X线检查、CT平扫及增强扫描的临床应用-文字.doc

X线检查、CT平扫及增强扫描的临床应用概况： 近二、三十年来,影像检查技术飞速发展使影像诊断从单一的线诊断发展为包括超声成像、计算机体层成像(CT)、磁共振成像(MRI)、发射体层成像(ECT)、单光子发射体层成像(SPECT)、正电子发射体层成像(PET)和数字血管造影术(DSA)等多种成像技术的学科。每种成像技术又有多种检查方法。各种成像技术都有它的优势和不足,并非一种成像技术可以适用于人体所有器官的疾病诊断,也不是一种成像技术完全能取代另一种成像技术,而是相辅相成,互相补充的。 l 在选择检查手段时应当权衡利弊,择优选择。一般应选用简单方便、安全、痛苦少的无创或微创性和费用低的成像技术。l 诊断一经确定,无需再作其他检查。但个别病例则需综合采用几种成像技术与检查方法才能明确诊断。 各系统疾病影像诊断最佳选择胸部：呼吸、循环系统腹部：消化系统及腹腔、腹膜后病变神经系统骨骼、肌肉系统泌尿、生殖及内分泌系统X线（多功能数字机）炎症、良、恶性肿瘤。胸膜炎积液。先天性心脏病心脏瓣膜疾病；肺心病、心肌病纵隔肿瘤；食管、胃、静脉曲张、炎症、溃疡、良、恶性肿瘤、小肠疾病；胃肠功能性疾病；胃肠穿孔、肠梗阻、结石等。腹部包块颅脑、椎管占位、脑血管畸形等需特殊造影后显示。骨折、骨关节病；骨骼炎症及肿瘤、代谢性疾病乳腺钼耙：乳腺疾病；良、恶性肿瘤肾盂、输尿管、子宫输卵管、腮腺、颌下腺需特殊造影显示。CT 炎症、良、恶性肿瘤；纵隔肿瘤；胸膜炎、积液。冠状动脉硬化、钙化、狭窄、闭塞，肺栓塞。肝、胆、脾、胰腺疾病及肿瘤。腹膜后包块夹层动脉瘤急性脑出血脑梗塞；颅内及椎管疾病，脊髓及椎间盘病变。骨折、骨关节病；骨骼炎症及肿瘤肾上腺、肾、膀胱疾病及肿瘤；甲状腺、腮腺、颌下腺、子宫、卵巢、前列腺疾病备注： 首选 均可 次选CT的优势：l 扫描速度快，图像清晰，分辨率高，能对病变作出明确诊断，螺旋薄层不会遗漏小病变，可对疾病作出早期诊断。l 显示出血及骨骼病变优于MRI；l 利用先进的图像后处理工作站，可对图像进行三维重建，使病变显示更加直观、准确，且不需要插导管就可以作CT血管造影，或对气道、肠道等空腔器官进行仿真内窥镜检查。CT的缺点：l 有放射线损伤；l 头颅扫描颅底时可产生骨伪影；l 盆腔的显示不如MRI，不能区分子宫、前列腺的细微结构，如子宫粘膜及结合带、前列腺中央叶及外周叶.等。l 增强扫描：即使已做过碘过敏试验阴性者，过敏体质患者也要承担碘过敏的风险，严重过敏可导致死亡，死亡率约1/3-5万。CT扫描的适应症：任何一种影像学检查手段，有长处和短处，CT扫描也不例外，虽然全身各部位都可以检查，但决不是所有病变做扫描可获得准确诊断，而有其相应的适应性。l 颅内病变：颅内肿瘤、颅外伤、脑血管病，脑变性疾病、先天性畸形、颅内感染性疾病、脑积水、代谢性疾病。l 五官：眶内炎症、眶内肿瘤、眼眶外伤及眶内异物；外耳、中耳、内耳先天性畸形、颞骨外伤、耳硬化症、中耳炎症、颈动脉球瘤；鼻窦炎、鼻窦囊肿及息肉，鼻窦及鼻咽部肿瘤、喉癌、涎腺肿瘤以及炎症。l 颈部疾病：颈部肿瘤、甲状腺肿瘤、甲状腺弥漫性肿瘤、甲状旁腺肿瘤。