乡镇卫生院管理年活动乡镇卫生院点评方案(7月31日).doc

浏阳市卫生局乡镇卫生院管理年活动7月份乡镇卫生院点评方案根据年初管理年活动进度安排，每月拟对一所乡镇卫生院进行点评，现制订本月点评方案如下：一、点评时间、单位7月31日（星期五）全天，被点评单位随机抽取。二、点评内容1分为现场检查与现场点评，上午检查，下午点评。2乡镇卫生院管理年活动二阶段工作全部内容。3进行模拟评分（评分细则及分工见附件1）。4各组提出点评意见（点评意见见附件2）。三、现场检查分组人员及检查内容1公共卫生点评组组长：冯早成成员：熊佑平、周书进、邓绍东、张小可 另抽调疾控1人（111条，1819条）、妇幼1人（1217条）、卫监1人（22、23条，78、79条，8386条）2临床诊疗督查组组长：罗其美成员：张昌国 李岳华 王忠清 专家库抽调3人临床（20、21条，2456条，7477条，8082条）3财务会计管理点评组组长：陈建明成员：朱昌盛 王友初 黄 婷 专家库抽调1人财务（5765条，99102条）4新型农村合作医疗管理点评组组长：姚海华成员：黄震威 范日臻合作医疗（6673条）5医德医风和院容院貌管理点评组组长：欧阳耀武成员：周进喜 邓 曙医德医风（8798条，103条）四、参加点评会议人员及议程点评人员：陈建明、黎和平、冯早成、罗其美、姚海华、欧阳耀武、许欣、熊佑平、洪澜、周书进、廖登峰、张昌国、邓绍东、朱昌盛、王友初、临床医疗与护理专家主持人：黎和平议程：1许欣主任对疾控方面工作进行点评；2廖登峰所长对卫监方面工作进行点评；3洪澜院长对妇幼保健方面工作进行点评；4罗其美副局长对临床医疗护理方面工作进行点评；5姚海华副局长对合作医疗方面工作进行点评；6欧阳耀武书记对医德医风、院容院貌方面工作进行点评；7朱昌盛科长对财务工作点评；8陈建明局长作总体点评及指示。五、注意事项1各点评组成员于2009年7月31日上午800在妇幼保健院办公楼前统一乘车出发到点评卫生院（具体单位另行通知，早餐自理）。其余领导于当日下午3点前到达点评单位指导点评会。2相关检查表格由各点评组按照管理年考核评分细则自行制定，点评结束后，要写出详细的点评材料，上缴到局乡镇卫生院管理年办公室。二九年七月二十八日26附件1浏阳市乡镇卫生院管理年活动考核评分细则阶段内 容分值评分细则责任组得分第二阶段工作(900分)1公卫办设置。按要求配置公卫办人员、业务用房和相关设备设施，落实公共卫生工作人员待遇。10分有独立的免疫接种室、防保办公室、防保资料室等预防保健工作用房和相关设备齐全，3分；从事预防保健工作的人员按所在乡（镇）每万人口11.5人配备，最少不少于2人，3分；公卫人员待遇到位，4分。公卫组（疾控）2设立传染病诊室，负责接诊、留验传染病人和疑似传染病人。5分未设立传染病诊室扣3分，未单独设立扣2分，无医师接诊扣2分，发现传染病或疑似传染病未留验一例扣2分，扣完为止。3建立传染病登记簿和实验室检测（包括肺结核X线检测）结果登记本，各项填写清晰完整。3分一处未建立传染病阳性结果登记本扣1.5分，内容填写不清一处扣0.5分，发现一例传染病阳性结果未登记扣0.2分。4及时收集、登记、核实并按法定时限进行疫情信息的网络直报。5分一例疫情收集、登记、核实不及时扣0.5分，漏报一例疫情扣1分，迟报一例扣0.5分。5按照责任分工，落实霍乱、结核病、艾滋病、血吸虫病等职责范围内的重点传染病的防治措施。7分霍乱防治未定期开放腹泻门诊扣2分，5-11月份肠道门诊监测报表不齐全扣1分。本年度新发涂阳任务数1分，未完成按比例扣分；上年度的辖区内管理免费治疗病人完成治疗率达85%以上1分，未完成按比例扣分；完成公共娱乐场所H2V采样任务2分，未完成按比例扣分。6预防接种门诊有候种室、接种室，各室有明显的标识。5分候种室、接种室缺一室扣2分，未分开扣1分，各室无标识一处扣0.5分。7对儿童预防接种工作实行信息化管理。辖区内目标儿童预防接种相关信息计算机录入、管理率100%。10分免疫儿童入网率每降低5%扣2分，信息录入率及上传率每降低5%各扣1分。