退变性与峡部裂性腰椎滑脱症患者脊柱-骨盆复合体矢状面形态学及生活质量的比较.doc

www.CRTER.org王普，等. 退变性与峡部裂性腰椎滑脱症患者脊柱-骨盆复合体矢状面形态学及生活质量的比较退变性与峡部裂性腰椎滑脱症患者脊柱-骨盆复合体矢状面形态学及生活质量的比较王 普，孟祥禄，王建东，马海超(霸州市第三医院脊柱外科，河北省霸州市 065700)引用本文：王普，孟祥禄，王建东，马海超. 退变性与峡部裂性腰椎滑脱症患者脊柱-骨盆复合体矢状面形态学及生活质量的比较J.中国组织工程研究，2016，20(22):3322-3327.DOI: 10.3969/j.issn.2095-4344.2016.22.018 ORCID: 0000-0002-3422-8308(王普)文章快速阅读：退变性与峡部裂性腰椎滑脱症患者脊柱-骨盆矢状面形态及生活质量的差异王普，男，主治医师，主要从事脊柱退变性疾病方面的研究。通讯作者：孟祥禄，霸州市第三医院脊柱外科，河北省霸州市 065700中图分类号:R318文献标识码:B文章编号:2095-4344(2016)22-03322-06稿件接受：2016-03-20http:/WWW.评定指标：(1)在站立位全脊柱侧位片上测量两组患者脊柱-骨盆矢状面形态学指标；(2)同时测量两组病例的腰椎滑脱角、滑脱率以及滑脱距离；(3)运用SF-36量表评估患者的生活质量。分组：根据腰椎滑脱类型分为2组，峡部裂组86例，退变组83例。对象纳入：回顾性分析且有完整影像学资料的腰椎滑脱症患者共169例。试验结果：(1)退变性滑脱症与成人腰椎峡部裂性滑脱症患者具有相似的骨盆矢状面形态，但峡部裂性滑脱症患者较退变性滑脱症患者表现为更大的胸椎后凸、腰椎前凸以及滑脱角。(2)此外，退变性滑脱症患者身体功能、社会功能维度受到明显的限制。 文题释义：退变性腰椎滑脱症：最早由 Junghanns提出，后由Newman进一步描述。腰椎滑脱是由于先天性发育不良、创伤、劳损等原因造成相邻椎体骨性连接异常而发生的，上位椎体与下位椎体部分或全部滑移，导致椎管狭窄伴或不伴脊柱不稳。有学者认为，椎间盘退变可能是导致腰椎滑脱症发生的主要因素，其次，髂腰韧带和椎间小关节也是腰椎滑脱症发生的危险因素。峡部裂性腰椎滑脱症：1854年Killam发现并报告了4例发生于产后的脊椎滑脱患者并提出了脊柱滑脱的定义。Robert于1年后证明本病的病因为椎弓崩裂。腰椎椎弓峡部是指上、下关节突之间的狭窄部分。单纯峡部裂多无明显临床症状，多在X射线检查中无意发现。峡部发生断裂后，受累脊柱运动节段骨性结构发生破坏，最终导致腰椎滑脱。目前临床上就峡部裂型腰椎滑脱是采用非手术治疗还是手术治疗，不同修复方式的选择尚存在争议。摘要背景：峡部裂性滑脱与退变性滑脱的发病机制不尽相同，两者在脊柱-骨盆矢状面形态各参数及生活质量之间是否存在差异，目前尚不清楚。目的：探讨退变性滑脱症与成人腰椎峡部裂性滑脱症患者脊柱-骨盆矢状面形态及生活质量的差异。方法：回顾性分析2012年5月至2015年2月就诊且有完整影像学资料的退变性滑脱症与成人腰椎峡部裂性滑脱症患者共169例，其中退变性滑脱(退变组)83例，峡部裂性滑脱(峡部裂组)86例。在站立位全脊柱侧位片上测量两组患者脊柱-骨盆矢状面形态学指标，包括胸椎后凸角、腰椎前凸角、矢状面平衡、骨盆入射角、骨盆倾斜角、骶骨倾斜角。同时测量两组病例的腰椎滑脱角、滑脱率以及滑脱距离，运用SF-36量表评估患者的生活质量，并进行组间比较。结果与结论：退变组患者腰椎前凸角、胸椎后凸角及滑脱角明显低于峡部裂组(P 0.05-0.01)；退变组患者矢状面平衡明显高于峡部裂组(P 0.01)；就SF-36量表各维度而言，退变组身体功能维度得分、社会功能维度得分低于峡部裂组(P 0.05)；结果提示，退变性滑脱症与成人腰椎峡部裂性滑脱症患者具有相似的骨盆矢状面形态，但峡部裂性滑脱症患者较退变性滑脱症患者表现为更大的胸椎后凸、腰椎前凸以及滑脱角。此外，退变性滑脱症患者身体功能、社会功能维度受到明显的损害。