脑卒中患者压疮危险因素的评估与预防.doc

脑卒中患者压疮危险因素的评估与预防脑卒中是老年人的常见病、多发病。目前脑卒中的患病率在逐年上升，美国每年有50万人发病，有15万人死于脑卒中，而在我国每年则有120150万人发病，死亡人数达80100万人，新发病率仍在以每年0.5%1.8%比例增长1。脑卒中的患者病情危重，长期卧床，且存在不同程度的大小便失禁，肢体瘫痪，营养失调及代谢障碍，所以极易发生压疮。 压疮(pressureulcers)是临床常见的并发症，也是护理工作中较为棘手的问题，它不仅影响主要疾病的治疗效果，导致患者住院日数增长，医疗费用增高，而且增加患者的痛苦，严重时可因继发感染引起败血症危及生命。根据资料统计，美国每年要花3.527亿美金在压疮的处理治疗费上，而在英国，国家卫生事业局估算表明:每年用近20亿英镑来预防、治疗和监测压疮2 。 可见，压疮一旦发生不但加重病人的病情和护理人员的工作量，也增加了病人及卫生系统的经济负担。所以，及时正确评估脑卒中患者发生压疮的危险因素，及时采取措施， 积极预防，显得更为重要。现就脑卒中患者压疮的形成因素与预防措施综述如下。1 脑卒中患者压疮形成的因素：1.1外在因素1.1.1力学因素 压力、摩擦力、剪切力是造成褥疮发生的3种重要因素，其中压力是最主要的因素。以往认为褥疮只发生于长期卧床者，但现在已经证实，只要施加足够压力并有足够长的时间，任何部位都可发生溃疡。压力会造成局部的缺血，引起周边血管扩张反应。固定不动(活动受限)也是造成压疮的元凶之一。正常的毛细血管压是2 kPa4 kPa，外部施加的压强超过4 kPa就会影响局部组织的微循环。何化英3等研究指出在皮肤受到持续压力达9.33kPa(70mmHg)2h时，就会出现不可逆的改变；卢美秀4等指出皮肤若长期持续受到较低的压力，所产生的伤害要大于高压在短时间所造成的伤害。脑卒中患者起病急、病情危重，常伴有不同程度的意识障碍和肢体活动障碍，一旦住院就遇到卧床问题。据陈颖君5报道，仰卧位时，体重的一半左右(44%)的重量要加在骶骨处。床单皱褶不平或搬动患者时拖、推、拉均会产生较大摩擦力。摩擦力能去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。剪切力由摩擦力和压力相叠加而成，与体位密切相关。患者坐位或半坐位时，身体下滑，皮肤与床铺之间出现摩擦力，加上身体垂直方向的重力，从而导致剪切力的产生，引起皮肤血液循环障碍而发生压疮。1.1.2潮湿或排泄物的刺激 潮湿的发生是因为出现了大小便失禁、过度出汗或渗出性伤口恶化引起的。过度潮湿引起皮肤软化及抵抗力降低，削弱皮肤角质层的屏障作用，造成局部皮肤水肿，有害物质易于通过且利于细菌繁殖，使得上皮组织更容易受到损伤，而引起压疮的产生。在潮湿的环境下，病人发生的压疮的危险会增加5倍6 。脑卒中患者常伴有大小便失禁，而大小便失禁的患者出现压疮的机会是一般患者的5.5倍4 。1.2内在因素1.2.1年龄 脑卒中发病率以60岁-69岁为高峰，统计资料显示，40岁以上患者较40岁以下患者压疮发病率高67倍7 。脑卒中患者运动及神经活力降低，感觉功能衰退，保护性反射迟钝，老化的皮肤软组织新陈代谢率低，另外由于年龄较大，皮肤松弛、干燥，缺乏弹性，皮下组织萎缩变薄，皮肤易损性增加，极易发生压疮。1.2.2营养状况 Holmes8报道，低白蛋白血症( 35 g/L)的病人中患压疮的比率可达75%，而白蛋白水平正常者中只有16.6%。营养摄入不足对身体的影响是多方面的，它可导致皮下脂肪减少，皮肤对外来压力的耐受性减弱;分解代谢加强，免疫功能障碍，各种营养成份中蛋白质、维生素、热量的摄入不足，使皮肤的抵抗力降低，易导致压疮的发生。1.2.3温度 温度与压疮关系密切，体温轻度升高对增加皮肤代谢的要求有明显的作用。体温升高1时引起组织代谢及氧的需要量增加10%，局部组织温度升高使细胞代谢率增高，而降低对缺氧的耐受性;持续压力引起组织缺血时，温度升高将增加褥疮的易发性9。1.2.3活动障碍 脑卒中患者使用保护性措施和意识障碍是压疮的高风险因素。保护性措施或意识障碍使脑卒中患者长时间处于一个固定的被动体位，不能随意地改变体位，造成局部长时间受压，发生压疮的危险性增高。程爱梅10等研究指出保护性措施和意识障碍是急性脑血管病患者压疮发生的主要危险因素，分别占20.66%和13.19%。