第二阶段工作(900分)8按照疫苗流通和预防接种管理条例要求，做好疫苗的接收、储运、分发和使用工作。冰箱、冷柜专人管理，疫苗按品种、批号、效期分类码放，温度记录完整。15分生物制品领发登记不清或未登记扣1分，一种疫苗未实行一苗一批号一登记扣1分。未建立冷链设备帐扣2分，登记不清扣1分。疫苗未按要求码放扣1分。发现有过期疫苗一种扣2分。一种储存疫苗设备未建立温度记录帐扣2分，无温度记录扣1分。公卫组（疾控）9预防接种卡、证、册齐全，儿童免疫规划疫苗全程接种率以乡为单位大于90。10分随机抽两个村，每村10名适龄儿童，一人无卡或无证各扣0.5分，五苗基础免疫覆盖率低于90%不计分。10建立和落实突发公共卫生事件报告制度，值班和工作记录完整。5分无报告制度扣1分，未落实值班制度扣2分，无值班记录扣2分。11协助县级卫生行政部门和疾病预防控制机构开展调查、采样、处置，实相关防控措施。5分有突发公卫事件发生不配合开展防控工作扣5分，配合不好扣2.5分。未发生突发公卫事件不扣分。12每月召开一次村级保健人员例会，掌握本乡镇妇幼保健基本情况，专干下基层时间每月不少于15天，及时建立辖区内孕产妇保健手册，正确、完整填写工作相关表、卡、册，定期上报妇幼卫生工作信息报表。11分1、例会全年不少于10次，且内容齐全（包括村级报告、乡级反馈、业务培训、工作布置等）记2分，每少次扣0.2分，无记录或经核实未召开不计分，内容不全一次扣0.1分。2、专干能深入基层开展村级督导和入户服务，并记录真实、齐全记3分，平均每月下乡天数每少5天扣1分，无记录不计分。3、及时、准确填写各项工作记录及相关表、卡、册（包括16个工作记录本，2种卡、2种手册）记3分，每缺一种扣0.15分，填写失真、错误一种扣0.05分。4、及时准确上报妇幼卫生报表记2分，开展了质控记1分，缺报1次扣0.5分，迟报1次扣0.25分，一次单项缺报、迟报、错报按比例扣分。每季与计生等相关部门核对出生、死亡一次，每月抽查20%村进行质控记1分，每少一次核对扣0.25分，每少抽查1次扣0.1分。公卫组（妇幼）第二阶段工作(900分)13按规定完成孕情掌握、产前检查、产后访视，落实高危孕产妇建卡、追踪管理和指导选择分娩地点任务。负责产后4256天健康检查。孕情掌握率大于95%，高危孕产妇管理率达100%。12分1、孕产妇系统管理率达95%，记3分，每低5%扣1分。2、现有孕妇人数占本年度产妇数的50%记3分，每低5%扣1分。3、高危妊娠筛选率30%，重点管理率达100%，分级住院分娩率达100%，记6分，一项指标每低5%扣1分，发现一例高危妊娠漏筛漏管扣1分，可以倒扣。公卫组（妇幼）14做好新生儿访视、7岁以下儿童“4、2、1”定期体检或生长发育监测工作。对儿童体检中所发现的体弱儿童进行专案管理。专案管理率达60%以上。10分1、新生儿访视率达95%记2分，每低5%扣1分，经抽查核实1例不符扣0.1分。2、7岁以下儿童体检率达60%，3岁以下儿童系统管理率达50%记6分，1项指标每低5%扣1分，无真实记录可查不记分，有质量问题酌情扣分。3、体弱儿管理率达60%记2分，管理率每低1%扣0.1分，无真实记录不记分，抽查10例个案未定期追访或诊治错误1例扣0.1分。15开展住院分娩技术服务的乡镇卫生院，达到爱婴乡镇卫生院标准，其产科建设符合湖南省乡镇卫生院产科建设指导标准要求。6分1、落实WHO关于促进母乳喂养成功的十点措施记2分，一项未落实扣0.2分。2、产科人员、房屋、设备、制度、记录均达标记2分，一项不达标扣0.4分。3、遵守产科规定及操作常规，无差错、事故发生记2分，差错每例扣1分，事故每例扣2分，发生孕产妇死亡（除不可避免外）加扣2分，可以例扣。16实行孕产妇分级管理，杜绝截留高危孕产妇。批准开展剖宫产的乡镇卫生院剖宫产率控制在25%以内。6分1、严格执行分级住院分娩制度，无截留高危孕产妇现象记3分，经查实1例扣1分。2、批准开展剖宫产，剖宫产率控制在25%以内记3分，未经批准开展剖宫产扣3分，经批准但剖宫产率超标每超5%扣1分，40%以上不记分。