肺,食管化疗方案和药物并发症.doc

第五章非小细胞肺癌 (Non-Small Cell Lung Cancer，NSCLC)肺癌是全世界最常见的恶性肿瘤。据世界卫生组织1985年的统计数字显示，当年的肺癌新病例有89.6万例，占所有癌症的11.8%。近20年的追踪发现，每年的肺癌新病例以大约0.5%的速率在增长，目前已成为严重危害人民生命和健康的常见病。非小细胞肺癌（Non Small Cell Lung Cancer，NSCLC）是指除了小细胞癌以外的所有类型的肺癌，占所有肺癌的75-80%。此类肺癌的治疗多采用以手术治疗为主的治疗方法。大约30-40%的NSCLC病人在诊断时已经出现远处转移病灶，对晚期病人如不做抗肿瘤治疗(BSC)平均生存期为4-5月。主要症状和体症肺癌的临床表现因原发肿瘤的部位、大小、类型、是否侵犯或压迫邻近器官以及有无转移的不同而异。常见的临床表现有以下几个方面：1）肿瘤所引起的局部和全身症状如：咳嗽、血痰、胸闷胸痛、气促、发热、食欲不振、体重减轻、晚期出现恶病质等。2）肿瘤外侵与转移的症状：上腔静脉阻塞综合征（Superior Vena Cava Obstruction Syndrome）、贺纳氏综合征（Horners Syndrome）、潘寇氏综合征（Pancoasts Syndrome）、累及喉返神经引起声嘶、脑转移出现头痛、呕吐、偏瘫；骨转移引起相应部位的持续性疼痛等。3）肺癌的伴随症状：肺性肥大性骨关节病（Pulmonary Hypertrophic Osteoarthropathy）、类癌综合征（Cassidys Syndrome）、男性乳房发育。 从以上的描述可看出，肺癌的症状学没有特异性，与许多呼吸系统的疾病的临床表现近似。因此，依靠症状学来诊断肺癌，关键在于对肺癌的警惕性。凡是超过两周经治不愈的呼吸道症状，要高度警惕肺癌存在的可能性。诊断1、X线检查：目前仍然是发现、诊断肺癌和提供治疗参考的重要基本方法。常用的X线检查方法包括X线胸部透视、胸部正侧位片、体层照片（病灶体层、肺门体层和斜位体层）。病灶体层能清楚地显示病变的形态、轮廓和密度；肺门体层可显示气管、主支气管和叶支气管有无管腔狭窄、阻塞、压迫等情况，还能显示肺门、隆突下和纵隔淋巴结有无肿大，对肺癌的诊断和治疗方法选择有重要参考价值。需强调的是，肺癌的X线检查，必须是同时行胸部正位片和胸部侧位片检查，有统计提示，加做胸部侧位片，肺癌的检出率增加了7%。2、CT检查：胸部CT检查目前已成为估计肺癌胸内侵犯程度及范围的常规方法，尤其在肺癌的分期上，更有其无可替代的作用。与X线检查比较，胸部CT检查的优点在于能发现小于1CM和常规胸片难于发现的位于重叠解剖部位的肺部病变，容易判断肺癌与周围组织器官的关系，对肺门尤其是纵隔淋巴结的显示也比常规X线检查要好。 其它部位包括脑、肝、肾上腺的CT检查，主要的目的是排除肺癌相关部位的远处转移，一般是在临床有怀疑转移时才进行检查。3、MRI检查：胸部MRI检查的最大特点是较CT更容易鉴别实质性肿块与血管的关系，而且能显示气管支气管和血管的受压、移位与阻塞。但对肺部小结节的检查效果不如CT好。4、PET检查：正电子发射体层扫描是近年来发展起来的一项新的检查技术，其机理是利用正常细胞和肺癌细胞对荧光去氧葡萄糖（Fluoro-2-Deoxy-D-Glucose）的代谢不同而有不同的显像。主要用于排除胸内淋巴结和远处转移。但该检查相当昂贵，目前还不能广泛应用。其它的影像学检查还有B超和ECT检查。前者用于疑有肝脏转移，后者用于排除骨转移。5、肺癌的组织学或细胞学检查：肺癌的确诊必须有组织学或细胞学依据，细胞学检查是目前诊断肺癌的重要方法之一，也是目前最简单、方便的诊断方法。根据标本来源不同可分为痰细胞学检查阳性、胸水癌细胞学检查、经皮细针肺穿刺细胞学检查、锁骨上肿大淋巴结或皮下结节的穿刺涂片细胞学检查。临床医生可根据每个病人不同的情况做不同的选择。(1)痰找癌细胞：为传统的方法，已大部分被纤支镜取代，在的中央型肺癌及的外周型肺癌病人可通过重复的痰细胞学检查发现阳性结果。