡。1.3 统计学方法 应用SPSS 22.0 统计分析软件，计数资料采用百分数表示，组间比较采用x2检验；对理论频数小于1的计数数据记性四格表的费歇尔精确概率法检验。P0.05表示差异有统计学意义。2.结果：2.1. 84例偏头痛患者年龄22-70岁，平均年龄4111岁，其中男性23例(27.4%)；女性患者61例(72.6 %)，无先兆偏头痛（migraine without aura，MO) 45例(53.6%)； MA 39例(46.4%)。29例(34.5%）有偏头痛家族史。偏头痛合并RLS者42例（50%）。 2.2. MA与MO组RLS发生率比较MA组25例（64.1%）合并RLS；MO组17例（37.8%）合并RLS，有显著差异（P=0.016）。2.3.MA与MO组间大量分流RLS发生率比较MO组13例（28.9%）存在大量RLS； MA组21例存在大量RLS，分别为28.9%与53.8%，两组间有显著差异（P=0. 02）。 3.结论：本研究发现偏头痛患者中RLS发生率高达50%，MA患者RLS发生率更高（64.1%）。有研究指出，普通人群PFO发生率25%，MA患者中PFO发生率40-60%7。一项Meta分析发现偏头痛患者PFO发生率是没有偏头痛的人群的2.54倍8。本研究的结果与上述研究结论基本一致。但是2008年发表的一项流行病学研究（the northern manhattan study，NOMAS）发现15%的脑卒中患者合并PFO，16%的患者自述有偏头痛病史，平均年龄6910岁，58%是女性9。PFO的发生率在有偏头痛病史与没有偏头痛病史的脑卒中患者中相似9。但是该研究存在以下方面的缺陷：PFO的检查是通过经胸超声心动图(transthoracic echocardiogram,TTE), TTE诊断PFO的准确性较低；偏头痛组的年龄大，而且自诉的偏头痛病史可能不可靠。本研究结果表明，MA与MO组间大量分流RLS发生率有统计学差异。这提示RLS分流量大小与先兆之间具有相关性。多数研究表明大量分流RLS与MA的关系更加密切6, 10。Khessali等11发表了一项非随机前瞻性对照研究，选取视觉先兆的患者，伴或不伴偏头痛，进行PFO检查。80例患者实施PFO封堵，发现视觉先兆偏头痛患者的RLS发生率96 %，而有视觉先兆而无时间相关的偏头痛患者的发生率为72 %；只有视觉先兆而没有偏头痛者RLS发生率为67 %11。 封堵后1年，先兆消除率分别为52 %, 75 %,与80 %11。该研究显示，PFO与与视觉先兆的关系比与头痛的关系更为密切11。但是Chambers等12 最近发表了一项关于偏头痛与PFO的研究，他通过TTE检查，观察PFO的发生率。该研究发现，先兆发生率与头痛发生率与分流量大小无关12。由于此研究的观察对象是没有已知心脏疾病与脑血管疾病的偏头痛患者，所以该研究的质量更高。在儿童中进行PFO与偏头痛相关性研究发现MA患儿比MO患儿以及普通儿童的PFO的发生率更高(50 % versus 25 %; p =0.0004) 13。假设PFO与偏头痛之间存在因果关系，RLS在偏头痛中的病理生理机制可能是亚临床栓塞与/或5-羟色胺及其他在偏头痛发病中具有重要作用的代谢物质浓度异常升高，他们避开了肺脏，直接进入体循环。这些物质刺激了三叉神经与脑血管系统，激发偏头痛3。正常情况下，5-羟色胺被肺的单胺氧化酶代谢。如果血液绕过肺脏，更多的5-羟色胺进入大脑可能会激发偏头痛14。另外一个研究报道封堵PFO之后MA发作更加频发，甚至新发MA15。但是使用氯吡格雷与阿司匹林治疗后偏头痛发作频率减少14，这表明偏头痛可能由于栓塞触发。这些栓子可能来源于封堵装置或者血小板脱落7。进一步研究证实RLS与偏头痛之间的因果关系将有助于我们明确偏头痛特别MA的发病机制，为临床治疗提供更好的证据。1.吴江，贾建平，崔丽英. 神经病学. 2005:2842.Lipton RB, Stewart WF, Diamond S, Diamond ML, Reed M. Prevalence and burden of migraine in the united states: Data from the american migraine study ii. Headache. 2001;41:646-6573.Sharma A, Gheewala N, Silver P. Role of patent foramen ovale in migraine etiology and treatment: A review. Echocardiography. 2011;28:913-9174.Weber F, Goriup A. Prevalence of right-to-left shunts in active fighter pilots. Aviation, space, and environmental medicine. 2007;78:135-1365.Ailani J. Migraine and patent foramen ovale. Current neurology and neuroscience reports. 2014;14:4266.Headache Classification Committee of the International Headache S. The international classification of headache disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia : an international journal of headache. 2013;33:629-8087.Schwedt TJ, Dodick DW. Patent foramen ovale and migraine-bringing closure to the subject. Headache. 2006;46:663-6718.Schwedt TJ, Demaerschalk BM, Dodick DW. Patent foramen ovale and migraine: A quantitative systematic review. Cephalalgia : an international journal of headache. 2008;28:531-5409.Rundek T, Elkind MS, Di Tullio MR, Carrera E, Jin Z, Sacco RL, et al. Patent foramen ovale and migraine: A cross-sectional study from the northern manhattan study (nomas). Circulation. 2008;118:1419-142410.Anzola GP, Morandi E, Casilli F, Onorato E. Different degrees of right-to-left shunting predict migraine and stroke: Data from 420 patients. Neurology. 2006;66:765-76711.Khessali H, Mojadidi MK, Gevorgyan R, Levinson R, Tobis J. The effect of patent foramen ovale closure on visual aura without headache or typical aura with migraine headache. JACC. Cardiovascular interventions. 2012;5:682-68712.Chambers J, Seed PT, Ridsdale L. Association of migraine aura with patent foramen ovale and atrial septal aneurysms. International journal of cardiology. 2013;168:3949-395313.McCandless RT, Arrington CB, Nielsen DC, Bale JF, Jr., Minich LL. Patent foramen ovale in children with migraine headaches. The Journal o