大连市城市居民最低生活保障金.doc

No。 0028336大连市城市居民最低生活保障金申 请 审 批 表 区 街道 居委会 申请人： 年 月 日大连市城市居民最低生活保障线工作领 导 小 组 办 公 室填 表 须 知一、申请最低生活保障金的城市居民，须按本表所列栏目认真填写，所填内容要真实无误，不得谎报和随意涂改。二、申请以户为单位填写，户主为申请人。三、“家庭类别”栏，以造成家庭人均收入低于最低生活保障线标准的最主要原因来确定，可填写：孤老、孤儿、定救、残困、在岗、下岗、失业、无业、遗属、病困等。四、如家庭成员中有残疾人或精神病和重病患者，需市级以上医院诊断证明，复印件附在第3页。五、离异家庭，须将离婚判决书或协议书复印件附在第3页。六、表格用蓝黑色墨水填写，字迹要求工整清楚，时间、电话号码用阿拉伯数字填写。七、申请保障金家庭要主动接受居委会每月、街道每季度、区民政局每半年的情况审核、复审。八、保障户在领取最低生活保障金期间，家庭收入等情况发生变化时，应主动如实向当地民政部门申报。城市居民最低生活保障金申请审批表户主姓名性别出生年月照片家庭人口月发保障金（元）家庭类别始发年月住址申请理由申请人签名： 年 月 日居委会意见经办人签名： 居委会盖章 年 月 日街道意见经办人签名： 街道盖章 年 月 日区民政局意见审批人签名： 区民政局盖章 年 月 日家 庭 成 员 登 记关系姓名性别出生年月工作或学习单位（填写到车间、科、班）职业月收入户主家庭成员收入情况证明姓名： 月收入：单位劳资（人事） 上级主管部门公章 公章经办人： 电话： 经办人： 年 月 日姓名： 月收入：单位劳资（人事） 上级主管部门公章 公章经办人： 电话： 经办人： 年 月 日注：1、收入证明要按基本工资、职务津贴、奖金或遗属费分类填写。2、无业人员由居委会证明本人收入情况。3、18岁以上在校子女，由学校教导处证明其学籍情况。家 庭 成 员 收 入 情 况 证 明姓名： 月收入：单位劳资（人事） 上级主管部门公章 公章经办人： 电话： 经办人： 年 月 日姓名： 月收入：单位劳资（人事） 上级主管部门公章 公章经办人： 电话： 经办人： 年 月 日姓名： 月收入：单位劳资（人事） 上级主管部门公章 公章经办人： 电话： 经办人： 年 月 日姓名： 月收入：单位劳资（人事） 上级主管部门公章 公章经办人： 电话： 经办人： 年 月 日对申请人有赡（扶、抚）养义务人员登记关系姓名性别出生年月职业收入工 作 单 位对申请人有赡（扶、抚）养义务人员证明姓名： 月收入：单位劳资（人事） 上级主管部门公章 公章经办人： 电话： 经办人： 年 月 日姓名： 月收入：单位劳资（人事） 上级主管部门公章 公章经办人： 电话： 经办人： 年 月 日注： 对申请人有赡养义务人员包括：儿、儿媳、女儿、女婿、养子、养女等。对申请人有赡（扶、抚）养义务人员证明姓名： 月收入：单位劳资（人事） 上级主管部门公章 公章经办人： 电话： 经办人： 年 月 日姓名： 月收入：单位劳资（人事） 上级主管部门公章 公章经办人： 电话： 经办人： 年 月 日姓名： 月收入：单位劳资（人事） 上级主管部门公章 公章经办人： 电话： 经办人： 年 月 日姓名： 月收入：单位劳资（人事） 上级主管部门公章 公章经办人： 电话： 经办人： 年 月 日居委会入户调查登记表户主姓名家庭人口月总收入（元）月人均收入（元）家庭详细地址街道 居委会 组 楼 号家庭人口状况姓名出生年月与户主关系从事职业及收入状况直系子女赡养状况家庭生活直观情况居住面积经济支出情况月购粮费 元装修状况月水、电、气、房费 元卫生状况月副食费 元健康状况月子女学杂费 元其它其它 元享受保障金（元）认亲结对情况备注入户调查填表人： 年 月 日城市居民最低生活保障金变更和停止领取登记表保 障 金 变 更 表时 间月 领 取 金 额审 批 人 年 月