(2)纤支镜检查：除很小的肺癌及大多数外周型肺癌外，均应行检查，病人可有阳性结果，进一步处理在有明确的支气管狭窄情况下是可行的，即通过纤支镜行经支气管活检。(3)骨穿和骨活检：只有在SCLC局限期病人或明显可切除的NSCLC病人满足下列条件之一时：血清LDH、ALP升高；明显的贫血或血涂片发现不成熟红白细胞、可疑骨扫描结果。(4)可疑皮下结节：活检指征：在出现其他明显远处转移时。(5)淋巴结：增大变硬的外周淋巴结，如在出现其他明显远处转移时，可进行活检。如果锁骨上淋巴结不可触及，进行盲目穿刺活检。在5%），通常预后较好，可使用含顺铂或卡铂的化疗方案化疗。而病人活动能力较低（PS2），消瘦明显的对化疗的效果较差，对于这些病人只进行单药治疗或对症支持治疗是合理的。 处方用药方案1顺铂+丝裂霉素+长春碱酰胺（MVP）方案药物剂量给药途径给药时间给药间隔丝裂酶素(MMC)8mg/M2静脉推注第1天每三周重复一次长春碱酰胺（VDS）5mg/M2静脉推注第1和8天顺铂(DDP)20mg/M2静脉滴注第1至5天注意事项：1该方案的主要毒副作用为：骨髓抑制、恶心和呕吐、手足麻木等。2丝裂酶素、长春碱酰胺有较强的局部刺激作用，因此建议该药应静脉缓慢推注并在推注时注意防止药物外渗。3顺铂应加入生理盐水中静脉滴注。方案2顺铂+鬼臼乙叉甙（EP）方案药物剂量给药途径给药时间给药间隔鬼臼乙叉甙(VP-16)75mg/M2静脉滴注第1至5天每三周重复一次顺铂(DDP)80mg/M2静脉滴注第1天注意事项：1该方案的主要毒副作用为：骨髓抑制、恶心和呕吐。2方案中顺铂的用量较大，因此要采用水化、利尿措施以保护肾功能。水化：在顺铂使用当天及顺铂使用后第2天、第3天均应给于2000ml以上的静脉补液。顺铂使用当天应先给于1000ml补液后再给顺铂化疗。利尿：顺铂滴注前给于20%的甘露醇250ml静脉点滴，顺铂滴注结束后给于速尿20mg。并纪录24小时的尿量和尿常规。3由于顺铂剂量较大，止吐方面应注意加强。建议化疗前常规给于5HT3受体拮抗剂的同时加用地塞米松10mgIV，以加强止吐作用，对每天呕吐超过5次的可以增加5HT3受体拮抗剂一次。方案3顺铂+长春瑞宾（NP）方案药物剂量给药途径给药时间给药间隔长春瑞宾(Vinorelbine, NVB)25mg/M2静脉推注第1和8天每三周重复一次顺铂(DDP)80mg/M2静脉滴注第1天注意事项：1该方案的主要毒副作用为：骨髓抑制、恶心和呕吐、手足麻木等。2长春瑞宾有较强的局部刺激作用，因此建议该药应静脉缓慢推注并在推注时注意防止药物外渗。3该方案中顺铂的用量较大建议参考方案2中的有关水化、利尿及止吐等注意事项。方案4顺铂+泰素（TP）方案药物剂量给药途径给药时间给药间歇泰素(Paclitaxel)135mg/M2静脉滴注3小时第1天每三周重复一次顺铂(DDP)80mg/M2静脉滴注第1天注意事项：1该方案的主要毒副作用为：过敏反应、骨髓抑制、恶心和呕吐、手足麻木等。2泰素应使用专用输液管和金属针头，滴注时间为3小时。在给药开始后每15分钟测量血压一次共4次。如果病人有心肌梗塞的病史，在给药期间和用药后的第一小时应作心电监护。其溶剂蓖麻油可引起人体过敏作用，因此建议该药使用前应预防性使用抗过敏的药物具体治疗前用药如下：地塞米松20mg分别在给药前12和6小时给病人口服，苯海拉明50mg治疗前30分钟时肌肉注射，甲氰咪呱300mg治疗前30分钟时静脉推注。3该方案中顺铂的用量较大建议参考方案2中的有关水化、利尿及止吐等注意事项。方案5顺铂+健泽（GP）方案药物剂量给药途径给药时间给药间隔健泽(Gemcitabin)1g/M2静脉滴注30分钟第1和8天每三周重复一次顺铂(DDP)100mg/M2静脉滴注第1天注意事项：1该方案的主要毒副作用为：骨髓抑制、恶心和呕吐。2健泽的滴注时间为30分钟。3该方案中顺铂的用量较大建议参考方案2中的有关水化、利尿及止吐等注意事项。方案6顺铂+泰索帝（DP）方案药物剂量给药途径给药时间给药间隔泰索帝(Docetaxel)75mg/M2静脉滴注1小时第1天每三周重复一次顺铂(DDP)80mg/M2静脉滴注第1天注意事项：1该方案的主要毒副作用为：过敏反应、骨髓抑制、恶心和呕吐、液体潴留等。