1.2.4心理因素 已有报道:83%的临床褥疮是发生在疾病的早期11。在持续高度紧张情况下，应激激素大量释放，中枢神经系统和神经内分泌传导系统必然发生紊乱，机体组织因此失去承压的能力，发生非特异性系列反应;应激还导致神经中枢、神经肽等介质传递途径及递质释放紊乱，病人的易感性和抗体免疫反应上调增加，可发生不良反应12。张晓明13 等研究证实急性损伤后发生褥疮的病人应激水平高于未发生褥疮的病人，患者表现为高度紧张、恐惧、焦虑、感觉异常等。这也正是脑卒中患者心理应对的表现。急性损伤应激引起的系列病理变化是褥疮发生的物质基础。如果对损伤早期皮肤护理认识不足，预防不及时，褥疮的发生就不可避免。脑卒中早期易发生褥疮，与病人心理应激应对状态有关。金国飞14等指出脑卒中患者精神压抑、消沉、懒散则导致自我护理意念缺乏，这被确定为褥疮的早期发展与再发的一个重要因素。2 脑卒中患者压疮发生的危险因素评估 积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，对发生压疮的危险因素作定性、定量的分析后，对高危病人实行重点预防，可使医疗资源得以合理分配和利用。应用压疮危险因素评估表可作为临床护理工作中确定难免压疮的依据之一，可对有压疮危险的病人提供个体化的护理15。2.1 Braden危险因素评估量表 该量表目前广泛应用于对压疮的预测，包含6个危险因素，即感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦和剪切力等。每个因素分为4个分值等级（14分），仅摩擦和剪力分为3个等值，1分为高危险，3或4分为低危险。评分值越少，压疮发生的危险性越高。Braden危险因素评估量表将营养、移动力、活动力、潮湿、摩擦力、剪力以及感觉意识等因素列入评估项目，经过信度与效度测试，其敏感性及特异性较为平衡16。2.2 Noton危险因素评估量表 该量表包括5个参数：健康状况、意识状态、活动、体位改变和大小便失禁，每项14分。分值1519分可能发生压疮；14分有发生压疮的高危险；10分，说明有压疮发生的危险性；15分有高危险性；20分有极高危险性.此表不仅可用于预测危险因子，还可作为预防的指引。Waterlow量表突出了老年人群的特殊危险因素，因此在该人群的压疮预测中具有良好的预测能力19。Waterlow压疮危险评估表方便、实用和全面，能有效地评估出病人发生压疮的危险程度，及早作出预防和干预20 。在应用过程中，要掌握评估要点，熟知高危人群的范畴，掌握压疮发生原因及其分期要点，以选择合适的量表，以便更准确使用评估表，并不断完善量表的内容，使其达到较好的信度和效度，而且对病人的评估应该是持续性的。病人入院后，随着治疗的实施或病程的进展，入院时不存在的或潜在的危险因素会产生并表现出来。因此.压疮危险性评定应在入院时和入院后定期或随时进行.以免遗漏高危病例。国外已有人尝试数字化管理，将病人资料、皮损照片储存在计算机中进行动态观察、对比，以指导预防和治疗21。3脑卒中患者预防压疮的护理措施3.1缓解局部压力 脑卒中病人急性期需接受多种处置，仰卧位较为方便。为患者肩胛下垫一小枕，膝关节屈曲，足部避免被褥压迫。在病情允许情况下，每2 h协作病人翻身1次。侧卧位时应保持床铺与病人呈45，而45是预防压疮的最佳体位22。背部垫一软枕，使一部分重力压在软枕上，另一部分落在臀大肌上，避开了骨隆突处。严格制动的病人给予充气床垫，通过充气放气，利用压点移动的原理，使患者身体各处受压均匀。每隔12h托起病人骶尾部10min左右。减轻患者软组织所受的压力，促进受压部位的血液循环。潘丽杰23研究指出，将临床使用过的3 L静脉营养袋清洗消毒后，注入l 5002 000 mL的清水，夹闭注水孔，擦干，罩毛巾或棉布外套，垫入压疮好发部位，每2h翻身并移动水袋1次。如暂不能翻身的患者，将水袋的尾部放成相对平行位置，制成简易水床。可较好地分散患者身体压力，以减轻骨突部位皮肤压力24。3.2保护患者皮肤 床单皱褶不平，有渣屑或不合理的搬动病人均能产生较大摩擦力;另外由于这类患者常有大小便失禁，导致皮肤浸渍、松软，易为剪切力和摩擦力所伤。对半卧位者， 半卧位床头抬高30，时间30min/次。，以避免在床铺之间产生过大的剪切力和摩擦，造成组织内毛细血管供血中断，使皮肤完整性受损25。在局部受压处、骨隆突处等压疮易发部位使用3M无痛保护膜及透明敷料。