报监资料监督申请(关双公路).doc

公路工程质量安全监督申请书重庆市江津区交通工程质量监督站：西湖镇关胜场口至綦江双河村（西湖段）公路改造工程项目业已具备开工条件。按照国务院建设工程质量管理条例、建设工程安全生产管理条例、公路水运工程质量安全督查办法、交通部公路工程质量监督规定、和重庆市公路工程质量监督实施细则等有关规定，现提供该工程概况和有关资料（见附件），申请办理工程质量安全监督手续，请予以办理。 附件一：工程概况及主要数量表 附件二：工程项目相关文件及资料申请单位：江津区西湖镇人民政府（公章） 2011年 月 日申请单位通信地址：江津区西湖镇邮政编码：402224联 系 人： 联系电话： 注：本申请书由工程项目建设单位在申请开工报告之前填写，送重庆市江津区交通工程质量监督站办理监督手续。附件一：工 程 概 况 表（表一）工程名称西湖镇关胜场口至綦江双河村（西湖段）公路改造建设依据津发改投201159号、津发改概2011150号、津交委发201174号工程地点主要控制点西湖镇关胜村工程概算551.07万元建安投资459.817456万元建设单位江津区西湖镇人民政府项目负责人及电话黄学计单位重庆市路达公路设计咨询事务所项目负责人及电话薛 工单位重庆海科交通工程有限公司项目负责人及电话刘正理单位重庆国幅工程监理咨询有限公司项目负责人及电话唐 军划开工日期计划竣工日期工程概况公路等级、设计标准：四级里程： 起终点名称及桩号： 桥梁（座）： 互通立交（座）：涵洞（座）： 通道（座）：路基、路面宽度：路基宽4.5米，路面宽3.5米路基挖方（立方米）: 路基填方（立方米）:路面结构形式及工程量（平方米）:交通工程:附属工程:其他：附件一： 桥梁、隧道统计表（表二）序号标段施工单位桥隧 名称起止里程桩号长度（m）桥梁类型桥跨布置，上部和下部结构型式1注：1、申报时，需向质量监督部门提供电子文档； 2、桥梁左右幅分离或不一致时，应分别列出；3、填写隧道长度时，应分别列出隧道左右洞长度。附件一：涵洞、通道统计表（表三）序号标段施工单位里程桩号结构型式、孔径长度（m）备注1重庆海科交通工程有限公司23456789101112131415161718192021注：申报时，需向质量监督部门提供电子文档。附件一： 安全监督需提供的资料（一）施工单位法人代表与该工程项目负责人签订的安全生产责任书；（二）经监理单位、施工单位审核的该工程施工组织设计中的安全生产技术措施或专项施工方案。（三）建设单位向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、通信、广播电视等地下管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程等有关资料的交接证明材料；（四）该工程监理单位资质证书、总监理工程师资格证书、安全监理工程师安全培训考核合格证及施工企业项目负责人、专职安全生产管理人员的安全考核合格证；（五）工程项目安全生产管理制度；（六）经施工单位签署自查合格意见，监理单位、建设单位签署审查合格意见的建设工程开工前安全生产条件审核表；（七）施工单位为施工现场的人员办理意外伤害保险的凭证；（八）第一期安全生产费用支付的凭证；（九）拟投入该工程项目施工的特种设备规格、型号、用途、使用地点以及拟进、退场时间；（十）其他有关资料。