第二阶段工作(900分)17宣传动员并协助开展新生儿疾病筛查、产前筛查与诊断。出生医学证明的发放与管理规范。5分1、及时采集在本院分娩新生儿足跟血，并规范送检、率达95%记2分，每低5%扣0.5分。2、积极宣传告知产前筛查的目的、意义，动员来院产检孕妇到产前筛查机构或直接采血送检，产前筛查率达30%记2分，每低5%扣0.5分。3、负责本院出生婴儿的出生医学证明的发放，且存档及专项记录资料齐全记1分，每发现1例错误发放或无规范记录扣0.5分。公卫组（妇幼）18利用农村有线广播、宣传橱窗、农民技术学校、卫生科普赶集和民族传统节目等开展健康教育。3分1、设有固定宣传橱窗计1分；2、每二个月更换一次宣传栏内容，并有照片为据（包括内容、年度、期次、出刊日期）可查，计1分；3、324结核病防治日、425计划免疫宣传日、515防治碘缺乏病日、121艾滋病日宣传咨询，有方案、有活动资料、有小结，并有咨询活动的现场照片为据，计1分。公卫组（疾控）19开展传染病、寄生虫病、慢性非传染性疾病、地方病、职业病防治知识宣传。4分1、每年自编防治知识宣传资料二种，有相应资料或依据可查，计2分；2、每年两次防治知识专题讲座，并有照片或相关资料可查，计2分。20实施以公共卫生服务为重点的乡村卫生服务管理一体化，加强辖区内乡村医生的监管，定期召开乡村医生例会，统筹安排工作任务。5分未实行一体化管理扣1分；每季度对村卫生室进行一次督导、召开一次乡村医生会议，每少一次扣0.5分（以监督意见书及会议记录为准）。临床组（医政）21按照湖南省乡村医生从事公共卫生服务劳务补助办法要求，做好乡村医生从事公共卫生服务绩效考核及劳务补助发放工作。5分年中及年终两次考核，缺一份表格扣0.5分，扣完为止。22掌握辖区餐饮单位及从业人员本底，指导乡村医生建立农村聚餐信息登记制度并及时上报，对农村聚餐活动开展检查与指导。5分无单位本底扣1分，本底不齐扣0.5分；无从业人员本底扣1分，本底不齐扣0.5分；聚餐信息未上报扣1分，上报不齐扣0.5分；聚餐未指导扣2分，未全部指导扣1分。公卫组（卫监）第二阶段工作(900分)23按医疗废物管理条例要求，对辖区内村卫生室医疗废物处置情况进行监管。5分无计划、无总结各扣0.5分；无季度监管及督查资料，少一次扣1分。公卫组（卫监）24院长为医疗质量管理第一责任人，结合实际，明确1名专职或兼职管理人员具体负责医疗质量监管工作，行使指导、检查、考核、评价和监督职能。5分未成立医疗质量管理机构扣0.5分，无质量管理方案扣0.5分，无专职或兼职管理人员扣1分，无月指导、检查、评价记录，少一次扣0.25分。临床组25落实医疗质量安全管理核心制度（医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、谈话告知制度等），相关人员知晓率100。10分核心制度少一项扣0.5分，未成册、上墙各扣1.5分，未做到人手一册扣0.5分；抽查35名相关人员对核心制度知晓情况，未达到100%扣2分。26在县级卫生行政部门组织指导下，制定并落实医疗质量管理措施、医疗质量检查评价标准，医疗质量分析讲评制度。定期开展医疗环节质量检查、讲评、通报，整改措施落实。10分无措施扣1分，无标准扣1分，无讲评制度扣1分，每月进行质量检查、讲评、通报并整改，未落实每次每项扣0.15分。27严格执行湖南省乡村医疗机构医疗文书书写规范与管理规定，医疗文书书写及时、准确、完整、规范。随机抽查在架病历（按总数的10%抽取，抽检总数不超过20份）或病案（30份）合格率为100%，病历优良率90，入、出院诊断符合率90。处方合格率90，临床诊断记载比例达100%。20分抽查在架病历5份，当年归档病历10份，处方100份。病历合格率（8分）每下降1%扣0.1分；病历优良率（5分）每下降1%扣0.1分；入、出院诊断符合率（2分）每下降1%扣0.1分。处方合格率（3分）每下降1%扣0.1分；临床诊断记载比例（2分）每下降1%扣0.1分。以上各单项扣完为止。28加强手术病例医疗质量管理。