消化道出血教案.ppt

消化道出血 病例摘要 患者樊凯兵 男 24岁 住院号 455079主诉 黑便3天 病例摘要 现病史 患者3天前无明显诱因出现解黑便 为成形软便 共3次 量多 具体不详 伴恶心 呕吐咖啡色物2次 混有胃内容物 总量约200毫克 伴头晕 乏力 出汗 晕厥1次 数秒钟后缓解 无反酸 烧心 无腹痛 腹泻及腹胀 无胸闷 胸痛 无心悸 气短 无发热 就诊于我院急诊 查血常规 WBC12 7 109 L HGB91g l PLT172 109 L 血型 A 型 腹部彩超示肝胆胰脾双肾未见明显异常 考虑上消化道出血 给予奥美拉唑抑酸 止血等对症治疗后症状好转 为进一步治疗收入我科 自发病以来 患者仍进普食 精神尚可 小便正常 近期无明显体重下降 病例摘要 既往史否认高血压 冠心病及糖尿病史 否认肝炎 结核病史 否认外伤史和药物过敏史 无服用非甾体抗炎药等特殊药物史 病例摘要 个人史 生于河北 现居住北京通州张家湾 否认疫区 疫水 放射线及毒物接触史 吸烟2年 10支 日 未戒 无饮酒嗜好 家族史 否认家族遗传病 传染病史 体格检查 查体 体温36 7摄氏度 脉搏98次 分 呼吸18次 分 血压90 60mmHg 发育正常 体型偏瘦 神志清楚 精神尚可 贫血貌 周身皮肤未见黄疸 浅表淋巴结未扪及肿大 未见肝掌及蜘蛛痣 双巩膜无黄染 睑结膜苍白 双肺呼吸音清 未闻及干湿性啰音 心率98次 分 律齐 心音有力 未闻及病理性杂音 腹平软 全腹无压痛 反跳痛及肌紧张 肝脾肋下未触及 莫氏征阴性 移动性浊音阴性 肠鸣音5次 分 双下肢无水肿 双巴氏征阴性 辅助检查 辅助检查 血常规 辅助检查 大便常规 潜血 深褐色软便 潜血阳性 肿瘤系列未见明显异常 实验室检查 生化全项 总蛋白50 7g L 白蛋白36 4g L 葡萄糖7 33mmol L 钙1 98mmol L 余项正常 免疫七项大致正常 实验室检查 凝血六项未见明显异常 其他辅助检查 其他辅助检查 胃镜表现 病例特点 病例特点 年轻男性 既往无胃病史 现病史 黑便3天 体格检查 贫血貌 未见肝掌 蜘蛛痣 腹部无压痛及反跳痛 肝脾未触及 辅助检查 血常规 大便潜血 生化 凝血 腹部B超初步除外肝病及肿瘤致出血 胃镜进一步证实 初步诊断及诊断依据 初步诊断及依据 上消化道出血十二指肠球溃疡并出血失血性贫血浅表性胃炎低蛋白血症低钙血症 诊断依据 临床表现以腹痛 黑便及呕咖啡样物为主要症状 血常规 大便常规 潜血 胃镜检查证实诊断 鉴别诊断 鉴别诊断 主要是病因鉴别 消化道肿瘤急性胃粘膜病变 急性糜烂性胃炎 急性出血性胃炎 应激性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 治疗 上消化道出血治疗消化性溃疡治疗 消化道出血 根据出血部位 根据出血病因分类 上消化道 非静脉曲张性出血 NVGB 静脉曲张性出血 下消化道出血 血管性疾病 血管畸形 门静脉高压性毛细血管扩张症 缺血性肠病良恶性肿瘤 憩室病 肠息肉 肠套叠炎症性疾病 细菌性痢疾 炎症性肠病 放射性直肠炎感染性疾病 结核病 流行性出血热直肠肛管病 痔 肛裂 肛管溃疡全身性疾病及其他 过敏性紫癜 血友病 尿毒症 外伤等 缺血性肠病 溃疡性结肠炎 小肠病变并出血 胶囊内镜 诊断思路 是消化道出血吗 出了多少血 出血停止了吗 什么原因引起的出血 临床表现 呕血与黑便 失血性周围循环衰竭 血象变化 发热 氮质血症 消化道出血的确立 呕血和黑便 失血性周围循环衰竭 血和粪便的检查 早期识别 直肠指诊 排除消化道以外的病因 咯血 口鼻咽出血 事物或药物 大肠出血特点 小肠出血特点 出血量的估计 粪便隐血试验阳性每日消化道出血 5 10ml黑粪50 100ml呕血250 300ml出现全身症状400 500ml周围循环衰竭 1000ml 最有价值的标准 周围循环衰竭的临床表现动态观察血压和心率 出血量的估计 临床表现头晕 心悸 冷汗等 失血在500ml以上 有晕厥 或有平卧位改为半卧位时即头晕 冷汗甚至晕厥 失血量在1000 1200ml 进入休克状态 失血量在1600 2000ml 休克指数 脉搏 收缩压 正常值0 58失血800 1200ml 指数为1 0 失血1200 2000ml 指数 1 0 出血量的估计 休克程度与失血量轻度休克 出血量在800ml以上 中度休克 失血量1000 1400ml 重度休克 出血量1500 2000ml 血常规血色素每下降10g l提示失血400ml 血细胞比容30 40 提示失血约500ml 血细胞比容1000ml 出血是否停止 继续出血或再出血的表现 反复呕血或黑粪 周围循环衰竭经治疗后无改善或波动 Hb RBC继续下降 Ret持续升高 补液与尿量足够的情况下 血尿素氮持续或再次升高 出血后48小时以上未再继续出血 再出血可能性小 既往有大出血史 本次出血量大 24小时内反复大量出血 食管胃底静脉曲张出血 有明显的高血压或动脉硬化者 再出血可能性大 出血的病因 病史实验室检查直肠指检胃肠镜及各种辅助检查 上消化道造影 结肠气钡造影 其他辅助检查 胶囊内镜是将光源 图像采集系统 电池等配件集中于一个26 11mm的胶囊中 受检者吞服后 依靠胃肠蠕动通过全消化道 其他辅助检查 小肠镜 双气囊小肠镜是在传统推进式小肠镜基础上加以外套管 通过两个安装在镜端的气囊交替充气固定肠腔 再反复推拉外套管和镜身不断前进 完成对整个小肠的检查 其他辅助检查 放射性核素扫描 其他辅助检查 选择性动脉造影 其他辅助检查 腹腔镜检查 怀疑是肠扭转 肠套叠 憩室炎 Crohn病 肿瘤等引起的出血 其他辅助检查 剖腹探查 治疗 消化道出血处理原则 补充血容量 纠正休克 输液 输血 控制活动性出血内镜治疗 电凝 注射 钳夹 激光 热凝 硬化 套扎等 血管活性药物 生长抑素 血管加压素及其他类似物 放射介入治疗 TIPS 外科手术气囊填塞压迫预防并发症感染肝性脑病肾功能不全水 电解质 代谢紊乱 三腔二囊管压迫止血 注射止血治疗 喷洒止血 止血夹止血 AP