3 P.O.Box 1200,Shenyang 110004 关键词：骨科植入物；脊柱植入物；腰椎滑脱症；退变性；崩裂性，脊柱-骨盆复合体；矢状面平衡；骨盆倾斜角；生活质量主题词：腰椎；脊椎滑脱；骨盆；生活质量；组织工程Comparison of sagittal spino-pelvic morphology and life quality between degenerative and isthmic lumbar spondylolisthesis patientsWang Pu, Meng Xiang-lu, Wang Jian-dong, Ma Hai-chao (Department of Spine Surgery, the Third Hospital of Bazhou, Bazhou 065700, Hebei Province, China)AbstractBACKGROUND: Due to different pathogenesis of degenerative and isthmic lumbar spondylolisthesis, the differences in sagittal spino-pelvic morphology and life quality between them are still unclear. OBJECTIVE: To investigate the differences in sagittal spino-pelvic morphology and life quality between degenerative and adult isthmic lumbar spondylolisis patients. METHODS: From May 2012 to February 2015, 169 lumbar spondylolisthesis patients with complete imaging data were included in the study. Degenerative group contained 83 patients, and isthmic group contained 86 patients. The following radiographical parameters were measured on standard standing lateral radiographs of the entire spine, including thoracic kyphosis, lumbar lordosis, sagittal vertical axis, pelvic incidence, pelvic tilt and sacral slope. Meanwhile, slippage angle, slippage percentage and slippage distance of all patients were also measured. SF-36 scale was employed to evaluate life quality, which was compared between groups. RESULTS AND CONCLUSION: (1) Lumbar lordosis, thoracic kyphosis and slippage angle were significantly lower in the degenerative group than those in the isthmic group (P 0.05-0.01). The sagittal vertical axis in degenerative group was higher than that in isthmic group (P 0.01). (2) With respect to the domains of SF-36 scale, degenerative group had lower physical functioning score and social functioning score compared with the isthmic group (P 0.05). (4) Results suggested that pelvic morphology between the degenerative and isthmic lumbar spondylolisthesis