「细胞形态学对于临床诊断的意义【学习资料】」.ppt

细胞形态学对于临床诊断的意义 1 学习资料 细胞形态学简介 细胞形态学检查是协助诊断血液系统疾病等的基本手段之一 包括外周血细胞及骨髓细胞的形态 通过骨髓细胞学检查可以了解骨髓有核细胞的增生状况 骨髓中红系 粒系及巨核系等各个系统 各个阶段细胞的增生情况 掌握各种血细胞数量 比例及形态特点及有无异常细胞等 从而协助诊断疾病 观察疗效或判断预后 2 学习资料 主要内容 骨髓细胞观察的程序和内容骨髓细胞形态 发育规律及各种骨髓细胞形态特点 正常骨髓像贫血骨髓像白血病骨髓像 急性 慢性 特殊类型 其它常见血液病骨髓像组织细胞化学染色 3 学习资料 骨髓细胞观察的程序及内容 骨髓穿刺 涂片 染色 显微镜下观察 显微镜下观察 1低倍镜 标本是否满意 涂片染色是否满意 选择观测视野 观察增生程度 巨核细胞计数 其它 2油镜 有核细胞分类记数 粒 红比值 形态观察 其它 4 学习资料 外周血细胞 成熟 红细胞白细胞血小板粒细胞单核细胞淋巴细胞 5 学习资料 骨髓细胞 6 学习资料 发育规律 三 血细胞发育过程中的一般规律1 胞体大 小 巨核细胞由小变大 早幼粒 2 胞核 1 大小 大 小 成熟红细胞无核 巨核 早幼粒 2 形态 部分圆形 分叶 粒系 单核系 巨核 3 染色质 细致 疏松 粗糙紧密 4 核仁 有 无 5 核膜 不显著 显著3 胞浆 1 量 少 多 2 颜色 深兰 浅染或转淡红 3 颗粒 无 少 多 粒细胞逐渐出现特异性颗粒 4 胞核与胞浆体积之比大 小 7 学习资料 骨髓细胞形态学观察的细胞 红系 粒系 巨核系 其它细胞系 淋巴系 单核系 浆细胞系 其它非造血细胞 组织细胞 肥大细胞 成骨细胞 破骨细胞等 8 学习资料 红系 粒系 巨核系 骨髓细胞形态学观察的细胞 9 学习资料 10 学习资料 11 学习资料 12 学习资料 显微镜下的一些骨髓细胞 13 学习资料 显微镜下的一些骨髓细胞 14 学习资料 显微镜下的一些骨髓细胞 15 学习资料 显微镜下的一些骨髓 外周血细胞 16 学习资料 17 学习资料 两个相关概念 骨髓细胞增生程度粒红 G E 比值 2 4 1 18 学习资料 正常骨髓象 19 学习资料 缺铁性贫血巨幼细胞性贫血溶血性贫血再生障碍性贫血其它 略 细胞形态学对于贫血性疾病的诊断意义 20 学习资料 缺铁性贫血骨髓像 骨髓增生活跃或明显活跃 粒红比例正常或降低 红系增生旺盛 比例正常或增高 以中晚幼红为主 幼红细胞可出现胞体小 浆量少及胞浆边缘不规整的形态改变 成熟红细胞中心淡染区扩大 粒系 巨核系大致正常 21 学习资料 形态学诊断中需注意的问题 小细胞低色素性贫血与地中海贫血 铁粒幼细胞贫血及慢性病贫血鉴别骨髓铁染色 细胞外铁 22 学习资料 巨幼细胞性贫血骨髓像 骨髓增生活跃或明显活跃 粒 红比例正常或降低 红系增生旺盛 比例正常或增高 以早中幼红为主 幼红细胞可出现 巨幼变 形态改变 可见大红细胞 粒系正常或偏低 可见巨晚幼 巨杆状粒细胞 成熟粒细胞核分叶过多 巨核系可有巨幼变 分叶多现象 23 学习资料 大细胞性贫血形态学上注意与骨髓增生异常综合征 MDS 鉴别血清叶酸 VB12检测细胞遗传学检测 形态学诊断中需注意的问题 24 学习资料 溶血性贫血骨髓像 骨髓增生活跃或明显活跃 粒 红比例降低 红系增生旺盛 比例增高或明显增高 以中晚幼红为主 幼红细胞可出现H J小体 卡博环 可见嗜碱点彩及嗜多色性红细胞 核分裂像易见 粒系正常或相对偏低 无明显形态改变 巨核系无明显形态改变 25 学习资料 多为正细胞正色素性贫血骨髓细胞形态检测提供增生性贫血的证据 