血脂异常的危险分层及调脂治疗.docx

血脂异常的危险分层及调脂治疗近20年来，国内外关于血脂异常的防治研究取得了很大进展，血脂异常主要是以胆固醇升高作为动脉粥样硬化的主要致病因素。基于中国流行病调查资料和临床研究结果，中国仅在2007年讨论制定了中国成人血脂异常防治指南，指导了目前临床的血脂异常的危险分层及调脂治疗方案，之后并未进行更新，而欧美则分别在今年内更新了血脂防治指南。以下结合近年来的主要进展进行简要介绍。一 血脂和血脂检测1.血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（TG）和类脂如磷脂等的总称。与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG。循环中血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白（apo）结合形成脂蛋白才能被运输至组织进行代谢。超速离心技术可将血浆脂蛋白分为：（1）乳糜微粒(CM):由小肠合成，富含TG（占90）；（2）极低密度脂蛋白（VLDL）:由肝脏合成，TG含量占55，与CM一起统称富含TG的脂蛋白（TRL）；（3）低密度脂蛋白（LDL)：由VLDL转化而来，为富含胆固醇的脂蛋白，向肝外组织（包括脉壁内）输送胆固醇；（4）高密度脂蛋白（HDL)：由肝脏和小肠合成，能将胆固醇从周围组织（包括动脉粥样硬化斑块）中转运到肝脏进行再循环或以胆酸的形式排泄，此过程称为胆固醇逆转运；（5）脂蛋白（a）Lp(a)类似于LDL，但多含载脂蛋白（a）。2.血脂检测 目前临床上血脂的基本检测项目为（1）总胆固醇（TC)：指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和；（2）TG：血浆中各脂蛋白所含TG的总和；（3）HDL-C：通过检测HDL颗粒中所含胆固醇的量，间接了解血浆中HDL的水平；（4）LDL-C：因胆固醇占LDL重量的50作用，一般情况下LDL-C与TC平行，但最好采用LDL-C取代TC作为对冠心病及其他动漫粥样硬化性疾病的危险性评估。其他血脂检查项目的意义尚在研究中，暂不推荐临床常规检测。二血脂异常分类：血脂异常通常指血浆中胆固醇和/或甘油三酯升高，俗称高脂血症。实际上高脂血症也泛指包括低LDL-C在内的各种血脂异常。分类较为繁杂。临床较常用的分类为：高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合性高脂血症和低HDL-C血症。三血脂异常的危险分层血脂异常的危险分层指的是心血管综合危险的评价，不仅取决于个体具有某一危险因素如血脂异常的严重程度，而且取决于个体同时具有诸多危险因素的数目。危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度。现有研究表明，只有对心血管病高危者进行药物干预，才能获得显著的临床净效益，具有良好的费效比。所以，对血脂异常是否进行干预，尤其是药物干预，既取决于血脂异常的严重程度，有取决于个体的心血管病危险度。1.我国血脂异常的危险分层 我国根据国内的资料，于2007年发布的中国成人血脂异常防治指南制定的血脂异常危险分层方案见表1表1 我国成人血脂异常危险分层方案1.1 冠心病 指急性冠脉综合征、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠脉介入及冠脉手术后的患者1.2 冠心病等危症 （1）有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化，包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病等；（2）糖尿病；（3）有多种危险因素及其发生主要冠脉事件的危险相当于已确立的冠心病。1.3 其他心血管病主要危险因素 （1）高血压（BP140/90mmHg或接受降压药物治疗）；（2）吸烟；（3）低HDL-C血症1.04mmol/L(40mg/dl)；（4）肥胖（BMI28kg/m2）（5）早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时55岁，一级女性亲属发病时65岁）；（6）年龄（男性45岁，女性55岁）2. 2011ESC/ESA血脂异常的危险分层2011ESC/ESA血脂指南也更加强调了根据危险分层指导治疗策略。指南建议采用SCORE系统将患者的心血管风险分为极高危、高危、中危或低危，详见表2。表2 2011ESC/ESA血脂指南对血脂异常人群的危险分层其中CVD是指通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建（PCI或CABG）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（PAD）。由此可见，2011ESC/ESA血脂指南对冠心病极高危人群的定义更加广泛。3.最新美国指南的血脂异常的危险分层 2013年11月12日，ACC/AHA公布了治疗胆固醇以降低成人动脉粥样硬化心血管风险的新指南，与ATP 相比发生了实质性的改变，并没有像以往指南一样针对血脂代谢紊乱进行百科全书似的介绍，而是围绕降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险的胆固醇治疗，致力于更大程度降低ASCVD事件风险。3.1 新指南使用新的汇集队列风险方程评估10年ASCVD风险，创新了ASCVD一级预防的风险评估手段，新的风险评估模式同时评估冠心病和卒中风险，评估的风险因素与Framingham评分相比增加了种族和糖尿病。但这个评估模式的缺陷是只适用于白人和黑人男性和女性，评估模式是否适合亚裔人群仍需进一步探索。