手术前后诊断符合率90%，无菌手术切口甲级愈合率90%，无菌手术切口感染率1%。（10分）10分抽当年归档手术病历10份，仅查“三率”。手术前后诊断符合率（4分），每下降1%扣0.1分；无菌手术切口甲级愈合率（4分），每下降1%扣0.1分；以上两项扣完为止。无菌手术切口感染率（2分）1%全扣。第二阶段工作(900分)29加强门（急）诊管理，配齐常用急救药品、器材，并使其保持良好的备用状态。5分抢救小组名单上墙（1分）；急性心肌梗塞、胸肺脑复苏、休克、急性左心衰、脑疝、常见中毒等，抢救流程图上墙（1分）每少一项扣0.2分；急救药品备齐（1.5分），实物与基数不符扣1分，发现过期药品扣1.5分。氧气、吸引器、洗胃机、抢救车完备、可用（1.5分）少一项或不能正常运转扣0.5分，扣完为止。临床组30按照有关法律法规要求，针对医疗安全方面的薄弱环节，经常性地开展医疗服务安全教育，定期开展医疗质量和医疗服务安全分析（每季度一次）。10分每季度开展一次医疗服务安全教育，查记录（包括与会人员亲笔签到）每少一次扣2.5分。31制定并落实医疗纠纷和投诉受理、调查、处理、反馈制度，明确一名兼职人员具体负责。15分缺1项制度扣1分，未明确专（兼）职人员具体负责扣3分；未对外公布投诉电话扣2分；1例医疗纠纷未讨论分析（查资料）扣2分；1例投诉未反馈当事人扣2分；1例纠纷未如实上报卫生局扣2分。扣完为止。32卫生院与个人签订医疗质量与医疗安全责任状，责任分解到人，实行医疗质量与医疗安全责任制和责任追究制。10分查院长、科主任、医务人员的三级责任书，每少签1份扣1分；落实责任追究制（查看处罚文字材料、财务票据等），1例未落实扣2分，扣完为止。33制定并落实医疗事故防范预案和处理预案，及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医疗过失行为。报告率100。15分无预案扣2分；报告率（2分）未达100%扣2分；无医疗纠纷投诉处理专门登记本扣3分；重大纠纷未及时报告及文字材料未及时报送每例扣2分；赔偿的纠纷无分析讨论结果并未上报医政科每例扣3分；个案追究未落实每例扣3分；发生医院负主要责任的医疗事故，三级事故每例扣1分，二级每例扣2分，一级每例扣3分，扣完为止。纠纷未及时报告，造成群体性事件，影响较大的扣完该项全部分值后再倒扣5分。第二阶段工作(900分)34建立三基培训制度和考核奖惩措施，制定“三基”培训计划，有具体的培训安排和培训记录。5分无培训计划、无培训制度和奖惩措施各扣1分；培训记录（2分），无记录全扣，内容不详酌情扣分。临床组35每季度组织一次“三基”理论考试，每半年组织一次“三基”技能考核，有考卷和记录可查。5分制订全年“三基”考试和考核模块，确定培训、学习、考核、考试内容。每月至少有一次“三基”培训、业务学习，每季度有一次理论考试（查看培训记录或考试试卷），缺1次扣1分（扣完3分为止）。每半年至少有一次技能考核，查相关资料，缺1次扣1分，扣完为止。36随机抽查医护人员“三基”理论考试合格率80%。10分按医务人员总数5%抽考，考核合格率80%，每下降5%扣1分，扣完为止。37随机抽查医护人员“三基”技能考核合格率80%。10分按医务人员总数5%抽考，考核合格率80%，每下降5%扣1分，扣完为止。38每位医师能熟练掌握并规范使用农村适宜技术5项以上。10分抽查35名医师，未熟练掌握并规范使用适宜技术的，每项/每名扣1分，扣完为止。39根据卫生院规模，设置护理管理负责人或护理部。护理人力配置符合有关规定，能满足临床需求。15分根据规模一个护理单元设护士长，两个或两个以上护理单元设总护士长或护理部主任，未设置扣5分（查院内正式文件）；开放床位与注册护士比未达到1:0.4扣5分，未达到1:0.3扣10分（标准床护比1：0.4），无注册护士全扣。40建立并落实各项护理工作制度、护士岗位职责和工作标准、常见病多发病护理常规以及常用护理技术操作程序等。15分各项内容有记录和资料可查。