多数溶贫的确诊需要依靠溶血性实验等 形态学诊断中需注意的问题 26 学习资料 再生障碍性贫血骨髓像 骨髓增生活跃低水平或低下 极度低下 粒系 红系比例正常或偏低 早期阶段细胞少见 主要以晚期细胞为主 形态无明显异常 淋巴细胞比例相对明显偏高 浆细胞 网状细胞 肥大细胞等非造血细胞易见 全片巨核细胞明显减少或缺如 骨髓小粒可见 但其中造血细胞明显减少或不见 小粒中空虚或以非造血细胞为主 27 学习资料 与增生性贫血的鉴别与血稀的鉴别 形态学诊断中需注意的问题 28 学习资料 细胞形态学在白血病诊断中的应用 FAB分型 1976年 1985年 MICM分型 二十世纪90年代 WHO分型 1997年 2001年 2008年 2016年 29 学习资料 FAB分型 急性白血病的诊断标准 外周血或骨髓中blast 原始 30 急性白血病的分型 急性淋巴细胞白血病 ALL L1 L2 L3 急性髓细胞白血病 AML M1 M2 M3 M4 M4E0 M5 a b M6 M7 后又增加M0等 细胞形态学及细胞化学为基础 30 学习资料 WHO分型对比FAB分型的一些新变化 急性髓系白血病 AML 外周血或骨髓myeloblasts 20 可诊断为AML 分为多种类型 如果患者被证实有WHO分型中所规定的克隆性重现性细胞遗传学或分子生物学异常 即使原始细胞 20 也可诊断为AML 急性淋巴细胞白血病 ALL 骨髓lymphoblasts 25 主要按细胞表型分为前体B ALL 前体T ALL 诊断标准的变化 按照WHO 2001 2016 造血和淋巴组织肿瘤分类标准 综合MICM的分型 31 学习资料 WHO分型 ALL分型的变化 前体B T 急性淋巴细胞白血病 B T 淋巴母细胞淋巴瘤 前体B ALL FAB分型细胞形态学为L1或L2 由免疫表型确诊 免疫表型为B系 前体T ALL FAB分型细胞形态学为L1或L2 由免疫表型确诊 免疫表型为T系 WHO分型将L3 Burkitt型 归入成熟B细胞肿瘤中 32 学习资料 急性淋巴细胞白血病 FAB分型 ALL L1 小细胞型 原始和幼稚淋巴细胞以小细胞 直径 12 m 为主 大小较一致 核染色质较粗 核仁小 不清楚 ALL L2 大细胞型 原始和幼稚淋巴细胞以大细胞 直径 12 m 为主 大小不一 核染色质较疏松 核仁清楚较大 一至多个 ALL L3 空泡型 原始和幼稚淋巴细胞大小较一致 以大细胞为主 核染色质细致均匀 核仁清楚 一至多个 胞浆量较多 深蓝色嗜碱 空泡较多常明显 呈蜂窝状 亦称伯基特 Burkitt 性白血病 33 学习资料 急性淋巴细胞白血病 WHO分型 B ALL T ALL 34 学习资料 AML伴重现性遗传学异常AML伴骨髓增生异常相关改变治疗相关髓系肿瘤AML非特定类型 AML NOS 髓系肉瘤唐氏综合征相关性骨髓增生 WHO分型 AML分型的变化 急性髓系白血病及相关肿瘤 35 学习资料 36 学习资料 介绍形态学分型中的两个概念 骨髓 所有 有核细胞 ANC 所分类计数的骨髓各个系列的细胞 除巨核外的各个系列各个阶段的细胞 非红系细胞 NEC 除去红系列的细胞 主要指所有粒系及所有单核系的细胞 37 学习资料 FAB分型 骨髓中原始粒细胞 30 ANC 原始粒细胞 90 非幼红系细胞 NEC WHO分型 骨髓或外周血原始粒细胞 20 ANC 原始粒细胞 90 非幼红系细胞 NEC 急性粒细胞白血病未分化型 M1 WHO AML NOS 分型与FAB分型的对比 38 学习资料 FAB分型 骨髓或外周血中原始粒细胞 30 ANC 骨髓中原粒细胞占非幼红细胞的30 89 NEC 单核细胞 20 