was similar. Compared with degenerative lumbar spondylolisthesis, isthmic spondylolisthesis patients have higher thoracic kyphosis, lumbar lordosis and slippage angle. In addition, notable limitations of physical functioning and social functioning were found in degenerative lumbar spondylolisthesis patients. Subject headings: Lumbar Vertebrae; Spondylolysis; Pelvis; Quality of Life; Tissue EngineeringCite this article: Wang P, Meng XL, Wang JD, Ma HC. Comparison of sagittal spino-pelvic morphology and life quality between degenerative and isthmic lumbar spondylolisthesis patients. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2016;20(22):3322-3327.Wang Pu, Attending physician, Department of Spine Surgery, the Third Hospital of Bazhou, Bazhou 065700, Hebei Province, China Corresponding author: Meng Xiang-lu, Department of Spine Surgery, the Third Hospital of Bazhou, Bazhou 065700, Hebei Province, China3323ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH0 引言 Introduction临床上，常将腰椎滑脱分为真性滑脱(峡部裂性)和假性滑脱(退变性)，其发病机制不尽相同1-3。近年来，众多研究结果显示骨盆与脊柱矢状面形态异常在腰椎滑脱的发生发展过程中可能起至关重要的作用4-8。与正常人相比，峡部裂性和退变性滑脱症患者均表现出更大的骨盆入射角。由于峡部裂性滑脱与退变性滑脱的发病机制不一样，两者在脊柱骨盆矢状面形态各参数及生活质量之间是否存在差异，目前尚不清楚。文章通过回顾性分析影像学资料，比较两组患者脊柱-骨盆复合体形态及生活质量的差异，以期加深对此类患者的临床认识。1 对象和方法 Subjects and methods 1.1 设计 对比观察试验。1.2 时间及地点 于2015年3至5月在霸州市第三医院脊柱外科完成。1.3 对象 回顾性分析2012年5月至2015年2月在霸州市第三医院脊柱外科就诊的腰椎峡部裂性滑脱症或退变性滑脱症且具有完整影像学资料的患者。所有患者均通过询问详细病史、体格检查及影像学检查获得明确诊断。影像学检查包括：站立位全脊柱正侧位X射线片，仰卧位腰椎正侧位、左右斜位X射线片、腰椎CT平扫+三维重建和腰椎MRI平扫。所有患者采用SF-36量表进行评定。共入选169例腰椎滑脱症患者，根据腰椎滑脱类型分为2组。峡部裂组86例，其中度滑脱27例，度滑脱59例；L4滑脱20例，L5滑脱66例。退变组83例，其中度滑脱31例，度滑脱52例；L4滑脱70例，L5滑脱13例。纳入标准：年龄 18岁。明确诊断为峡部裂性或退变性腰椎滑脱症。患者对治疗及试验方案知情同意。排除标准：脊柱-骨盆畸形。代谢性骨病。既往行脊柱手术的腰椎滑脱症患者。1.4 方法1.4.1 影像学测量 均在站立位全脊柱正侧位X射线片(包含双侧股骨头)上测量骨盆参数、脊柱矢状面参数和滑脱相关参数。所有参数的测量均用Surgimap Spine软件(Version：93，Nemaris Inc，New York)完成。