3.2 临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）包括：（1）急性冠脉综合征（2）心肌梗死的病史（3）稳定或不稳定心绞痛（4）冠状动脉或其他血管重建术（5）动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）（6）动脉粥样硬化源性周围动脉疾病四调脂治疗1.治疗性生活方式改变（TLC)：无论是否进行药物调脂治疗，控制饮食和改善生活方式都是血脂异常治疗的基础措施，也是所有血脂异常患者的首选治疗措施。2.血脂异常的药物治疗2.1 他汀类 能显著降低TC和LDL-C，也能降低TG水平和轻度升高HDL-C，是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病非常重要的药物。他汀类药物治疗在降低高危患者的主要冠脉事件、冠脉血运重建术和中风的发生率方面所起的作用十分肯定。他汀类药物降低TC和LDL-C的作用虽然与药物剂量有相关性，但不呈直线相关关系，当他汀类药物的剂量增大一倍时，其降低LDL-C的幅度仅增加6。随剂量增大其不良反应发生率也会增加。他汀类药物主要不良反应的肌病和肝酶升高，需要按规定进行严格检查，谨慎使用以达到安全。2.2 贝特类 能降低血浆TG和升高HDL-C水平，并可使LDL亚型由小而密颗粒向大而疏松颗粒转变。其适应症为高TG血症或以TG升高为主的混合型高脂血症和低HDL-C血症。临床试验结果表明，贝特类药物可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉事件。此类药物的不良反应为消化不良、胆石症等，也可引起肝酶升高和肌病。2.3 烟酸 烟酸属B簇维生素，有明显是降脂作用。缓释型烟酸片不良反应明显减轻，较易耐受。适用于高TG血症、低HDL-C血症或以TG升高为主的混合型高脂血症。烟酸的常见不良反应有颜面潮红、高血糖、高尿酸（或痛风）、上消化道不适等。这类药物的绝对禁忌症为慢性肝病和严重痛风，相对禁忌症为溃疡病、肝毒性和高尿酸血症。2.4 胆酸螯合剂 主要为碱性阴离子交换树脂，在肠道内能与胆酸呈不可逆结合，阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收，降低血清LDL-C水平降低。胆酸螯合剂常见不良反应有胃肠不适、便秘，影响某些食物的吸收。2.5 胆固醇吸收抑制剂 胆固醇吸收抑制剂依折麦布口服后被迅速吸收，有效地抑制胆固醇和植物固醇的吸收，与他汀类药物合用对LDL-C、HDL-C和TG的作用进一步增强，未见有临床意义的药物间药代动力学的相互作用，安全性和耐受性良好。最常见的不良反应为头痛和恶心，肌酸激酶和肝酶升高仅见于极少数患者。2.6 其他调脂药物 （1）普罗布考：主要适应于高胆固醇血症尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症。有室性心律失常或QT间期延长者禁用。（2）n-3脂肪酸：降低TG和轻度升高HDL-C，对TC和LDL-C无影响。不良反应为消化道症状如恶心、消化不良、腹胀、便秘，少数患者出现肝酶或CK轻度升高，偶见出血倾向。2.7 调脂药物只见的联合应用 为了提高血脂达标率，同时降低不良反应的发生率，不同类别的调脂药物的联合应用是一条合理的途径。由于他汀类药物作用肯定，不良反应少，可降低总死亡率以及有降脂作用外的多效性作用，联合降脂方案多由他汀类药物与另一种降脂药组成。2.8 药物治疗过程的监测：降脂药物治疗需要个体化，治疗期间必须监测安全性。当患者出现与药物治疗相关的症状、肝酶（AST/ALT）超过3倍正常上限或CK超过5倍正常上限应停药。停药后仍需每周复查肝功能和CK，直至恢复正常。3.中国血脂异常患者开始调脂治疗TC和LDL-C值及其目标值临床上决定开始药物调脂治疗时，针对不同的危险人群，开始药物治疗的LDL-C水平以及需达到的LDL-C目标值有很大的不同，见表3.。表3 血脂异常患者开始调脂治疗TC和LDL-C值及其目标值mmol/L(mg/dl)4.2011ESC/ESA血脂异常管理指南调脂治疗目标值2011ESC/ESA血脂异常管理指南也推荐将LDL-C作为首要的干预靶点。治疗目标值也趋于更加严格，见表4。表4 2011ESC/ESA血脂异常管理指南LDL-C治疗目标值mmol/L(mg/dl)5.最新美国血脂防治指南调脂治疗新观点5.1明确了4类他汀获益的人群（1）临床存在ASCVD者 （包括ACS；MI病史，稳定或不稳定性心绞痛；冠脉血管重建；动脉粥样硬化源性卒中或TIA，外周动脉疾病或外周血管重建）（2）原发性LDLC升高 190 mg/dL者（3）临床无ASCVD的糖尿病，年龄40-75岁，LDLC 70-189mg/dL 者（4） 临床无ASCVD 或糖尿病， LDLC 70 - 189 mg/dL ，且10年ASCVD 风险7.5 者(汇集队列风险方程，Pooled Cohort Risk Equations)5.2不设定LDL-C和非HDL-C治疗靶目标值，RCTs清楚地表明：降低ASCVD事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而不是逐步滴定到特定LDL-C或非HDL-C目标值；目前也不清楚更低的治疗目标值与另一较高目标值相比，能获得的ASCVD风险降低的幅度大小；为了实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。目前证据表明：尽管该联合治疗可以进一步降低LDL-C，但未被证明能够减少ASCVD事件。 美国ACC/AHA新指南根据LDL-C的降幅设定低强度（LDL-C降幅30）、中等强度（LDL-C降低30-50）、高强度（LDL-C降幅50）他汀治疗。对于四类他汀获益人群，推荐大部分患者使用高强度他汀治疗，目的是降低ASCVD事件，而不是降低LDL-C达到某个目标值或减少动脉粥样硬化。 美国ACC/AHA2013指南是基于