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江苏省组织机构电子证书业务申请单 江苏省组织机构电子证书业务申请单申 请 机 构 基 本 信 息：单 位 全 称组 织 机 构 代 码工 商 执 照 注 册 号国地税统一税务登记证号码邮 政 编 码单 位 电 话实 际 经 营 地 址单 位 传 真法 人 姓 名法 人 身 份 证 号税务管理码（地税项目填写）经 办 人 信 息：经 办 人 姓 名经办人身份证号经 办 人 手 机经办人EMAIL申 请 证 书（填写应用部门）申 请 张 证 书请在需要的服务后面打“”申 请 证 书新办 补办 注 销 证 书 延 期 证 书 信 息 变 更 挂 失 证 书 解 密 证 书 其 它 备 注申请机构在此声明：表内所填内容完全属实，接受据此颁发的电子证书。法定代表人或经办人签名：(申请机构盖章处)受理日期：年月日审核人签名： 发证人签名：受理日期：年月日 签发日期： 年月日
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