滑脱程度评估：采用1932年Meyerding分度标准，度，头端椎体在尾端椎体上水平向前或向后移位25%；度，椎体移位26%-50%；度，椎体移位51%-75%；度，椎体移位76%。骨盆参数测量9：骨盆入射角：骶骨终板中点与双侧股骨头中心所连直线与S1上终板垂线形成的夹角。骨盆倾斜角：骶骨终板中点与双侧股骨头中心所连直线与水平垂线形成的夹角。骶骨倾斜角：骶骨上终板切线与水平线之间的夹角。见图1。图1 骨盆参数测量示意图Figure 1 Pelvic parameter measurement图注：PI为骨盆入射角，即S1上缘中点至股骨头中心点连线与S1上缘中垂线的夹角(双侧股骨头不重合时，取两中心点连线的中点)；SS为骶骨倾斜角，即S1上缘与水平线的夹角；PT为骨盆倾斜角，即S1上缘中点至股骨头中心点连线与铅垂线的夹角。脊柱参数测量10-12：胸椎后凸角：T4椎体上终板切线与T12椎体下终板切线之间的夹角。腰椎前凸角：L1椎体上终板切线与S1上终板切线之间的夹角。矢状面平衡：C7铅垂线与骶骨后上角之间的水平距离。见图2。滑脱相关参数测量13-14：腰椎滑脱角：滑脱节段上位椎下终板(ab)与下位椎上终板(ca)所在直线之间的夹角。滑脱距离：上位椎下终板前端a点到下终板之间的垂直距离。滑脱率：滑脱距离所占下位椎上终板长度cd的百分比。见图3。C7BAT4T12L1图2 脊柱矢状面参数测量示意图Figure 2 Sagittal plane parameter measurement图注：图A中TK为胸椎后凸角，即T4椎体上终板与T12椎体下终板之间的Cobb角；LL为腰椎前凸角，即T12椎体下终板与S1椎体上终板之间的Cobb角；图B中SVA为矢状面平衡，即C7铅垂线与骶骨后上角之间的垂直距离。图3 滑脱相关参数测量示意图Figure 3 Measurement of slip-related parameters图注：站立位全脊柱侧位X射线片上测量滑脱距离和滑脱角(线ab与cd夹角)，滑脱率为滑脱距离所占下位椎上终板长度cd的百分比。1.4.2 生活质量评估 采用中文版本的SF-36量表评估患者的生活质量15，包括10项共36个条目，分8个维度，即生理功能、生理职能、身体疼痛、总体健康状况、活力、社会功能、情感职能和精神健康，前4个维度被定义为生理健康，后4个维度被定义为心理健康；各维度的满分100分，分值越高表示该维度代表的生活质量越好。1.5 主要观察指标 在站立位全脊柱侧位片上测量两组患者脊柱-骨盆矢状面形态学指标，包括胸椎后凸角、腰椎前凸角、矢状面平衡、骨盆入射角、骨盆倾斜角、骶骨倾斜角。同时测量两组病例的腰椎滑脱角、滑脱率以及滑脱距离，运用SF-36量表评估患者的生活质量，并进行组间比较。1.6 统计学分析 由同一名脊柱外科医生对两组患者的上述参数测量2次，取平均值。应用SPSS 18.0 (Chicago，IL，美国)统计软件进行统计分析。峡部裂组与退变组的年龄、脊柱骨盆参数、滑脱相关参数之间的比较采用独立样本t 检验。P 0.05)，具有可比性，见表1。表1 两组患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between the two groups参数退变组(n=83)峡部裂组(n=86)P滑脱分级(度/度，n)31/5227/59 0.05滑脱部位(L4/L5，n)70/1320/66 0.052.3 脊柱-骨盆矢状面参数和滑脱相关参数测量结果 退变组患者腰椎前凸角、胸椎后凸角和滑脱角明显小于峡部裂组(P 0.05-0.01)；退变组患者矢状面平衡明显大于峡部裂组(P 0.05)，详见表2。2.4 两组患者SF-36量表评分比较 2组结果比较显示，退变组患者在生理功能、社会功能维度评分低于峡部裂组(P 0.01)，而其余维度2组之间差异无显著性意义，详见图5。表2 两组患者脊柱骨盆矢状面参数和滑脱相关参数比较 (s)Table 2 Comparison of spine-pelvis sagittal parameters and slip-related parameters in both groups表注：与峡部裂组比较，aP 0.05，bP 0.01。