早幼粒细胞以下阶段 10 WHO分型 骨髓或外周血中原始粒细胞 20 ANC 单核细胞 20 不同成熟阶段的粒细胞 早幼粒细胞以下阶段 10 急性粒细胞白血病部分分化型 M2 WHO AML NOS 分型与FAB分型的对比 39 学习资料 FAB分型 骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主 占非幼红细胞的 30 其胞核大小不一 胞浆中有大小不等的颗粒 又分二亚型 M3a为粗颗粒型 嗜苯胺兰颗粒粗大 密集甚或融合 M3b为细颗粒型 嗜苯胺兰颗粒密集而细小 WHO分型 归入重现性细胞遗传学异常 APL伴有PML RAR 亚型 急性早幼粒细胞白血病 M3 WHO AML NOS 分型与FAB分型的对比 40 学习资料 FAB分型 原始细胞占非红系细胞30 以上 所有阶段的粒系细胞占非红系的30 80 单核系细胞 通常是幼单及成熟单 占非红系20 以上 需结合外周血单核细胞绝对值及血清溶菌酶 国内标准 按粒和单核细胞形态不同 可包括下列四种亚型 M4a以原始和早幼粒细胞增生为主 原幼单和单核细胞占非红系细胞的 20 NEC M4b以原幼单核细胞增生为主 原始和早幼粒细胞占非红系细胞的 20 NEC M4c原始细胞即具粒系 又具单核细胞系形态特征细胞 30 NEC WHO分型 骨髓中粒系 单核系两系均增生 骨髓或外周血中原始细胞 包括幼单细胞 20 粒细胞及其前体细胞和单核细胞及其前体细胞各占骨髓细胞的20 以上 20 急性粒单核细胞白血病 M4 WHO AML NOS 分型与FAB分型的对比 41 学习资料 FAB分型 骨髓中异常嗜酸粒细胞增多 常 5 NEC 此类细胞除有典型的嗜酸颗粒外 还有嗜碱性的 不成熟 颗粒 还可有不分叶的核 WHO分型 归入重现性细胞遗传学异常 AML伴有inv 16 p13 1q22 或t 16 16 p13 1 q22 CBF MYHII 亚型 急性粒单核细胞白血病特殊类型 M4Eo WHO AML NOS 分型与FAB分型的对比 42 学习资料 FAB分型 骨髓中原始及幼维单核细胞 30 单核系细胞 原单 幼单及成熟单 占骨髓非红系细胞80 及以上 M5a未分化型 骨髓原始单核细胞占单核系细胞的 80 M5b部分分化型 骨髓原始单核细胞占单核系细胞的 80 WHO分型 骨髓中原始及幼维单核细胞 20 单核系细胞 原 幼及成熟单核细胞 80 可有Auer小体 粒系细胞 20 急性原单核细胞白血病 骨髓单核系细胞中绝大多数为原单核细胞 80 急性单核细胞白血病 骨髓单核系细胞中绝大多数为幼单核细胞 原单核细胞 80 急性单核细胞白血病 M5 WHO AML NOS 分型与FAB分型的对比 43 学习资料 FAB分型 急性红白血病 骨髓中幼红系细胞 50 且常有形态学异常 骨髓非红系细胞中的原始粒细胞 或原始 幼单核细胞 30 NEC 如果幼红细胞病态明显 占 10 则红系细胞比例占30 以上也可以 急性红白血病 M6 WHO分型 WHO 2001 2008 急性红白血病 BM红系 50 原粒 或原单 幼单核 细胞占非红系细胞 20 纯红细胞白血病 BM红系 80 同时缺乏有意义的原粒 或原单 幼单核 细胞存在的证据 WHO 2016 对于原始细胞的计数由原来的NEC 非红系细胞 改为ANC 所有骨髓有核细胞 取消了急性红白血病亚型 分别归入AML及MDS 保留了纯红系细胞白血病 纯红系细胞白血病 骨髓幼红细胞 80 原红细胞 30 原粒 或原单 幼单核 细胞 20 WHO AML NOS 分型与FAB分型的对比 44 学习资料 FAB分型 未分化型骨髓中原巨核细胞 