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文档简介

凯利商务酒店（足道部）顾客健康信息采集表（规范版）一、基本情况1.姓名 2.年龄 岁 3.性别 口男 口女 4.联系电话 4.身高 cm 5.体重 kg 6.腰围 cm 7.血压 8.心率 4.职业 口机关 口私企 口教师 口科技人员 口金融 口公司经理 口其他二、目前健康状况1.总体来讲，您的健康状况是： 口非常好 口好 口一般 口差2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳 口稍微疲劳 口很疲劳 口非常疲劳3.同一年前相比，您的体重是： 口增加 口基本不变 口下降 口不清楚4.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛： 否 是5.慢性疾病史 口高血压 口冠心病 口糖尿病 口血脂异常 口其他 三、饮食习惯1.您主副食通常是： 口主食为主 口副食为主 口主副食各半2.饭菜的荤素搭配如何？ 口荤食为主 口素食为主 口荤素各半3.您是否吃早餐？ 口每天都吃 口有时吃 口很少吃 口不吃4.您通常如何用餐： 口到餐馆用餐口家庭用餐饭口吃方便食品 口其他5.您是否常吃水果： 口经常 口偶尔 口不吃6.您每日饮水情况：（500毫升约2茶杯） 口不足2杯 口2-4杯 口4杯以上 口极少喝水四、运动习惯1.工作或日常生活中(8小时)坐着的时间：口几乎全部 口多于4小时 口少于4小时 口几乎没有2.您主要的出行方式是:口步行 口骑自行车 口乘车或开车 口很少外出办事3.日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常 口有时 口很少 口没有4.您参加体育锻炼吗? 否 是五、行为习惯1.吸烟情况1.1有无被动吸烟？ 口经常 口偶尔 口很少 口从无1.2是否吸烟： 口否 口是 口偶吸 口已戒1.3每日吸烟支数： 口10支以下 口10支以上 口20支以上1.4吸烟年数： 口5年内 口10内 口11年以上1.5是否想戒烟 口否 口是2.饮酒情况2.1是否经常饮酒： 口否 口是 口很少 口已戒2.2主要饮酒种类： 口白酒 口啤酒 口果酒 口其他2.3每日平均饮酒量 ml/日2.4是否想戒酒： 口否 口是3. 精神和睡眠情况3.1在过去一个月时间里，您精力充沛吗？口大部分时间 口比较多时间 口小部分时间 口没有此感觉3.2在过去一个月时间里，您生活得充实吗？口大部分时间 口比较多时间 口小部分时间 口没有此感觉3.3您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？口否 口是3.4睡眠状况： 口很差 口差 口一般 口良好3.5睡眠时间： 口6小时 口6-8小时 口9-10小时 口10小时3.6 经常熬夜吗？ 口经常 口偶尔 口很少 口无六、代谢情况1.大便情况1.1次数： 口1-2次/日 口2次以上/日 口1次/3日以上1.2是否成形： 口否 口是 1.3是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: 否 是2.小便情况2.1次数： 口4-6次/日 口4次以下/日 口6次以上/日2.2颜色： 口白色 口黄色
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