胸部：肺炎、肺结核、肺部肿瘤、结节病，胸部外伤，肺血管病，肺囊肿，肺隔离症。纵膈肿瘤，血管性病变及转移性病变，心包病变，胸腔积液，胸膜间皮瘤，胸膜转移瘤。l 腹部：肝、胆、脾、肾、肾上腺、胰腺等器官的良性及恶性肿瘤，感染性疾病，肝局灶性增生，肝硬化，腹部外伤，胆道、泌尿系统结石，梗阻性黄疸的鉴别;胆总管囊肿;肝、脾、肾先天性病变，胃肠道肿瘤及肿瘤向周围侵犯范围及程度。l 腹膜后病变：腹膜后肿瘤，腹膜后纤维化，腹主动脉瘤等。l 盆腔：膀胱结石、膀胱肿瘤、前列腺增生及肿瘤，前列腺结石，子宫肌瘤，子宫癌，附件囊肿及肿瘤。l 脊柱、四肢：脊柱、四肢外伤，骨折，椎管内有无骨折片，椎管有无变形、狭窄;脊柱，四肢炎症，结核，肿瘤，关节退行性病变,椎管盘突出等。l 特殊检查：面部骨折的三维重建，脑血管及主动脉血管的三维重建，肝脏三期扫描等。增强扫描的目的：l 区分正常或异常血管结构和明确病理性血管。l 显示肿块与有关血管。l 鉴别良、恶性肿瘤。l 提高病灶的检出率。l 提高解剖细节。l 显示尿路结构。离子型和非离子型造影造影各有何特点？l CT造影剂是用于增强扫描的有机碘水溶剂，广泛应用于全身各部位的肿瘤性病变、血管性病变、感染性病变的增强扫描，使病灶更清楚的显示出来，并可根据增强的特征对病变做出正确的诊断。因此，多数病人都要注射造影剂做增强扫描。l CT造影剂分为离子型和非离子型两大类，后者副作用小。目前非离子型造影剂基本取代了离子型造影剂。离子型和非离子型造影剂比较离子型非离子型理化特征高渗、高粘稠度低渗，低粘稠度血管及神经毒性较明显极小过敏反应及不良反应较多见极少显影质量良好价格较低较高品名65%安其格纳芬60%泛影葡胺欧乃派克（碘海醇）优维显、碘必乐等碘过敏试验：l 离子型造影剂必须做过敏试验。l 非离子型造影剂相对来说比较安全。按照我国最新颁布的药典规定，无需做过敏试验。但也有部分非离子型造影剂在使用说明书上，还是说明需要做过敏试验。如：碘必乐。l 非离子型造影剂对有碘过敏史的人，虽非绝对禁忌症，但注射时需非常谨慎。对有高危因素，但又必须检查者，应做好抢救准备。造影增强病理基础及临床意义：l 碘剂吸收X线: 提高局部组织密度l 局部组织病理改变使造影剂浓度增加： 局部血循环量增加（炎症） 病理血管形成（AVM，肿瘤血管） 血管通透性增加 血脑屏障破坏l 临床意义：l 提高病变检出率l 清楚显示病变轮廓及内部结构l 区别正常与异常结构l 鉴别良性与恶性病变l 造影剂反应患者高危因素及禁忌症：l 慎用：药物过敏史、糖尿病，支气管哮喘，湿疹，麻疹，心脏或肝肾功能不全。老年人70岁，幼儿1岁，甲状腺功能亢进等疾病者；或病人血清肌酐超过3mg/分升(肾脏功能中度损害)。一般病人做完造影后宜观察1-12小时，因偶有过敏反应延迟发生者。l 绝对禁忌症： 碘过敏史，对于那些有碘过敏史的人，虽非绝对禁忌症，但注射时需非常谨慎。所以，为保险起见，医生通常会按绝对禁忌症处理 严重药物过敏史，心衰，肾衰。l 造影剂反应的预防l 术前用药：地塞米松20mgl 尽量减少用量，严格掌握注射速度l 应用非离子型造影剂，l 注意观察，及时处理造影剂反应类型及处理程度 主要症状 处理轻度潮红，头痛，恶心，轻度呕吐、荨麻疹等不需处理，部分属生理性中度反复重度呕吐、荨麻疹、面部水肿。