30 原巨核细胞由组化电镜或单克隆抗体证实 分化型骨髓及外周血中以单圆核和多圆核病态巨核细胞为主 WHO分型 BM原始细胞 20 其中 50 为巨核系 该原始巨核细胞应由电镜或单克隆抗体证实 急性巨核细胞白血病 M7 WHO AML NOS 分型与FAB分型的对比 45 学习资料 Auer小体的意义 交织状Auer小体 Auer小体 Auer小体见于急性非淋巴细胞白血病 交织状Auer小体是APL M3诊断的重要依据 46 学习资料 AML非特定类型 AML NOS 的其他类型 急性髓细胞白血病微分化型急性嗜碱细胞白血病急性全髓增生伴骨髓纤维化 47 学习资料 M0 急性髓细胞白血病微分化型 WHO AML NOS 分型与FAB分型的对比 48 学习资料 FAB AML M0 FAB AML M0 POX WHO 急性髓细胞白血病 AML 微分化型 49 学习资料 慢性白血病 慢性粒细胞白血病 CML 慢性淋巴细胞白血病 CLL 50 学习资料 慢性粒细胞白血病血象 白细胞计数增高 血片中大多为中性杆状核和晚幼粒细胞 其余为分叶核 中幼粒 早幼粒和少数原始粒细胞 嗜酸性及嗜碱性粒细胞亦增多 早期血红蛋白及红细胞轻度减少 血小板正常或增加 晚期红细胞和血小板减少 在血象方面须与类白血病反应相鉴别 慢性粒细胞白血病慢性期骨髓像 骨髓呈增生明显至极度活跃 粒 红约10 50 1 粒系极度增生 可见到各期粒细胞 其中以中 晚幼粒为主 原粒细胞及早幼粒一般不超过5 10 嗜酸和 或 嗜碱性粒细胞增多 红细胞系相对减少 巨核细胞早期常增多 晚期减少 慢性粒细胞白血病 51 学习资料 慢性淋巴细胞白血病血象 白细胞计数 10 109 L 分类 淋巴细胞 50 绝对值 5 109 L 以成熟淋巴细胞为主 可见幼稚淋巴细胞及异型淋巴细胞 血小板正常或减少 慢性淋巴细胞白血病骨髓像 骨髓增生活跃至极度活跃 以成熟淋巴细胞增生明显 占40 以上 原 幼稚淋巴细胞 10 红系 粒系相对减少 巨核细胞正常或减少 慢性淋巴细胞白血病 52 学习资料 组织细胞化学染色 Fe 铁 染色POX 过氧化物酶 染色NAP 碱性磷酸酶 染色PAS 糖元 染色酯酶染色其它 略 53 学习资料 Fe染色 54 学习资料 POX染色 ALL AML M2 AML M5 55 学习资料 CML 类白血病反应 NAP染色 56 学习资料 PAS染色 粒细胞淋巴细胞巨核细胞 红白血病淋巴瘤 ALL 57 学习资料 酯酶染色特异性酯酶染色非特异性酯酶染色酯酶双染色 APLALL AML M5 粒细胞及单核细胞 58 学习资料 形态学检查及临床诊断中需注意的问题 详细病史初诊片很重要外周血像及体格检查标本是否满意染色是否满意结合相关检查 如注意诊断为ALL的病例 随访或多部位检查 59 学习资料 病例介绍 60 学习资料 病例一女 22岁 以 乏力 胸闷不适半年 就诊 体检浅表淋巴结可及 胸骨有明显的压痛 肝未及 脾肋下可及 血常规 Hb64g LWBC43 4 109 LPLT24 109 L血分类 早幼粒2 中幼粒6 晚幼粒2 成熟粒30 淋巴细胞17 单核细胞31 见幼单样细胞12 晚幼红5 100白细胞 61 学习资料 单核细胞 31 中幼粒细胞 6 幼单样细胞 12 晚幼红细胞 可见 外周血涂片 62 学习资料 骨髓像 原始及幼单细胞占18 5 单核细胞占24 5 63 学习资料 骨髓像 粒系增生占25 5 可见病态造血的表现 核异常 双核 环型核 Pelger Huet畸形 64 学习资料 骨髓像 红系增生占13 可见病态造血的表现 核分叶 子母核 类巨幼改变 65 学习资料 此病人的特点