2用泰索帝前应先询问病人有无过敏史，并查看白细胞及血小板的数据。有过敏史者及白细胞血小板低下者慎用；在给药前1天口服地塞米松7.5mg，每天2次，连服5天；泰索帝溶于生理盐水或5%葡萄糖液250500ml中；滴注开始后10min内密切观察血压，心率、呼吸及有无过敏反应；滴注时间为1h左右。 3该方案中顺铂的用量较大建议参考方案2中的有关水化、利尿及止吐等注意事项。点评 肺癌的化疗近年发展相当迅速，特别是90年代以来一批新型的抗肿瘤药物如长春瑞宾、泰素、泰索帝、健泽等的出现，大大改变了过去肺癌化疗疗效低副作用大的缺点。目前，已有多个大宗随机对照研究证明上述新药+铂类化合物为基础的化疗方案（如方案3-6）优于其它含铂类的方案（如方案1-2），有效率提高10-15%，1年生存率提高10%。但因上述新药的价格较高，在临床上的应用受到一定的限制。另外，在上述新药+铂类的化疗方案（方案3-6）中目前为止，没有证据表明某一化疗方案优于其它方案。临床医生在选择化疗方案时应根据病人的具体情况（如：病情、身体状况、经济条件等）考虑。参考文献1 吴一龙：肺癌。万德森主编临床肿瘤学 科学出版社，1999：156-1642 Dennis A. Casciato, Barry B. Lowitz: Manual of Clinical Oncology(Third Edition). Little, Brown and Company Boston New York Toronto London 19953 Perry MC (editor) The Chemotherapy Source Book. Baltimore: Williams & Wilkins, 1992.4 Ruckdeschel JC, Finkelstein DM, Ettinger DS, et al. A randomized trial of the four most active regimens for metastatic non-small cell lung cancer. J Clin Oncol 1986;4:14-22.5 LeChevalier T, Brisgand D, Douillard JY, et al. Randomized study of vinorelbine and cisplatin vs. vindesine and cisplatin vs. vinorelbine alone in advanced non-small cell lung cancer: results of a European multicenter trial including 612 patients. J Clin Oncol 1994;12:360-367.6 Bonomi P, Kim KM, Fairclough D, et al. Comparison of survival and quality of life in advanced non-small cell lung cancer patients treated with two dose levels of paclitaxel combined with cisplatin versus Etoposide with cisplatin: result of an Eastern Cooperative Oncology Group Trial. J Clin Oncol 2000;18:623-631.7 Sandler A, Nemunaitis J, Dehnam C, et al. Phase III study of cisplatin(C) with or without gemcitabine(G) in patients with advanced non-small cell lung cancer(NSCLC). Proc Am Sco Oncol 1998; 17:A454.