无痛保护膜喷于皮肤表面可在该区域内形成脂质保护膜，防止皮肤水分的丢失，同时增加细胞的内聚力，有加强抵抗皮肤磨擦力和剪切力的作用，改善皮肤微循环，从而防止压疮的发生与发展26。在好发部位涂抹凡士林:使其形成封闭性油膜，其机制是它能缓解局部垂直压力，减少皮肤的摩擦27。在骨隆突处使用茶叶垫，其机制是茶叶垫膨松，透气性强，使身体局部与外界环境气体得到充分交换，具有散热功能28 。以往认为对受压处及骨性隆凸等部位进行按摩可促进血液循环，但国外护理不主张对受压部位进行按摩，有关研究表明，按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常的保护性反应，解除压力后一般30min一40min褪色，不会形成压疮，无需按摩，如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤，尸检证明，凡经按摩的组织显示浸渍和变性，未经按摩的无撕裂现象29。但按摩法可应用于皮肤无发红的部位3。因此在使用预防性药物涂擦时以无损伤的轻按摩法为好，避开皮损部位，避免拿捏按摩。对采用保护约束患者应随时观察局部指（趾）甲的颜色，温度变化，皮肤有无擦伤及受压症状（水肿、青紫等），每23h松解约束带1次，协助入厕，更换体位和约束部位，约束带松紧要适宜，以能伸进两指为宜并加衬垫，以免损伤约束部位皮肤及妨碍血液循环，引起压疮的发生。3.3减少局部刺激，防止潮湿 全身皮肤，特别是会阴部要保持清洁干燥，每次大小便后要及时清洗，使用便器时轻拿、轻放，最好在便器上放一块软布，避免擦伤皮肤。另外，要保持床单干燥、平整，衣服、裤子尽可能使用透气性好的柔软棉制品。如有大、小便失禁的病人应积极治疗，如果无效则应考虑留置尿管。李凤琼30等自行设计制作的负压排尿式防褥气垫解决了长期卧床病人的大小便及皮肤护理问题，对预防压疮发生的起到了良好的作用。3.4加强营养 营养不良可使皮肤失去活力和减少皮肤弹性，增加了压疮发生的危险。丰富的蛋白质、维生素和矿物质的摄入，在构建新组织和对损伤组织的愈合中都是十分重要的。老年脑卒中患者因长期卧床，体质弱、抵抗力差，要指导患者家属配置易消化、高蛋白、高维生素膳食，同时适当静脉补充氨基酸、脂肪乳，必要时输入人体白蛋白。不能进食的及时给予鼻饲，对于长期鼻饲和机体消耗较大的患者，要及时补充足够的水和电解质，以纠正水和电解质紊乱。据陈颖君5报道，经肠道营养的患者的褥疮治愈率比肠道外营养患者相对较高，这是因为长期卧床而接受肠道外营养的患者，不能经口摄取充分的营养物质，也就是说充分摄取营养物质能够预防褥疮的发生，促进压疮的愈合。3.5心理支持 压疮的发生给患者带来巨大的生理心理痛苦，必须做好细致地心理护理，积极健康的心理在战胜疾病方面可以起到非常重要的作用。由于疾病的危重性，各种抢救和监测医疗设备充满病房，会加重患者的心理负担。医护人员应经常深入病房与患者谈心，以了解、分析、矫正患者的心理障碍，克服负性情绪。在谈心过程中态度要诚恳、亲切、有耐心和同情心，使患者在心理上产生信任感和安全感;通俗地向患者介绍该病的防治知识，使其了解疾病的性质、转归和预后，增强患者战胜疾病的信心，使其认真配合治疗。对使用呼吸机等不能或无力用语言表达的患者，可采用语言或非语言的沟通方式，做好有效沟通，以满足患者的心理需求。4小结预防是避免压疮发生的主要手段，也是护理工作中的难点。综上所述，积极评估患者是预防压疮的关键，应用压疮危险因素评估量表可对有压疮危险的患者提供个性化的护理，并可作为确定难免性压疮的依据之一。但在应用过程中，应选择合适的量表，并不断完善量表的内容，使其达到较好的信度和效度，而且对患者的评估应该是持续性的。预防措施的实施要以评估的结果为依据，根据患者的不同情况选择最适合的护理措施，以最少的资源发挥最佳的效果，降低临床压疮发生率。参考文献：1侯熙德.神经病学M.3版.北京:人民卫生出版社，1996:114-117.2蔡宝珠.摘译.褥疮预防策略J.国外医学护理学分册，1998，17(6)272.3何化英，杜峻，王素芳，等.压疮危险因素预测及预防护理研究进展J.护理进修杂志，2005，20(9)803.4卢美秀，许淑莲.现代护理实务全书M.第4卷.深圳:海天出版社，1998.142.5陈颖君.日本褥疮护理新进展 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