未建立护理工作制度扣5分；未制定各级护理人员岗位职责扣5分；未建立常见病、多发病护理常规及常用护理技术操作程序各扣2、5分。41基础护理合格率90。10分未达到90%的，每下降1%扣1分。第二阶段工作(900分)42定期对护理质量进行检查和评价。10分每月一次护理质量检查，有全院质量反馈、讲评、分析、持续改进方案、跟踪督查记录和全院护理质控结果通报。查看原始资料、记录，一项不符每次扣0.5分；未建立护理质量评价标准扣分。（扣完为止）临床组43制定并落实护理人员培训计划，包括院内培训、学历教育、上级医院进修培训和外出参观学习等。10分无护理人员培训计划扣2分；无院内培训、学历教育、继续教育各扣2分，无进修、外出参观各扣1分（查相关资料）。44中医科的设置、设备配备和中医药专业人员的配置等符合卫生部、国家中医药管理局乡镇卫生院中医药服务管理基本规范和省卫生厅湖南省乡镇卫生院中医科建设标准。10分设置（3分），诊室面积未达到10m2扣1.5分，布局不合理扣1.5分；设备（3分），未达到5种每少1种扣1分，扣完为止；人员（4分），中医医师达到医师总数25%，每少1人扣1分，扣完为止。45提供基本的中医医疗服务，运用中医药理论处理常见病、多发病、慢性病35种以上。10分未达到35种的，每减少1种扣0.5分，扣完为止。46在医疗临床及康复保健服务中运用中药和中医药适宜技术5种以上。能提供100种中成药和300种以上的中药饮片。10分中药、针灸、推拿、火罐、敷贴、刮痧、薰洗、穴位注射、热熨等中药适宜技术（5分），少于5项的全扣。未达到100种中成药（3分），每少1种扣0.1分，扣完为止。未达到300种饮片（2分）每少1种饮片扣0.1分，扣完为止。47严格执行卫生部抗菌药物临床应用指导原则。门诊处方和住院医嘱严格控制抗菌药物联合使用，提倡单用，两种以上慎用，三种以上禁用。对使用三级抗菌药物的病人必须有上级医院专家会诊或本院医生会诊讨论记录。3分发现一例非细菌感染使用抗菌素扣1分；发现一例三种抗菌素联用扣3分；发现一例使用三级抗菌素无上级医院专家或本院副主任医师会诊讨论的扣3分。扣完为止。48抽查住院病历和出院病历各10份，对抗菌药物的选用、改用、停用必须有记录。10分抗菌素选用、改用、停用无分析记录，每项/次扣0.3分。扣完为止。第二阶段工作(900分)49外科围手术期用药必须按抗菌药物临床合理使用指导原则要求执行，特殊情况必须有科主任签字并在病历中记录。2分发现一例未按规定执行扣1分，特殊情况无科主任签字扣1分，扣完为止。临床组50严格掌握糖皮质激素临床使用适应症。分别抽查10份门诊处方和10份病历，激素使用合格率达90%。6分门诊处方激素使用合格率90%（3分）每下降1%扣0.1分；病历激素使用合格率90%（3分）每下降1%扣0.1分，扣完为止。51落实毒性药品、麻醉药品、精神药品和放射性药品等特殊药品管理制度，有特殊药品处方权医师和药学人员签字样本备案。3分无管理制度扣2分，无签字样本、未备案扣1分。无处方权医师开具毒麻药品的扣3分。52对麻醉药品和第一类精神药品购买、贮存和使用有专人负责、专账、专柜、专册、专处方五专项目，且各项记录完整。抽查20张特殊药品处方。2分“五专”每少1个项扣0.2分；每张处方发现一个轻度缺陷扣0.1分，一个中度缺陷扣0.2分，一个重度缺陷扣0.3分，扣完为止。53有药品不良反应报告处理制度，并详细记录。4分无制度扣1分，未及时报告扣2分，记录不详细扣1分。54落实临床用血申请、登记制度，执行输血前检验和核对制度，严格执行输血技术操作规范，规范和保存所有临床输血文件及纪录。10分临床用血未申请每例扣1分；无登记每例扣分；输血前未检验每例扣1分；输血前无2人核对签名每例扣5分；病历无双签字扣1分；输血后血袋未按要求保存24小时扣1分。55执行医院感染管理办法，落实无菌技术操作、消毒隔离工作制度和手卫生规范。做好常规消毒和无菌物品的保管工作。10分未成立院感科（可挂靠）或无院感专（兼）职人员扣2分；无院感工作制度、措施及相应职责各扣分；每月进行五项监测（手、物表、无菌物品、消毒液、空气）按月按项目有序记录，报告单超标有整改措施和复查记录（5分），缺原始检验单每次扣1分（扣完为止），有异常无整改全扣。