第六章 小细胞肺癌 （Small Cell Lung Cancer，SCLC）小细胞肺癌（Small Cell Lung Cancer， SCLC）小细胞肺癌占所有肺癌的20-25%，其生物学行为与非小细胞肺癌明显不同，临床特点是恶性程度高，容易转移，对化疗和放疗敏感。治疗原则也不同于非小细胞肺癌，需采取以化学治疗为主的综合治疗。主要症状和体症小细胞肺癌（SCLC）的临床症状同非小细胞肺癌（NSCLC）基本相同，但其临床特点在下列方面有所不同：1临床过程和疾病的自然病程明显快于非小细胞肺癌（NSCLC）。许多病人在疾病的早期就出现远处转移，根据文献报道，当小细胞肺癌（SCLC）被诊断时，70%-90%病人已有淋巴结转移和/或远处转移，其中最多见的是纵隔淋巴结转移，其次是肝、骨、脑等。因此，目前认为小细胞肺癌（SCLC）是一种全身性的疾病。大部分患者症状及病情发展较快，在短期内死于肿瘤进展。对不治疗的病人平均中位生存期为12至15周，晚期病人平均中位生存期为6至9周；2在病理组织学上，小细胞肺癌（SCLC）是由支气管粘膜基底层的Kulchistky细胞恶变而来，肿瘤细胞有较明显的神经内分泌的分化趋向。因此，在临床上肿瘤伴随综合症（Paraneoplastic Syndromes）的发生率较高。3与非小细胞肺癌（NSCLC）不同，小细胞肺癌（SCLC）的肿瘤细胞分化较低，倍增时间较短，因此对化疗和放射治疗均非常敏感。在治疗方面以化疗联合局部放射治疗为主。诊断 小细胞肺癌（SCLC）的诊断同非小细胞肺癌（NSCLC）一样需要病理组织学或细胞学的证据。因为小细胞肺癌（SCLC）具有迅速转移的倾向，常见的转移部位包括脑、肝、骨髓、骨、中枢神经系统。因此要确定一个完整的分期应检查血细胞计数、肝功能、脑、胸、腹部CT、骨扫描、骨髓穿刺和活检。根据上述检查结果通常将小细胞肺癌（SCLC）病人分为局限期和广泛期两类。局限期定义为能被一个放射野所包围的病灶，常局限于一侧胸腔和局部淋巴结（包括纵隔和同侧锁上淋巴结）；广泛期常指病灶扩散至上述区域以外。通常只有那些准备做胸部放、化疗综合治疗或者是参加临床研究或者是了解其检查结果有助于判断预后的病人才需要进行上述的全面检查。对于其他不准备做综合治疗和不参加临床试验的病人，一旦在确定其为广泛期病变后通常不再继续分期。鉴别诊断请参考非小细胞肺癌（NSCLC）。预后同非小细胞肺癌（NSCLC）一样，小细胞肺癌（SCLC）主要预后因素包括分期、活动状态（PS）和肿瘤负荷。肝转移也提示预后差。如果是由于病人的恶性肿瘤导致的初始PS评分低，那么这些症状将在治疗后迅速消失，生存质量也会得到改善。但是如果是由于非恶性肿瘤原因引起的重要器官功能损害，通常会造成病人不能耐受化疗。治疗原则由于小细胞肺癌（SCLC）无论从组织来源、生物学特征、临床表现、对治疗的反映和预后等方面，都与非小细胞肺癌（NSCLC）有明显的差异，因此，在治疗上也有其独特之处。化学治疗是该病的主要治疗手段之一。临床上使用多药联合化疗的疗效达70%左右。对于局限期的小细胞肺癌（SCLC）目前的标准治疗为化疗+放疗。已有两个meta分析结果表明：化疗+放疗与单纯化疗相比可明显改善病人的局部症状控制和生存期。化疗和放疗联合的方式有多种（同时、序贯和夹心方法）。随机试验显示对于局限期小细胞肺癌（SCLC），综合治疗过程中早期给予胸部放疗优于晚期放疗和巩固性胸部放疗。另一个随机临床试验初步分析了每日一次常规分割放疗（180CGy/次；5次/周，持续5周，总量45Gy）与化疗（DDP 60mg/m2/d d1+VP16 120mg/m2/d 共3天）同步治疗的疗效，显示2年生存率为42%。尽管目前尚无法确定化疗和胸部放疗最优的联合方法，一般认为对活动状态（PS）较好的局限期病人（PS2）应尽早开始放疗（化疗2-3个疗程后）或化疗放疗同步进行。但对活动状态（PS）较差的局限期病人仍应采用先化疗后放疗的方法。对广泛期病人和局限期经化疗仍无法达到部分缓解（PR）病人以单纯化疗为主。