附件二：施工单位（标段）划分一览表（表四）序号标段单位名称起止里程桩号里程（km）备注1重庆海科交通工程有限公司3.96注：申报时，需向质量监督部门提供电子文档； 附件二：参建单位主要人员通讯录（表五）公司名称标段姓名职务联系电话重庆海科交通工程有限公司注：1、申报时，需向质量监督部门提供电子文档；附件二：监理人员登记表（表六）工程名称：西湖镇关胜场口至綦江双河村（西湖段）公路改造监理单位名称：（盖章） 重庆国幅工程监理咨询有限公司 监理范围： 施工及缺陷责任期 序号姓名监理职务职称专业持部监理工程师证类别及证书编号持省监理工程师证类别及证书编号持部、省培训证及证书编号持其它监理证（类别、证书编号）1234注:1、“监理范围”为：承担监理任务的标段和桩号范围.及第X监理办。2、“持部监理工程师证”指的是持交通部监理工程师证3、“持其他监理证”：必须注明证件名称.如：全国注册监理工程师证或XX省交通厅专业管理工程师证等及证件号码；4、申报时，本表需加盖公章，同时向质量监督部门提供电子文档； 附件二：施工单位项目经理部管理及技术人员登记（表七）工程名称：西湖镇关胜场口至綦江双河村（西湖段）公路改造，标段（桩号）： 施工单位名称:(盖章) 重庆海科交通工程有限公司序号姓名职务职称专业学历持资格证及证书编号注：1、项目经理部人员包含：项目经理、项目副经理、技术负责人或总工、质检工程师（员）、专职安全管理人员、试验室主任及检测人员等。2、持证类别：为本人岗位资格证，如项目经理证应写明发证机关、证书类别及证书编号等；3、申报时，本表需加盖公章，同时向质量监督部门提供电子文档； 附件二：监理、施工单位计划投入主要办公、交通工具、施工机械及试验检测设备表（表七）监理单位：重庆国幅工程监理咨询有限公司设备名称数量新旧程度自备、租赁备注施工单位：重庆海科交通工程有限公司设备名称数量新旧程度自备、租赁备注注：1、申报时，应向质量监督部门提供电子文档； 附件二：设计单位主要设计人员表（表八）设计单位：重庆市路达公路设计咨询事务所姓名职务职称参与的设计工作及内容邓跃总工高级工程师项目审核薛凯工程师项目总体负责、路线、路基、路面设计杨远波工程师项目桥涵负责邹筑煜高级工程师项目复核注：1、申报时，需向质量监督部门提供电子文档；附件二：（表九）： 建设单位（业主）工程质量安全责任卡 工程项目名称: 西湖镇关胜场口至綦江双河村（西湖段）公路改造 业主单位 : 重庆市江津区西湖镇人民政府 （章） 项目法人: 廖 义 伟 技术负责人: 质量负责人: 安全负责人： 田 维 书 开工时间： 2011年 月 日 计划竣工时间： 2012年 月 日 重庆市交通委员会制 表十施工单位工程质量、安全责任卡工程项目名称：西湖镇关胜场口至綦江双河村（西湖段）公路改造 合同段 施工单位： 重庆海科交通工程有限公司 （章）职务姓名职称项目经理技术负责人安全负责人质量负责人开工时间： 2011年 月 日 计划竣工时间： 2012年 月 日 重庆市交通委员会制表十一设计单位工程质量责任卡工程项目名称：西湖镇关胜场口至綦江双河村（西湖段）公路改造 设计单位： 重庆市路达公路设计咨询事务所 （章）设计单位法人： 丁良开 设计单位技术负责人： 邓跃 设计项目负责人： 薛凯 设计文件完成时间： 2011年 5 月重庆市交通委员会制表十二监理单位工程安全、质量责任卡工程项目名称：西湖镇关胜场口至綦江双河村（西湖段）公路改造 监 理 单 位： 重庆国幅工程监理咨询有限公司 （章）姓名职务职称合同段开工时间： 2011年 月 日 计划竣工时间： 2012年 月 日 重庆市交通委员会制表十三（申报资料汇总说明）监督申请报送资料说明资料内容项目名称立项批复工可批复初设批复施工图审查批复施工合同副本监理合同副本工程概况及主要数量设计单位资质，参与设计主要人员施工单位资质，施工管理、主要技术人员及资格，计划投入的主要施工机械设备资料监理单位资质，监理人员资格及工作安排，计划投入的办公及交通设备资料建设单位项目管理人员施工单位工地试验室设备及检测人员资料监理单位工地试验室设备及检测人员资料质量安全责任卡资料要求提供复印件提供原