56按规定做好医疗废物处置，一次性注射器、输液器等医疗器械必须消毒、毁形、焚烧。10分废物处置（分类、毁形、消毒、处置、登记）不符合要求每项扣2分（查看现场及记录）；医疗废物按要求登记内容：来源、种类、重量、数量、交接时间、处置方法、最终去向、经办签名。第二阶段工作(900分)57财务机构、会计、出纳的设置符合规定要求。10分没有独立的财务机构，会计、出纳岗位由一人担任，钱帐没有分开管理扣10分；会计人员无从业资格证发现1人扣5分。扣完为止。财务组58院长熟悉财务管理，能根据财务报表对本院经营状况进行分析，严格实施支出经费一支笔签批制度。10分院长不熟悉财务管理，不能根据财务报表对本院经营状况进行分析扣5分；未实施支出一支笔审批制度扣5分，审批手续不齐，发现一例扣2分。59实行统一收费制度。卫生院及下设分院、门诊部均纳入统一收费管理。一切收入、支出均纳入财务管理和会计核算。各类凭证内容完整，手续齐备，真实合法，无白条入账，无坐支行为。20分院或科室设立帐外帐、小金库，下设分院、门诊部、院外点收费及开支未纳入统一管理、统一核算扣20分；单据手续不齐、白条入帐、收费不能日清月结或其他会计核算不规范，发现1处扣5分；有坐支现象扣10分。60建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。10分120万元以上设备购置，520万元以上基建维修改造项目，未经院委会讨论，20万元以上设备购置和基建、维修改造项目未经院代会讨论，并且未按规定报卫生行政主管部门批准，发现1例扣5分。61购置设备必须经过可行性论证，并履行审批手续。10分购置1万元以上设备无可研报告，或报市发改局备案，发现1例扣5分，未履行审批手续1例扣5分。扣完为止。62药品、材料、设备等物资采购，按规定应公开招标的项目实行公开招标，规范进货渠道。未出现使用假劣药品和不合格的设备、器材（耗材）等情况。10分应公开招标未招标的发现一次扣5分，扣完为止。发现假劣药品和不合格设备器材等扣10分，扣完为止。63严格执行国家价格政策，向社会公开收费项目和标准，为患者提供费用查询服务。5分收费项目和标准未公开扣5分，不能提供患者查询服务扣5分，扣完为止。第二阶段工作(900分)64加强经营管理，业务收入合理增长，适当控制药品收入比例，年度收支有结余，每年按总收入的8提取事业发展基金。10分药品收入占业务收入比例不高于60%，每超过控制标准1个百分点扣2分；年度业务收支结余低于5%扣2分，出现亏损扣5分；门诊人次、住院人次、业务收入较上年减少每一项扣2分，扣完为止。财务组65制定公平、公开、合理的绩效分配方案。对全院职工的服务质量、工作数量、工作效率和服务态度等进行月度和年度考核。职工工资、奖金与工作绩效挂钩，不得将个人收入与医疗服务收入直接挂钩。15分未制定公平、公正、合理的绩效分配方案扣15分；职工工资、奖金分配方案与医疗服务收入直接挂钩扣10分，无职工服务质量、工作数量、工作效率、服务态度月度和年度考核记录扣5分。扣完为止。66设立合作医疗工作机构，配备工作人员，安排有工作用房和办公设施。5分有合作医疗办公室和专职工作人员12名计4分，有工作制度和人员职责计1分。合作医疗组67按照规范设置合作医疗专用补偿兑付窗口、合作医疗政策宣传栏、补偿公示栏、投诉举报箱。5分有能适应工作要求的专用兑付窗口计2.5分，有合作医疗政策宣传栏、补偿公示栏各计1分、有投诉举报箱计0.5分。68湖南省新型农村合作医疗基本药品目录和湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围上墙公开。5分上墙公示湖南省新型农村合作医疗基本药品目录计3分，公示湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围计2分69医务人员对目录外用药和自费诊疗项目告知签字认可制度知晓和执行率100。