医院12月份病历质量检查通报.doc

县人民医院年12月份医疗质量检查通报年12月份，医务处对全院各个病区运行病历及运行病历中的门诊病历进行现场检查，全院运行病历质量总体上较好，各科室大都能做到病历及时书写，及时打印，及时入院评估及完成首次沟通，三级查房制度、病例讨论制度，临床合理用血管理、交班制度、会诊制度等核心制度执行较好；呼吸科病历质量较好，存在问题较少；儿科二个病区的医患沟通内容较全面。肛肠科、耳鼻喉科、泌尿烧伤科、心内科病区、普外科病区、普外科病区、骨科病区等病历质量有待进一步提高。 一、基本情况本月共检查了运行病历735份，其中：神经外科22份、胸心外科20份、妇产科病区30份、肾内科30份、呼吸科43份、骨科病区40份、消化科30份、感染科22份、儿科病区48份、儿科病区40份、骨科病区26份、骨科病区33份、泌尿科10份、烧伤科10份、眼科6份、耳鼻喉科18份、普外科病区14份、神经内科病区37份、神经内科病区47份、普外科病区36份、肿瘤科病区43份、肿瘤科病区45份、妇产科病区39份、心内科病区46份。所有检查结果以现场检查当时情况为准，各科存在问题都对科主任或在场医生进行了现场反馈。二、 存在问题1、 门诊病历检查：共查不合格病历35份，其中运行病历中没有门诊病历 34 份，不合格1份；神经内科病区6份（5135223、5136504）、 普外病区5份（5135963、5136073）、肛肠科4 份（5136140、 5136461、5136023、5136443）肾内风湿科4份（5135645、5136427、 5136493、5136463）、心内科科病区3份（5136476、5137056、 5137076）、眼科2份（5138395、5138745）、沁尿科2份（5138085、 5138430）、骨科病区2份（5135346、5136091）、妇产科病区1 份（5137234）、烧伤科1份（5138058）、胸心外科1份（5138339）、 妇产科病区1份（5137111）、儿科病区1份（5137108）、骨科 病区1份（5134306）、神经内科病区1份（5136587）。 2、 医疗文件书写（审签）及时性方面：部分科室病历书写及时性比较 差，有的病人入院数天没有任何记录，甚至手术后都没有记录，如普 外科病区、肛肠科、耳鼻喉科、骨科病区、泌尿烧伤科、普外 科病区、心内科病区等。 3、上级医生审签不及时，反映在入院录、首次病程记录、上级医师查房 记录、入院评估、会诊申请单、病例讨论等都需要上级医生及时审签， 还有手术记录不及时手签，审签不及时在不少科室存在如普外科病 区、肛肠科、心内科病区、泌尿烧伤科、骨科病区、五官科病区、 普外科病区、神经内科病区、消化科、肿瘤科 病区、肿瘤科病区等。 4、临床病例讨论不规范，危重病例讨论、疑难病例讨论及术前病例讨论 等存在问题一是没有主持人签名。二是参加讨论人员太少，有的科室 参加讨论一共仅四人，一个汇报病史，二个发言，一个总结。如耳鼻 喉科、神经内科病区、ICU、胸心外科、普外科病区等。 5、入院评估不规范，表现在不及时评估以及上级医生审签不及时，有的 病人入院数天评估表还是空白，有的仅有病人签字，如神经外科、儿 科病区、妇产科科病区、烧伤科、普外科病区、肿瘤科病区 等。 6、输血病历方面：一是输血病程记录不规范，没有单独记录或记录内容 不全；二是输血知情同意书不合要求。如感染科、普外科病区、消 化科、妇产科病区等。 7、拒收红包协议书内容不全，作为病案内容之一，大家也要规范书写， 检查发现主要是内容不全，如医院名称、医生签名、日期等漏填，影 响整体病历质量，如肛肠科等。 8、医患沟通方面：大部分科室都非常重视医患沟通，入院能及时进行首 次沟通，交待病情及入院后相关注意事项，包括患者姓名确认、外伤 原因确认、住院期间陪护及病人不得随便外出、早期费用多、要求出 院需提前告之、患方以种种原因拒绝检查或用药造成后果自负等，这 方面工作大部分病区做得较好；存在问题是有的没有患方意见、患者 家属签字未注明与患者关系、沟通内容简单、无患方签字或无医生签 字、沟通不及时等，如儿科病区病区、骨科病区等。 9、会诊记录：按要求普通会诊由经治医师（住院医生）提出并填写会诊 单，上级医师同意、签字后送出。本次检查发现部分科室普通会诊由 住院医生填写会诊单，只有电子签名，无手签也没有上级医生审签， 有的应邀科室仅派出住院医生会诊。如普外科病区等。 10、化验单粘贴不及时，部分科室病人入院好多天，病人化验单随意夹在 病历中，不及时粘贴，很容易丢失，如神经外科、耳鼻喉科等。三、 原因分析1、 近期由于各科晚上加班学习做评审材料，科主任对运行病历书写质量管理重视不够，科质控员没有从运行病历的环节质量加以质控，造成运行病历及门诊病历质量有所下降。2、 主管医生责任心不强，病历书写不认真，病历书写基本规范执行不到位，有的科室（医生）多方次检查，多次通报，多次指导整改仍不到位。3、 不少科室未经门诊病区直接收治病人，没有要求病人挂号，收治医生又不即时补充门诊病历，有的虽有门诊病历但书写不合格。4、 少数医生惰性思想严重，屡查屡犯，屡教不改，你查你的，我干我的，抱着无所谓态度。四、 整改措施1、 科主任是本科室病历质量管理第一责任人，从一个科室的病历质量管理可以看出一个科主任的责任心，必须切实负起责任来；科质控员要切实负起责任来，科主任加强督促检查审核，确保做到病历及时书写，及时打印，及时审签、及时沟通，化验单及时粘贴，所有运行病历必须有门诊病历，这点我们在每次病历质量检查通报中都作了明确要求。2、 关注医院OA系统，各科室对医务处下发的任何文件通知要及时传达、学习、并按要求予以及时落实。3、 医患沟通制度作为重要医疗制度之一，各科室要进一步加强对所有医生的医患沟通学习培训，学习一些好的科室沟通模板，互相学习取长补短，在医患沟通上有所创新，不断提高医患沟通水平。4、 本次检查都将检查情况进行了现场反馈，请各科室务必在本月底前将检查发现存在问题的整改情况书面反馈到医务处。5、 按照有关管理规定对本次检查中存在问题严重的科室予以经济处罚（人民币元）： 神经内科病区6