参数退变组(n=83)峡部裂组(n=86)胸椎后凸角()25.89.2a30.57.6腰椎前凸角()30.57.6b56.810.6矢状面平衡(cm)3.11.8b0.92.3骨盆入射角()56.18.955.311.7骨盆倾斜角()18.26.417.712.3骶骨倾斜角()37.910.337.613.8滑脱角()5.63.8a9.24.1滑脱率(%)20.27.419.314.9滑脱距离(cm)8.2退变组 峡部裂组评分a100806040200aPF RP BP GH VT SF MH RE图5 退变性腰椎滑脱症与成人腰椎峡部裂性滑脱症患者SF-36量表各维度得分比较Figure 5 Comparison of each domain score of SF-36 scale between degenerative and isthmic lumbar spondylolisthesis patients图注：PF：生理功能，RP：生理职能，BP：身体疼痛，GH：总体健康状况，VT：活力，SF：社会功能，MH：精神健康，RE：情感职能。与退变组比较，aP 0.05)，意味着峡部裂性滑脱症患者和退变性滑脱症患者具有相似的骨盆形态，与刘勇等17的研究一致，进一步大样本证实这两类疾病骨盆参数不存在差异。骨盆入射角对于每个特定的个体具有特异性和相对稳定性。较高的骨盆入射角值，往往意味着较高的骶骨倾斜角值，腰椎前凸角也会代偿性的增高18。这也就表明腰骶椎间具有较高的剪切力，腰椎容易发生滑脱。这一解释适用于腰椎峡部裂性滑脱症和退变性滑脱症。腰椎滑脱的发生可能与患者的骨盆入射角较高有关。本研究中退变性滑脱症与峡部裂性滑脱症的骨盆入射角值均高于正常人。对于脊柱矢状面参数，峡部裂组患者较退变表现出更大的胸椎后凸角(30.57.6) vs.(25.89.2)、腰椎前凸角(56.810.6) vs.(46.312.1)。对于峡部裂性滑脱而言，腰椎上下关节突之间的狭窄部分比较薄弱，一侧或双侧断裂后，上方腰椎向前倾斜，下方椎体向后倾斜，这使得腰骶椎的负重形成向前的应力。这种作用于峡部的剪切力相比退变性滑脱较大，因而峡部裂性滑脱症患者需要更大的胸椎后凸角和腰椎前凸角来代偿脊柱的矢状面失平衡。退变组患者较峡部裂组表现出更大的矢状面平衡(3.11.8) cm vs.(0.92.3) cm，这与退变性滑脱症患者脊柱矢状面独特的代偿机制密切相关(图5)。对于滑脱关参数，峡部裂性滑脱较退变性滑脱表现出更的滑脱角(9.24.1) vs.(5.63.8)，这可能和一侧或双侧的椎弓断裂导致作用于椎体间的剪切力增大有关。SF-36量表是目前国际上最为常用的生活质量标准化测量工具之一，已被广泛应用于腰椎滑脱症患者生活质量的评估19-20。文章结果发现，退变组患者在生理功能、社会功能维度评分低于峡部裂组(P 0.05)。可能的解释为：退变组患者的年龄较大，对疼痛的耐受差。因此，在对退变性滑脱症与峡部裂性滑脱症患者生活质量评估时，应意识到该差异的存在。综上所述，退变性腰椎滑脱症与成人腰椎峡部裂性滑脱症患者具有相似的骨盆形态。由于病因学的不同，脊柱-骨盆矢状面代偿机制存在差异，二者表现出不同的脊柱矢状面形态。腰椎峡部裂性滑脱症患者表现出较大的胸椎后凸角、腰椎前凸角和滑脱角，而退变性滑脱症更易出现躯干前倾(矢状面平衡增大)21-26。此外，退变组患者在生理功能、社会功能维度评分低于峡部裂组。对这两类患者制定手术方案前，均需要考虑到这些差异的存在，以获得满意的临床修复效果。作者贡献：王普负责课题的设计、实施和评估，王建东、马海超负责资料收集，文章写作及审校为王普。利益冲突：所有作者共同认可文章内容不涉及相关利益冲突。伦理问题：患者对治疗均知情同意，签署“知情同意书”。手术实施医师具有相关资质。文章查重：文章出版前已经过CNKI反剽窃文献检测系统进行3次查重。文章外审：文章经国内小同行外审专家双盲外审，符合本刊发稿宗旨。作者声明：第一作者对研究和撰写的论文中出现的不端行为承担责任。论文中涉及的原始图片、数据(包括计算机数据库)记录及样本已按照有关规定保存、分享和销毁，可接受核查。文章版权：文章出版前杂志已与全体作者授权人签署了版权相关协议。4 参考文献 References1 Jackson RP, Phipps T, Hales C, et al. 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