此外，对于这类病人姑息性放疗常有助于控制骨转移疼痛或脑转移患者的神经症状。胸部放疗可能有助于控制咯血、上腔静脉综合症、气道阻塞、喉神经受压和其他的局部并发症。处方用药小细胞肺癌（SCLC）一线治疗（初次治疗）方案1 鬼臼乙叉甙(VP-16)+顺铂(DDP)方案（EP方案）药物剂量给药途径给药时间给药间隔鬼臼乙叉甙(VP-16)120mg/M2静脉滴注第1至3天每三周重复一次顺铂(DDP)60mg/M2静脉滴注第1天注意事项：1该方案的主要毒副作用为：骨髓抑制、恶心和呕吐。2该方案中顺铂的用量较大建议参考非小细胞肺癌（NSCLC）化疗的方案2中的有关水化、利尿及止吐等注意事项。方案2环磷酰胺(CTX)+阿霉素(ADM)+长春新碱(VCR)方案（CAV方案）药物剂量给药途径给药时间给药间隔环磷酰胺(CTX)800mg/M2静脉滴注第1天每三周重复一次阿霉素(ADM)50mg/M2静脉推注第1天长春新碱(VCR)1.4mg/M2静脉推注第1天注意事项：1该方案的主要毒副作用为：骨髓抑制、恶心和呕吐、手足麻木等。2阿酶素、长春新碱有较强的局部刺激作用，因此建议该药应静脉缓慢推注并在推注时注意防止药物外渗。3阿霉素多次使用时可能引起心脏的损害，建议在每次用药前常规检查心电图（EKG），当阿霉素总剂量超过450mg/M2时应停用阿霉素。点评在上述小细胞肺癌（SCLC）有效的联合化疗方案中没有哪一个方案在生存期方面明显表现出更强的优势。这些化疗方案在局限期患者的总有效率是75%-90%，完全缓解率是50%；在广泛期患者的总有效率约75%，完全缓解率通常是25%。尽管缓解率较高，但中位生存期在局限期和广泛期患者仍分别为14个月和7-9个月，只有少于20%的患者生存2年以上。因此有许多学者试图通过增加剂量强度、多个方案交替应用、增加化疗的疗程数等多种方法来改善小细胞肺癌（SCLC）的治疗结果：1 剂量强度：使用集落刺激因子（G-CSF）可以提高化疗的剂量强度，降低患者中性粒细胞减少性发热的发生率和住院及应用抗菌素治疗的天数。最近一个关于小细胞肺癌（SCLC）化疗剂量强度的Meta分析评价了无需骨髓移植支持下的化疗剂量，结果显示剂量强度和疗效之间无相关性。提示通过集落刺激因子支持下维持剂量强度的方法治疗小细胞肺癌（SCLC）临床上并无获益。对接受化疗和胸部放疗综合治疗的患者需谨慎使用集落刺激因子（G-CSF）。SWOG完成的随机研究发现：接受集落刺激因子支持下化疗和胸部照射同步治疗的患者，出现血小板降低的人数明显多于不加生长因子的同步治疗患者。正在进行的一个临床试验是评价应用使超大剂量化疗再辅以造血干细胞支持疗法（如自体骨髓移植）的作用，因其疗效上不能确定故不主张临床上推广。2 多个方案交替使用和巩固治疗：由Goldie和Coldman创立的数学模型预测：早期、同时应用多种不同机制的化疗药物能提高疗效，因此目前开发出使用多个非交叉耐药的化疗方案交替治疗的方法（如上述方案1与方案2交替使用）。 但尽管有以上数学模型理论的指导，随机试验结果却表明，与标准治疗方案相比，多个方案交替化疗并不能明显改善生存。但是生存期未见改善可能并不代表Goldie-Coldman模型不正确，可能是由于找不到两个无完全交叉耐药的化疗方案。3 化疗持续时间：大多数随机试验表明，延长化疗时间并不能改善生存。因此，目前对小细胞肺癌（SCLC）的化疗时间多选择46个疗程。小细胞肺癌（SCLC）的二线治疗：方案1药物剂量给药途径给药时间给药间隔鬼臼乙叉甙(VP-16)50mg/M2每天口服1次第1至21天每4周重复注意事项：1该方案主要毒副作用为骨髓抑制、恶心和呕吐，因此在病人服药期间注意复查血常规。点评对于复发的小细胞肺癌（SCLC）至今未找到根治性方案，口服VP-16 (50mg /m2/d连续21天)治疗，22例复发SCLC患者的有效率为45%，其中的18例既往接受过VP-16静脉注射治疗，总的中位缓解期仅4个月。VP16 （37.5mg/m2 po d1-d14）+ IFO（1.2g/m2 iv d1-d4）+DDP (20mg/m2 iv d1-d4)化疗18例病人，中位生存期25周，有效率是61%，但有明显的副反应。