轻度喉头水肿，支气管痉挛，血压下降。反应短暂， 无生命危险，需处理，不需住院重度休克、惊厥。重度喉头水肿、支气管痉挛。有生命危险， 必须及时处理，需住院死亡呼吸、心跳骤停立即抢救心肺复苏造影剂不良反应的预防及处理 l 患者检查当日需空腹,但应给以充足水分。有水电解质紊乱者，必须先予以纠正；l 对患者做好耐心的解释工作，以消除其顾虑和紧张情绪；l 造影前联合应用皮质激素及抗组织胺药。造影前12h给予口服扑尔敏或西米替丁2片，扫描前30min给予地塞米松1520mg静脉注射。l 尽量选用非离子型造影剂，以减少副反应发生率。l 增强扫描前将造影剂加热至体温，可增加其耐受性。l 严格控制造影剂用量，根据患者的体重按每公斤体重给药12ml计算。掌握合适的注射速度，以达到强化水平。用药过程中严密观察患者反应及主诉，发现异常及时做对症处理。l 保持静脉通路，注射完毕后，应将静脉针保留1530min，待无不良反应后方可拔针。l CT室应备有急救药物和器械。注射时密切观察患者反应，一旦出现副反应，均应立即停止注射和扫描，立即采取相应的救治措施。l 轻、中度反应者安排患者安静休息，可视病情安排患者休息，给予口服抗组胺药如扑尔敏、苯海拉明等，或静脉注射地塞米松10mg;对喉头水肿者加用地塞米松5mg、肾上腺素1mg做喉头喷雾。l 重度过敏反应者，需立即进行抢救，如扩充血容量、升压、吸氧，并立即通知相关科室参加抢救，对喉头水肿严重、窒息者应做好气管切开或气管插管的准备。CT扫描前准备：l 对增强扫描的病人，上午检查者禁食早餐，下午检查者禁食中餐。l 对不合作的病人，包括婴幼儿、烦躁不安或意识丧失的病人，需临床医生给予镇静后才能检查。l 做腹部CT扫描的病人，检查前应口服适量的含造影剂的水，做盆腔CT扫描的病人，服大量的清水，或含造影剂水，待膀胱感到满胀后，再进行扫描。l 做CT检查的患者，应取下检查区域金属类物品，以减少伪影。知情同意书凡需增强扫描的病人，由于造影剂可能发生上述不良反应，在接受CT增强扫描前患者需要仔细阅读知情同意书，全面了解其内容，如果还有什么不明白的事情，应当及时向医生请教。最后才能在知情同意书上签上自己的名字，以表明全面了解了有关内容，并且同意接受此项检查。 CT扫描须知l 凡做CT扫描的病人，需持临床医师填写的检查申请单，到放射科按照先后次序自觉排队侯检。l 检查申请单上必须写明联系地址及电话。在本院做过检查者需注明原号以便对比。l 凡做胸部、脊柱、四肢扫描的病人，需携带X线平片，并交扫描医生，以便参照X线平片，拟定扫描计划，做腹部、盆腔的病人，请带B超及临床化验结果其他有关病例资料（包括外院片等）供医生参考。CT检查方法l 平扫:横断面 层厚/层距=510mml 增强扫描：造影剂用量为0.5-2ml/kg体重; 欧乃派克300mg/ml 50100ML 碘必乐 300-370mg/ml 50100ML 优维显为370mg/ml 50100ML 静脉团注法，以2ml/秒速度快速注射。 （注射速率为每秒18ml） l 造影扫描：器官或结构内注入造影剂后，再行局部扫描 如：口服胆囊造影CT 脊髓造影CT（CTM）l 特殊扫描： 局部薄层及放大扫描,层厚=13mm，缩小FOV,有利于观察微小病变。 延迟增强扫描腹部CT应用价值l CT适应症：腹腔内实质器官、腹膜腔及腹膜后肿瘤性病变，血管性病变，其他（结石/先天异常/感染）l CT限度：粘膜及粘膜下部分炎症、肿瘤。腹部CT检查方法l 检查前病人准备：禁食， 口服造影剂1%3%检查前半小时500800ml，上床前再服200300ml。 膀胱（下腹部、盆腔）扫描前12h及3h分次口服1-3%造影剂1000ml，充盈小肠、结肠。 可疑结石病人可不作胃肠道准备。l 碘过敏试验：l 病人体位：仰卧，特殊情况俯卧或侧卧l 扫描条件：层厚/层距=10mml 增强扫描：动态增强扫描 双期增强扫描 延迟增强扫描l 特殊造影增强扫描：肝动脉造影（CTA） 肝动脉门脉造影（CTAP）l 碘脂造影剂增强CTl 肝脏：l 肝动脉期扫描约20-25s，门静脉期约40-50s，平衡期扫描延长至100s甚至5-10 min. l 剂量70-80mL。注射速率2.5-3mL/s。层厚8mm。l 胰腺：l 双期扫描-注射造影剂后2545s和6585s；l 三期扫描，扫描延迟时间：动脉期20s，胰腺期35s，门脉期65s。 l 单期扫描-4565s。l 造影剂总量95120ml （2ml/kg），注射速率3ml/s，层厚35mm。影像检查申请单的注意事项：l 影像学与临床关系密切，影像医生需临床提供患者重要病史提高诊断符合率： 发病时间：如脑梗塞4小时CT才显示； 临床症状、体征：如腹疼部位、性质，有无肠鸣音、性质？心脏有无杂音？杂音部位、性质。 辅助检查的阳性或阴性资料。 患者复查需携带前次或院外片对比。临床医生如何开申请单：l CR、DR： 胸部：胸正、侧位；心脏正位或三位相（正位、左右斜位）；肋骨、胸骨相或胸骨侧位。 腹部：立位平片，仰卧位平片，骨盆正位。 脊柱：颈椎、腰椎正侧位或双斜位； 胸椎、尾骨正侧位；腰椎前曲、后伸位。 四肢：肱骨、尺桡、股骨、胫腓骨正侧位；手、足正侧位或斜位；髌骨、跟骨轴位。 关节：肩关节正位或穿胸位；肘、腕、髋、膝、踝关节正侧位；骶髂关节正位或双斜位。l 头颅CT检查：平扫/增强扫描 颅脑CT扫描 垂体CT扫描 眼眶CT扫描 副鼻窦CT扫描 鼻咽部CT扫描l 腹部CT检查：平扫/增强扫描 肝胆脾CT扫描 胰腺CT扫描 肾脏、肾上腺CT扫描 腹部、腹膜后淋巴结或包块CT扫描l 盆腔CT扫描：平扫/增强扫描 前列腺、子宫CT扫描l 脊柱CT扫描：平扫/增强扫描 颈椎CT扫描 胸椎CT扫描 腰椎CT扫描l 四肢骨骼的CT扫描：平扫/增强扫描 按解剖选择如：股骨中段、胫骨上段CT扫描。l 骨关节的CT扫描：平扫/增强 髋关节CT扫描 膝关节CT扫描 踝关节、足CT扫描 膝关节CT扫描 肩、肘关节CT扫描 手、腕关节CT扫描影像图像分析与诊断l 先了解检查方法与扫描技术l 分析病变： 位置、大小、形状、数目、边缘； 密度：平片及平扫是否均匀， 增强后表现，有无强化及强化形式； 邻近器官组织的改变（受压、移位、破坏等）； 结合临床资料及其它影