5分抽查10份住院病历，未执行自费自付项目签字每例扣0.5分。70执行与县级新农合管理部门签订的定点医疗机构协议，完成和落实相关费用控制指标，包括次均住院费用和床日费用。15分实际补偿率50计5分，每低于规定1扣0.5分，日均费用较上年度对比增幅5计5分，每高出规定1扣0.5分，次均费用较上年度对比增幅5计5分，每高出规定1扣0.5分。71参合农民自费药品和自费诊疗项目费用控制在住院总费用的5以内，住院费用可报销比例达95。15分药品自费比例5计10分，药品自费比例每高出规定1扣1分，诊疗自费比例10计5分，诊疗自费比例每高出规定1扣0.5分。第二阶段工作(900分)72严格执行合作医疗费用补偿初审、复核、兑付的程序和流程，实行计算机信息化管理。5分未违反基金财务制度和单病种费用包干制度，按时结算计3分，发现一例违规补助扣0.5分，审核误差率3计2分,每高出规定1扣0.5分。合作医疗组73住院费用报销资料收集齐全，包括参合住院病人身份证、合作医疗证、出院证明、住院医药费发票、住院费用详细清单。5分检查20份参合患者补偿资料，资料均齐全计5分，补偿结算单无参合患者签字每例扣0.5分，无住院发票每例扣1分，住院分娩无准生证复印件每例扣0.5分74人员配备合理，满足工作需要。卫生技术人员占职工总数的90%以上。8分医护比例合理计4分，严格控制非卫技人员进入，卫技人员占职工总数的90%以上计4分，每降低5%扣1分。临床组（医政）75制定人才培养和梯队建设5年规划。有计划地选拔培养相关专业人员。4分制定人才培养和梯队建设5年规划，有计划、分年度引进大中专毕业生和成熟人才计3分，有计划地选拔培养相关专业人员计1分。76完成上级下达的选派卫生技术人员参加培训的任务。3分完成任务计3分，每少1位扣1分，扣完为止。77制定激励和约束机制，鼓励在岗人员积极参加在岗继续教育、学历教育、外出培训学习以及其他方式的学习等。5分高中级职称人员、大专以上学历、本科以上学历人员分别占专业技术人员总数的48%、50%、21%以上计5分，其中单项每降低5%扣1分，扣完为止。78定期开展卫生管理法律、法规、规章、规范和常规的培训学习，原则上为每月一次，并进行考试考核。10分无法律法规培训计划扣2分；每月培训有记录可查，未记录扣2分，少一次扣0.3分；参加培训人员应参加培训人数95%扣2分，无试卷、成绩备查扣2分。公卫组（卫监）79按照医疗机构执业许可证和母婴保健技术服务执业许可证依法核准的执业地点、诊疗科目执业，无违规异地执业、超诊疗范围执业。10分未按照医疗机构执业许可证许可地点、科目执业，每项扣3分；未取得母婴保健技术服务执业许可证开展母婴保健技术服务扣4分；超出母婴保健技术服务许可项目执业扣2分。第二阶段工作(900分)80下设分院和门诊部必须经当地卫生行政部门设置审批和执业登记许可。10分未经许可擅自开设分院或门诊部扣10分。临床组81按照湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范要求，加强手术项目管理，无擅自跨等级、跨类别开展手术项目。跨等级、跨类别手术经过当地卫生行政部门的审核批准，并有批文备查。10分医疗机构超权限实施手术扣5分；医师超权限实施手术扣5分（查病历、手术记录等），扣完为止。82按照医师外出会诊管理暂行规定，规范外请医师的会诊行为，手续齐全，责任明确。5分医师应邀外出会诊无专项记录扣2分；无邀请医疗机构的会诊邀请函备查扣1.5分；未经会诊医疗机构负责人批准外出会诊扣1.5分。83不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动。暂未取得执业资格的人员只能在执业（助理）医师指导下工作。5分使用非卫技人员独立从事医疗执业扣5分（包括医、护人员）。公卫组（卫监）84各类医疗专业人员必须取得医师资格证书和医师执业证书，严格按照所注册执业地点、执业类别和执业范围执业，无跨类别、跨专业执业现象。