方案2药物剂量给药途径给药时间给药间隔拓扑替康(Topotecan)1.25mg/M2静脉滴注第1至5天每3周重复注意事项：1该方案主要毒副作用为骨髓抑制，其中又以血小板下降最为明显。如果病人上一个疗程出现III度以上的骨髓抑制的毒副作用时，下一个疗程拓扑替康的剂量应减少25%。点评Topotecan治疗敏感复发的小细胞肺癌（SCLC）患者（一线治疗后复发时间大于等于2个月），有效率20%-40%，中位生存期22-27周，对耐药复发患者（一线治疗后3个月内出现肿瘤进展）II期临床试验结果显示有效率为3%-11%，中位生存期20周。一个随机研究比较Topotecan (1.5mg/m2/d *5)和CAV方案化疗一线治疗后2个多月出现肿瘤进展或复发的患者，报道的结果是两组在有效率、缓解期和生存期上无差异。参考文献1 谢大业，蒋国樑，许立功等：肺癌。汤钊猷主编：现代肿瘤学上海医科大学出版社，1993：611-6422 Bunn PA, Crowley J, Kelly K, et al. Chemotherapy with or without granulocyte-macrophage colony-stimulating factor in the treatment of limited stage small cell lung cancer: a prospective phase III randomized study of the Southwest Oncology Group. J Clin Oncol 1995; 13:1632.3 Lloyd E. Damon, Alan Venook: Chemotherapy Regimens in Adults. Robert J.Ignoffo, Carol S.Viele, Lloyd E Damon, Alan Venook (editors). Cancer Chemotherapy Pocket Guide. Philadelphia: Lippincott-Raven,1998.4 Perry MC (editor) The Chemotherapy Source Book. Baltimore: Williams & Wilkins, 1992.5 Dennis A. Casciato, Barry B. Lowitz: Manual of Clinical Oncology(Third Edition). Little, Brown and Company Boston New York Toronto London 19956 Schiller JH, et al Topotecan(T) versus(vs) cyclophosphamide(C), doxorubicin(A), and vincristine(V) for the treatment (tx)of patients(pts) with recurrent small cell lung cancer(SCLC):a phase III study. Prco Am Sco Clin Oncol 1996; 14:2345-2352.消化道肿瘤第七章 食道癌 (Esophageal Carcinoma) 我国是食道癌的高发国家，1980年，我国男性食道癌的发病率为21.0/10万，在男性恶性肿瘤发生率中居第二位，女性的发生率12.3，居第3位。发病年龄以高龄组居多，食道癌的发生有较明显的地区差异，如河南林县、苏北地区等发生率较高。与食道癌发病相关因素的研究，一般认为与亚消胺化合物、霉变食物、微量元素、饮食习惯及遗传易感性等相关。总体来说，食道癌的治愈率较低，提高治愈率的关键还是早期诊断、早期治疗。主要症状体征一般来说，早期的食道癌症状不是很典型，多表现为进食后胸骨后不适，有灼热感、摩擦感、轻微的疼痛以及异物停留感等，初时，这种不适感为间歇性，随着病情的进展，症状逐渐频繁。