椎间孔镜下椎间盘摘除(1).doc

.腰椎间盘突出症微创手术治疗临床路径一、腰椎间盘突出症微创手术治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为腰椎间盘突出（ICD-10：M51.202）行腰椎间盘突出经皮经椎间孔镜髓核摘除术 80.5901（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-疼痛学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.症状、体征提示。2.影像学提示。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-疼痛学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.手术方式：经椎间孔入路脊柱内镜下腰椎间盘突出髓核摘除术。2.手术途径：经皮穿刺。（四）标准住院日为8天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10:M51.201腰椎间盘突出疾病编码。2.符合手术适应证，无手术禁忌证。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间经简单处理不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）2天。1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、血糖、血型、凝血功能、电解质、血沉、C反应蛋白；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）心电图、胸部X片；（5）腰椎MRI、腰椎间盘CT、腰椎正侧位片。2.根据患者病情可选择的项目：腹部彩超、心脏彩超、血生化、血脂、肺功能测定等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2009285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院第3-4天。1.麻醉方式：局部麻醉。 2.术中用药：局麻常规用药。（九）术后住院恢复4天。1. 术后用药：根据情况予脱水、消炎镇痛等治疗。2. 抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2009285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1.病人一般情况良好。2.体温正常。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.因化验检查异常需要复查，导致术前住院时间延长。2.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。3.因手术并发症需要进一步治疗。4.患者拒绝微创手术，要求保守治疗。 二、 腰椎间盘突出微创手术治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为腰椎间盘突出（ICD-10：M51.202）经皮经椎间孔镜髓核摘除术（ICD-9-CM-3： 80.5901患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：8天时间住院第1天住院第2天住院第3天（手术日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 下达医嘱、开检查单 上级医师查房 继续完善术前检查 完成术前准备与术前评估 术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交代病情、围手术期注意事项 签署手术知情同意书 提交手术申请单 训练术前体位及床上大小便 手术 术者完成手术记录 完成术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项 下达手术医嘱重点医嘱长期医嘱:疼痛科常规护理三级护理普食患者既往基础用药 镇痛：奇曼丁50mg 口服 q12h； 脱水：20%甘露醇250ml+地塞米松5mg 静滴 qd临时医嘱:血常规、尿常规、大便常规凝血四项、肝肾功能、血糖（40岁以上加做血脂）艾滋病、梅毒、丙肝、乙肝六项心电图、胸片、腰椎正侧位片、腰椎CT、腰椎MRI 消炎止痛药物长期医嘱： 疼痛科常规护理 三级护理 普食 患者既往基础用药 镇痛：奇曼丁50mg 口服 q12h； 脱水：20%甘露醇250ml+地塞米松5mg 静滴 qd临时医嘱消炎止痛药物长期医嘱：疼痛科常规护理常规级护理普食绝对卧床休息 镇痛：奇曼丁50mg 口服 q12h；脱水：20%甘露醇250ml+地塞米松5mg 静滴 qd临时医嘱:术前用药：氯雷他定10mg po；50%葡萄糖20ml+地塞米松5mg iv 术前30分钟； 0.9%氯化钠注射液 100ml+注射用头孢唑啉钠2.0g 静滴（术前30分钟）术后用药：0.9%氯化钠注射液 250ml+止血敏1.0g 静滴 qd；术后绝对卧床24小时其他特殊医嘱主要护理工作 病区环境介绍 医院相关制度介绍 医护人员介绍 建立医护患关系 通知主管医师或值班医师 相关检查告知及健康教育 晚间护理 疾病知识宣教 协助术前准备 术前健康教育 心理护理，减轻术前焦虑、恐惧心理 晨晚间护理术前用药监测生命体征术后健康教育协助使用腰围和便器嘱大量饮水，预防尿潴留协助生活护理基础护理时间住院4日（术后第1日）住院5日（术后第2日）住院第6天（术后第3日）主要诊疗工作 上级医师查房 指导患者起床 观察起床后病情变化 完成病历书写 上级医师查房 观察病情变化 完成病历书写 医师查房 观察病情变化 完成病历书写 复查血常规、血沉、CRP重点医嘱长期医嘱:疼痛科常规护理级护理普食镇痛：奇曼丁50mg 口服 q12h；脱水：20%甘露醇250ml+地塞米松5mg 静滴 qd患者既往基础用药临时医嘱: 消炎止痛药 其它对症治疗长期医嘱:疼痛科常规护理级护理普食镇痛：奇曼丁50mg 口服 q12h；脱水：20%甘露醇250ml+地塞米松5mg 静滴 qd患者既往基础用药临时医嘱: 消炎止痛药 其它对症治疗长期医嘱:疼痛科常规护理级护理普食镇痛：奇曼丁50mg 口服 q12h；患者既往基础用药临时医嘱: 消炎止痛药 其它对症治疗 复查血常规、血沉、C-反应蛋白主要护理工作术后健康教育协助患者生活护理基础护理术后健康教育协助患者生活护理基础护理术后健康教育协助患者生活护理基础护理时间住院7日（术后第4日）住院8日（术后第5日）主要诊疗工作 上级医师查房 观察病情变化 完成病历书写 确定出院日期 出院