2017护理文书半年工作总结.docx

2017年质控组半年工作总结-护理文书组护理文书质控小组始终围绕“规范护理文书书写，强化书写质量”的总体目标，根据等级医院评审要求，结合本院临床实际，为确保护理文书的真实性、客观性，减少医患纠纷，保障患者安全，较好的完成了护理文书书写质量管理工作，现将护理文书质控组半年工作总结如下：审核新增、修改表单如下：新增表单：ICU患者满意度调查表、ICU患者交接记录单、ICU 三管核查表 乳腺科患者满意度调查表修改表单：护理文书质量考核评价标准、手术麻醉科护理文书质量考核评价标准、妇科患者入院告知书、妇科住院患者满意度调查表、出入量记录单等2017年3月开展了“护理安全风险防范自查工作”，对护理文书书写中存在的安全隐患进行了梳理，提出了整改措施。2017年5月完成了一季度护理文书书写质量讲评 今年搬入冉家坝院区，1月起随着新病区陆续开设，完成了对新开设病区护理记录单的制定、修改、拟定书写标准。随着护理单元的增加增加了检查病历份数（每月对各护理单元检查病案、病历各10份），检查结果及时与病区沟通，通过季度质量讲评，分析存在的问题并提出整改措施，护理文书质量书写质量有一定提高。检查情况：1-6月：抽查归档病历740份，在架病历740份。检查合格率均100%，达标情况如下：2017年1-6月各护理单元护理文书检查汇总序号科 室得分（分）合格率序号科 室得分（分）合格率1手术麻醉科91.75 100%9妇科一病区93.67 100%2新生儿科A区90.92 100%10妇科三病区93.42 100%3新生儿科B区92.33 100%11妇科四病区93.33 100%4产房95.90 100%12生殖内分泌科一病区93.25 100%5产科三病区91.17 100%13生殖内分泌科二病区91.17 100%6产科四病区91.67 100%14乳腺科87.90 100%7产科五、六病区91.75 100%15ICU94.00 100%8产科七、八病区90.50 100% 一、 存在问题：1、 体温单： 体温单缺项：如呼吸、体温监测次数、血压、住院天数、产后天数、术后天数、大便、出入量、出院当日体重、过敏药物等。 体温单上标记大便次数与患者实际排便次数不一致。 高热病人未标记体温变化。 新生儿未及时建立体温单。 手术病人体温单上未标记“手术”。 引流量等填错位置。2、 医嘱单： 缺核对、执行及停止签名。 签名位置签错。 手写签名字迹不规范。 缺婴儿医嘱单。 出院医嘱后仍开新医嘱。 错填执行时间，护士提前签名等。3、 一般、危重护理记录单： 病情记录不完整：1) 入院首次记录未写诊断及过敏史、乙肝疫苗肌注无记录、术前准备无记录等。2) 未详细描述患者特殊病情变化及转归情况：高血压、高热、腹泻、拔除尿管后排尿情况、贫血患者相关知识宣教等。3) 未记录相关护理措施：如辅助排痰记录、胎心监测情况、肌注MTX、肌注胃复安、婴儿抚触、阴道纱条何时取出、何时停止光疗等。 前后记录不连贯，如外出回病房无记录。 电子记录单特殊字符记录不标准。 特护记录单漏签名。 危重护理记录单欠完整：1) 术后2小时内无体温记录。2) 漏填、错填输液实量。 新生儿相关记录欠完整：1) 监护记录数字涂改明显。2) 入院沟通“母乳收集和管理”缺家长签名。3) 新生儿入院记录单未填写性别。4) 呼吸机记录单缺护士签名。4、入院评估单： 漏填、错填选项：如入院日期、婚姻情况、宗教信仰、文化程度、提供资料者姓名、末次月经时间等。 既往史描述不准确。 视力评估近视无具体度数，视力障碍未评分。 评估疼痛分数与患者实际情况不相符。 评估单缺手签名。 跌倒危险因素未评估。5、手术交接单： 交接内容未准确填写，漏填特殊交接项目：如尿管、水囊管、引流管、输注药品剂量等。 交接药品、物品填错位置。 术后回病房未续打交接单，缺交班者及交接时间。 药物及用法书写格式错误，缺手写签名。6、其他： 手术安全核查单勾选缺项。 新生儿身份核实单中性别未核实签名。 婴儿微量血糖未及时记录 药物引产记录中阴道裂伤未勾选。 待产记录患者为双胎但记录成单胎。 临产记录第二页无日期。 内容不一致的情况:体温单及护理记录单入院时间、出入量不一致等。三、改进措施：通过全院护理文书的检查，护理文书质量有了一定的进步，但还待提高，为提高护理文书书写质量，现提出改进措施如下：1、 针对评估单、体温单及交接单等漏填错填、各报表填写病情不一致等情况，各病区应加强督导检查，加大惩罚力度，避免护理人员填写记录时不细致，导致漏填错填。2、 通知信息科优化体温单界面：1) 及时剔除出院病人的姓名，避免记录体温时错记到其他同样床号的病人。2) 病人迁床后，及时更改体温单床号，避免批量筛查体温漏筛，漏拷体温。3、加强电子病历书写方法培训，护理人员均需