进展型食道癌，症状比较具有特征性，包括以下几方面： 进行性的吞咽困难，这一症状由早期异物停留感，进展为进食固体食物梗噎感，再转变为吞咽障碍，进食半流或全流食物亦有症状，最后是滴水不进，完全的吞咽困难。 呕吐，由于食道梗阻，梗阻上段的食道扩张，食物残留，同时局部炎症，粘膜水肿，呕吐物多为食物及粘液。 胸骨后或/和背部疼痛，在进食时明显，性质多为持续性钝痛，如疼痛剧烈，伴有发热，常预示有肿瘤穿孔。 患者呕吐及不能进食，必然引起消瘦，水电解质紊乱，甚至恶液汁。 肿瘤等侵犯、压迫、转移的症状，如呼吸困难、气管食管瘘、纵隔炎、呼吸困难、声嘶等。早期病人无明显体征，而在中晚期病人多出现消瘦、水电解指失衡的体征、贫血等体征，同时，必须注意双侧锁骨上淋巴结有否肿大。诊断 对于年龄较大患者，有吞咽不适或异物感，应进行有关食道癌的检查，在诊断本病时，需认真的询问病史及进行体格检查，同时亦应进行下述的辅助检查。1 X线检查：食道钡餐造影检查是诊断食道癌最简便、实用而有效的方法。通过X线检查，可以得到定性，定位及定型的诊断。食道癌的基本X线表现有几方面的特征，包括食道粘膜皱壁中断、紊乱、消失，管壁僵硬，管腔充盈缺损、狭窄，软组织肿块影，钡剂通过及排空障碍。2 细胞学诊断：采用食管细胞采取器，取材简便，但阳性率高，为9095，这一方法对于早期发现食道癌有较好的价值。3 食道镜检查：对于下列情况进行食道镜检查是有必要的：早期患者，症状不典型，食道细胞学检查阳性，而钡餐未发现异常者，进行食道镜检查可以定性及定位；钡餐检查发现病变，其表现与良性疾病不易鉴别者；原有食道良性疾病，症状加重者。食道镜超声检查是食道癌分期更为准确的手段，在一定范围内优于CT或MRI。4 CT或MRI检查：CT或MRI检查可以帮助确定有否淋巴结转移，有否周围器官的侵犯，为手术切除的估计及治疗计划的设计提供重要的证据。通过对管壁厚度的测量，可以提示病变的部位，为内镜检查作出指导，提高早期发现率。5 实验室检查：多数中晚期的病人因为进食量少，而有贫血，低蛋白血症，及水电解质失衡。分期 UICC国际分期标准 T原发肿瘤TX：原发肿瘤不能测定T0：无原发肿瘤证据Tis：原位癌T1：肿瘤仅侵及粘膜固有层或粘膜下层T2：肿瘤侵及肌层T3：肿瘤侵及食管纤维膜T4：肿瘤侵及邻近器官N区域淋巴结NX：区域淋巴结不能测定N0：无区域淋巴结转移N1：区域淋巴结转移M远处转移 MX：远处转移不能确定 M0：无远处转移 M1：有远处转移 胸上段食道癌M1a：颈淋巴结转移M1b：其他的远处转移 胸中段食道癌M1a：不应用M1b：非区域性淋巴结或其他的远处转移 胸下段食道癌 M1a：腹腔动脉淋巴结转移M1b：其他的远处转移（2）临床分期0期 TisN0M0I期T1N0M0IIA期T2N0M0T3N0M0IIB期T1N1M0T2N1M0III期T3N1M0T4任何NM0IV期任何T任何NM1IV期任何T任何NM1aIV期任何T任何NM1b 以上检查以病理检查为依据，应以PTNM分期为记号。 鉴别诊断1 食道炎：其临床表现与早期食道癌相似，主要是进食时胸骨后不适感，或吞咽困难，鉴别主要根据病史、细胞学检查及食道镜来进行。2 食管良性狭窄：往往有吞服强酸或强碱的病史，不难鉴别，但需注意，部分病人会在瘢痕的基础上发生癌变。3 外压性食道梗阻：如果在食管的周围出现肿物，如纵隔肿瘤，肺癌纵隔淋巴结转移，或心脏、大血管的异常等压迫食管，出现吞咽不适或困难，钡餐检查发现食道移位，但粘膜无异常。通常恶性肿瘤发展较快，而其他良性疾病引起的吞咽困难发展非常缓慢。4 食管憩室：常有吞咽不适，及胸骨后疼痛等症状，X线多轴透视或气钡双重对比等检查是鉴别的主要手段。治疗原则 对于颈段食管癌，放疗是综合治疗中的主要手段，包括同期的放、化疗。对于胸段的食管癌，以手术为主的综合治疗适用于I、II、及部分三期的患者，综合治疗包括有术前化疗，术前的放疗或/和化疗，术后的辅助放疗，术后辅助放疗或/和化疗。对于局部晚期的病人（III期），目前的研究表明，似乎同期的放化疗的生存期等于甚至优于手术治疗，对于II期的病人，亦有文献支持放化疗能获得与手术治疗同样的长期存活率。