10分存在无医师执业证书独立执业行为扣10分；执业注册地点与执业地点不相符，每出现1人扣2分，扣完为止；注册执业范围与现执业范围不相符，每发现1人扣2分，扣完为止。85从事母婴保健技术服务的人员取得母婴保健技术考核合格证书。10分未取得母婴保健技术考核合格证书独立从事母婴保健技术服务，每发现1人扣5分，扣完为止。86护理人员取得护士执业证书，其他卫生技术人员取得相应资质。10分未取得护士执业证书独立从事护理执业，每发现1人扣5分，扣完为止。第二阶段工作(900分)87按照医务人员医德规范及实施办法要求，对全院干部职工开展职业道德教育和培训，规范执业行为。医务人员无索、拿、卡、要红包、礼品、回扣等行为。5分一年开展教育和培训2次以上记2分，少一次扣1分；未发现一处记3分，发现一处扣0.5分。医德医风和院容院貌组88满意度调查：本乡镇居民对卫生院服务满意度80%，病人对医疗服务满意度80%。10分满意度每降低5%扣0.1分，扣完为止。89医务人员着装整洁、规范，佩戴统一胸牌，坚守工作岗位。5分每例未佩戴胸牌扣0.1分，缺岗扣1分，扣完为止。90主动、热情、周到、耐心服务，服务用语文明、规范，体现“以病人为中心”的服务理念。5分酌情记分。91尊重服务对象的知情同意权和选择权。接种自费疫苗、使用特殊贵重药品、开展特殊检查（含新农合病人自费药品及诊疗项目）、手术、住院、留院观察等征得患者（亲属）的同意。5分发现1处未落实知情同意书的扣1分，扣完为止。92门（急）诊和住院部布局合理，根据卫生院规模，合理设置门（急）诊诊室、挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口，服务环节简化，服务流程合理、便捷。10分酌情记分。93卫生院标牌、各种服务标识、指示牌规范、清楚、醒目，符合要求。5分每1项不符合的扣1分94服务环境和设施清洁、舒适、温馨，垃圾、烟头等及时清扫，车辆停放整齐。门诊取消站立等候,配备候诊椅等；输液室干净明亮，一人一椅，输液装置清洁便捷，排列整齐；诊查室、治疗室等私密性良好，门诊诊断床有隔帘或屏风相对隔开。15分候诊区无坐椅、无饮水设备、无公用电话的各扣1分，输液室脏、乱、差扣1分，诊室、治疗室等私密性欠缺的扣1分。第二阶段工作(900分)95院内厕所设施良好，干净整洁，有良好的通风。10分不是水冲式厕所扣10分，不干净扣5分，扣完为止。医德医风和院容院貌组96床单元设施齐全。包括病床、枕被及床头柜等设施。提供热水、开水，较好地解决住院病人及家属吃饭难、上厕所难和洗澡难的问题。15分设施不齐全酌情扣分，不能提供热水、开水、吃饭、上厕所任一项次扣10分。97落实保洁制度，室内整洁，室外清洁，保持良好的院容院貌。10分酌情扣分。98积极创造条件，做好卫生院的绿化、美化、亮化工作。5分酌情扣分。99在县市区卫生局的指导下，制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。10分无年度工作计划扣5分，未制订中、长期发展规划扣5分。财务组100严格实行统一经营管理、统一核算分配，无租赁、承包、变卖和分散经营问题。10分发现一处（科室）有租赁、承包、变卖和分散经营扣10分。101分院和门诊部纳入统一管理范围，严格控制下设分院和门诊部数量，对不符合规划设置要求的予以撤并。10分分院和门诊部未实行统一管理每一个扣5分，扣完为止。102落实院务公开制度。按照有关要求及时公开重大建设项目安排、发展规划及大额度资金使用情况，年度财务预决算情况，岗位设置、岗位聘用、解聘、辞聘的标准及程序，薪酬方案，领导廉政建设情况等。40分未实行院务公开全扣，少公开一项扣4分。103定期召开职工会议或职代会，审议重大决策，通报工作情况，听取职工意见和建议。10分年内未召开职代会，扣10分。医德医风和院容院貌组46在医疗临床及康复保健服务中运用中药和中医药适宜技术5种以上。能提供100种中成药和300种以上的中药饮片。10分中药、针灸、推拿、火罐、敷贴、刮痧、薰洗、穴位注射、热熨等中药适宜技术（5分），少于5项的全扣。未达到100种中成药（3分），每少1种