鹿门社区卫生服务站生产企业及医疗机构药品不良反应建设体系调查表下载.doc

表2.3江苏省医疗机构（无床位）药品不良反应监测体系建设运行情况调查表报表编号：_（报表编号由市监测中心统一编号并填写）医疗机构名称：_如皋市城北街道鹿门社区卫生服务站_医疗机构所在地： 如皋 市 城北街道 县（区）医疗机构上级所属监测机构：_如皋市卫生局_调查项目填写内容备注1.2013年业务量门急诊数（人次）6300牙床（张，有核定牙床的医疗机构填写此项）业务收入（万元）12.52.监测业务是否开展ADR报告和监测工作否3.人员3.1 总数现有职工总数（人）3从事ADR工作人员（人）3.2 专兼职专职负责ADR工作（人）兼职负责ADR工作（人）3.3 从事ADR工作人员的专业医学、药学、流行病学、统计学专业（人）其他专业（人）其他专业包含哪些（自行填写）：3.4 从事ADR工作人员的学历博士及以上学历（人）硕士学历（人）本科学历（人）专科及以下学历（人）3.5 从事ADR工作人员的职称高级职称（人）中级职称（人）初级职称（人）无职称（人）3.6 人员从事ADR工作的年限2年以上（人）6个月2年（人）06个月（人）4.硬件设施4.1ADR工作场所（如无专用场所，则在备注中标明是共用场所）与ADR工作相关的办公面积（平方）4.2 ADR固定设备（如无专用固定设备，则在备注中标明是共用固定设备）台式电脑（台）3手提电脑（台）1固定电话（部）1移动值班手机（部）3复印机（台）传真机（台）碎纸机（台）扫描仪（台）投影仪（台）录音笔（支）数码相机（台）数码摄像机（台）5.上报途径5.1网络在线报告医疗机构在国家药品不良反应监测网络的注册用户名2013年通过网络在线报告的报表（份）5.2非网络在线报告2013年医疗机构通过提交纸质报表给所在地ADR监测机构，代为上报的报表（份）6.2013年ADR报表情况报表总数（份）系统退回报表（份）新的药品不良反应报表（份）严重药品不良反应报表（份）死亡病例报表（份）参与死亡病例或其他ADR病例现场调查（次）7.2013年重点监测情况(在附页中详细说明药品名称、开展时间、品种、数据分析情况等)主动开展的品种（个）152配合开展的品种（个）已提取的药品安全性信息（个）8.2013年安全性措施执行情况（在附页中详细说明药品名称、品种、发生时间、涉及范围、具体安全性措施及收到效果等）已采用过安全性措施的品种（个）已执行的安全性措施（安全性措施主要包括：1.暂停使用；2.退回药品经营企业或生产企业；3.封存药品；4.其他。）9.2013年与ADR相关的纠纷处理（在附页中详细说明药品使用情况、患者不良反应、发生时间、涉及范围、造成后果及处理经过等）涉及的品种（个）0纠纷涉及的药品生产企业（家）0纠纷涉及的药品经营企业（家）0经医患沟通机构调解解决的纠纷（起）0经医学会鉴定的病例（个）0公安出警（次）0赔偿金额（万元）010.建立ADR档案情况ADR相关建档数（份）0通过监测网络报告病例数（个）0个例研究的病例（个）0收集文献报道（份）011.反馈信息收到上级监测机构反馈的关于ADR信息（条）12.培训情况（在附页中详细说明培训活动的时间、地点、内容、对象和培训效果等）12.12013年ADR培训情况参与外部培训（人次）2医疗机构内部举办培训（次）12参加内部培训（人次）12.22014年ADR培训情况参与外部培训（人次）今年医疗机构内部计划培训（次）12已参加内部培训（人次）13.2013年与ADR相关内容的论文发表情况（在附页中列出作者、标题、发表刊物和发表时间等）有无发表论文省级核心期刊（篇）国家级核心期刊（篇）SCI收录刊物（篇）14.本单位印发的现有工作制度和文件（如果制度较多，可另附页）序号工作制度和文件发文机构和发文时间（按时间顺序排列）1234515.其他工作中的亮点和心得，存在的问题和困难，以及对ADR报告和监测体系建设运行的意见和建议16.填表人信息姓名（签名）张平办公电话无手机号码1386273157917.医疗机构日常药品不良反应监测工作联系人姓名张平办公电话无手机号码1386273157918.与药品不良反应监测工作相关的通