总的来说，食管癌的长期存活率是比较低的，即使是早期的病人，其复发率都是较高的，文献报道能够进行手术切除的病人，其5年生存率多在20以下。目前在进行的临床试验多为以手术、化疗及放疗综合治疗为主。对于晚期、转移性的食管癌，化疗是其主要的治疗手段，通过化疗可以延长病人的生存期，亦有部分病人适合于局部的姑息性放射治疗以减轻症状。处方用药食管癌是一种对化疗中度敏感的恶性肿瘤，多数的临床试验结果显示，单药有效率较高的有DDP、卡铂、5FU、MMC、BLM等几个药物，有效率多在2040之间，新的药物如紫杉醇有效率在30左右，草酸铂亦是一个有效的药物。目前，临床上均使用联合化疗方案，其有效率高于但药，常用的方案如下：方案1. DDP5FU 药 物剂 量给药途经给药时间给药间隔顺铂(DDP)20mg/m2静脉滴注第15天每3 4周重复一次氟尿嘧啶(5-FU)500mg/m2静脉滴注第15天注意事项： 该方案的不良反应主要为胃肠道毒性，包括恶心、呕吐及口腔炎，胃肠粘膜的损伤，必须应用止吐药物，如5HT3受体拮抗剂。 5FU在临床应用中，个体耐受性的差异较大，如过病人在第一疗程的口腔粘膜炎及腹泻明显者，下一疗程的5FU需减量。 该方案在食管癌中应用最为广泛，对于局部晚期的病人，该方案的有效率有4050，且如与放疗同期进行，两药均有放射增敏作用，且该方案的不良反应较轻。 方案2. DDP5FUVDS药 物剂 量给药途经给药时间给药间隔顺铂(DDP)80mg 100mg/m2静脉滴注第1天每34周重复一次氟尿嘧啶(5-FU)500mg/m2静脉滴注第15天长春花碱酰胺（VDS）3 mg/m2静脉推注第1，5天注意事项： 该方案因为在第一个方案的基础上增加了VDS，所以除外上述的不良反应之外，骨髓抑制比较明显，所以，该方案与放疗同期进行不如第一个方案。 其余同第一个方案。方案3. Paclitaxel + DDP5-FU药 物剂 量给药途经给药时间给药间隔紫杉醇（Paclitaxel）175mg/m2静脉滴注第1天每4周重复一次顺铂(DDP)80mg/m2静脉滴注第1天氟尿嘧啶(5-FU)750mg/m2静脉滴注第15天注意事项： 该方案的不良反应主要为 骨髓抑制，但是不需要进行预防性G-CSF的应用。如果是并发了粒细胞缺乏性感染，则下续疗程可以考虑应用G-CSF预防性抗感染。 5FU在临床应用中，个体耐受性的差异较大，如过病人在第一疗程的口腔粘膜炎及腹泻明显者，下一疗程的5FU需减量。 大剂量DDP的应用必须进行水化及利尿。 该方案在的有效率48，有较高的CR率为12%，含紫杉醇的化疗方案有多个临床研究在进行，总的来说，含紫杉醇的化疗方案有较高的有效率。 对于复发、转移性的食管癌，化疗的目的是姑息性治疗，目的是提高生活质量及/或延长生存期，所以治疗的强度不宜过分，有效的病人维持治疗46个疗程，无效或失效的病人可以考虑应用新的药物组成的方案治疗，亦可以考虑进行临床试验。 同期放化疗的病人需注意不良反应。点评 对于食道癌的化疗，研究进展相对较为缓慢，临床上，还是以含顺铂的化疗方案为主，总的有效率大约在3050，最为常用的方案是DDP+5-Fu，因为其不良反应较低。新的药物如紫杉醇，草酸铂等，在进行一些临床试验，初步结果有效性较好，但作为常规方案推广使用，还需要进行大宗病例的前瞻性对照研究来确立其有效性。参考文献1.Vignoud J, Viddet J, Painean J, et al. Ann Oncol, 1990; 1( suppl) : 452.Vokes EE. Semin Oncol, 1993; 20: 70-793. Hatlevoll-R; Hagen-S; Hansen-HS; et al. Bleomycin/cis-platin as neoadjuvant chemotherapy before radical radiotherapy in localized, inoperable carcinoma of the esophagus. A prospective randomized multi